引論：我們?yōu)槟砹?3篇神經(jīng)外科醫(yī)生論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
神經(jīng)外科教學(xué)屬于實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)過程中如果一味地強(qiáng)調(diào)術(shù)中知識而忽略臨床實(shí)踐操作則難以培養(yǎng)合格的臨床外科醫(yī)生。神經(jīng)外科病情復(fù)雜，手術(shù)操作難度較大[1]。近年隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來越廣泛，這給神經(jīng)外科臨床教學(xué)帶來新的挑戰(zhàn)[2]。盡管近年我國神經(jīng)外科技術(shù)取得一定的發(fā)展，但與發(fā)達(dá)國家相比，我國神經(jīng)外科人才仍存在較大的缺口，因此在短時間內(nèi)培養(yǎng)一批高素質(zhì)的神經(jīng)外科臨床醫(yī)生尤為重要[3]。為了提高神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的教學(xué)質(zhì)量，本醫(yī)院于2012年5月至2013年5月對神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)的技術(shù)上進(jìn)行教學(xué)改革，旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
2012年6月至2013年6月選取2009級神經(jīng)外科1班醫(yī)學(xué)生45例為觀察組，同時選取神經(jīng)外科2009級2班學(xué)生42例為對照組，兩組學(xué)生性別、年齡、學(xué)習(xí)成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)，教師按照大綱內(nèi)容進(jìn)行講課，并解答學(xué)生上課過程中遇到的問題，課程結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行成績考核，并讓學(xué)員完成臨床技能考核。
1.2.2 觀察組
觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對課程進(jìn)行改革，具體措施如下：（1）充分利用多媒體資源：外科教學(xué)本身比較抽象，因此結(jié)合多媒體教學(xué)，可以使得教學(xué)圖文并茂，容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生對知識的理解，并活躍課題學(xué)習(xí)氣氛，提高教學(xué)效果。此外，通過臨床病例、圖片信息、病例錄像使得臨床教學(xué)更加具體及豐富。（2）利用實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行顯微外科操作：顯微血管吻合技術(shù)是臨床外科醫(yī)生基本技能，通過加強(qiáng)顯微血管吻合操作，可更好地讓學(xué)生掌握無創(chuàng)顯微技術(shù)的技巧及理論知識。顯微血管吻合手術(shù)不僅可由于復(fù)雜的頭顱外科手術(shù)中，而且可由于缺血性腦病血運(yùn)重建中，因此，通過加強(qiáng)學(xué)生這方面的操作技能對提高學(xué)生臨床操作水平具有重要的意義。（3）加強(qiáng)學(xué)生儀器設(shè)備的應(yīng)用能力：神經(jīng)外科要求學(xué)生具有良好的操作技能，因此，熟練掌握各種儀器設(shè)備對提高學(xué)生操作技能具有重要的作用。因此臨床教學(xué)過程中，各醫(yī)學(xué)院應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際情況，合理引進(jìn)先進(jìn)的儀器設(shè)備，并提高學(xué)生對先進(jìn)儀器設(shè)備的操作能力。（4）提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識：外科手術(shù)尤其是操作過程復(fù)雜的外科手術(shù)，非常強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作精神，從手術(shù)準(zhǔn)備、基本器械的應(yīng)用、無菌操作、手術(shù)入路、止血等過程均需要外科醫(yī)生與臨床護(hù)士密切配合，因此應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識，并有意地鍛煉學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力。（5）嚴(yán)格考核制度：嚴(yán)格考核制度才能保證學(xué)員充分掌握外科手術(shù)的操作技能，同時也是檢驗(yàn)教學(xué)效果重要方法。因此，考試前應(yīng)對神經(jīng)外科學(xué)生制定相關(guān)考核表，并對主考老師加強(qiáng)培訓(xùn)，做到嚴(yán)格考核。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)（±s）表示，組間計量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率表示，組間計數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
對照組相比，觀察組期末知識理論考核成績、實(shí)驗(yàn)操作分?jǐn)?shù)、論文撰寫能力、團(tuán)隊(duì)合作評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
臨床神經(jīng)外科是一門內(nèi)容廣泛、專業(yè)性強(qiáng)的學(xué)科，其涉及內(nèi)部包括神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理等縱多學(xué)科[4]。科目概念抽象，理解較困難，而部分醫(yī)學(xué)學(xué)生由于神經(jīng)外科學(xué)習(xí)時間較短，因此對內(nèi)容的掌握度不夠，從而導(dǎo)致學(xué)生對知識的掌握不夠詳細(xì)，影響學(xué)生醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)，因此，培養(yǎng)復(fù)合性的神經(jīng)外科學(xué)生是神經(jīng)外科臨床帶教老師主要任務(wù)和責(zé)任。通過對傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行改革可提高神經(jīng)外科學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及積極性，從而提高學(xué)生外科操作技能。本研究中觀察組期末知識理論考核成績、實(shí)驗(yàn)操作分?jǐn)?shù)、論文撰寫能力、團(tuán)隊(duì)合作評分顯著高于對照組，從而表明對神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)外科醫(yī)學(xué)生應(yīng)用新型教學(xué)方式能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績。
參考文獻(xiàn)
[1] 張恒柱，嚴(yán)正村，王曉東，等.神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)在微創(chuàng)神經(jīng)外科中的應(yīng)用探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：996.
篇2
南昌 劉建宏
張俊廷醫(yī)生簡介：張俊廷醫(yī)生現(xiàn)為北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、北京市突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院特殊津貼。張俊廷主任從事神經(jīng)外科工作30余年，現(xiàn)負(fù)責(zé)顱底和腦干疾病的臨床、教學(xué)及科研工作，他擅長診治顱底病變、腦干病變、顱底腫瘤、腦干腫瘤、脊髓髓內(nèi)腫瘤等疾病，每年完成顱內(nèi)復(fù)雜疑難性腫瘤及脊髓內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)近500例，無論在手術(shù)的數(shù)量、全切率及術(shù)后療效上，均達(dá)到國際領(lǐng)先水平。上世紀(jì)八十年代后期，張俊廷主任作為主要技術(shù)骨干承擔(dān)了王忠誠院士領(lǐng)導(dǎo)的“脊髓髓內(nèi)腫瘤和腦干腫瘤”這一開創(chuàng)性的攻關(guān)項(xiàng)目，并在此項(xiàng)研究工作中總結(jié)出一套完整的易于推廣的治療方案，減少了該項(xiàng)手術(shù)的副損傷，使患者的傷殘率及死亡率明顯下降。近年來，張俊廷主任主持并完成了多項(xiàng)國家級、省部級科研項(xiàng)目的研究工作，以第一作者的身份在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，并榮獲國家級科技進(jìn)步獎、北京市科委科技進(jìn)步三等獎、中華醫(yī)學(xué)獎二等獎等多種獎項(xiàng)。
上海周良輔主任擅長做腦腫瘤切除手術(shù)
我是來自海南的求醫(yī)者，今年53歲。2006年7月份，我在本地醫(yī)院被確診患了腦干腫瘤。最初，我準(zhǔn)備在當(dāng)?shù)啬橙壖椎柔t(yī)院做手術(shù)，但主刀醫(yī)生卻說，由于我的腦干腫瘤部位特殊，手術(shù)成功的可能性只有5%，并說即便手術(shù)成功了，也有很大的幾率會復(fù)發(fā)。聽了主刀醫(yī)生的話，我的心都涼了。和妻子商議后，我們決定再找別的醫(yī)生看看。后來，經(jīng)朋友介紹，我們找到了上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科的周良輔主任。周主任看完我的CT片后，認(rèn)為進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險并沒有那樣高，而且手術(shù)后的效果會非常好。周主任的話讓我又看到了希望。兩天后，周主任親自為我做了手術(shù)。該手術(shù)進(jìn)行了近8個小時，把周主任累得疲憊不堪，但手術(shù)非常成功。術(shù)后，周主任每天早晨都來詢問我的病情，并讓我放松心情、樹立信心。在周主任及護(hù)理人員的精心治療與護(hù)理下，不到10天的時間，我就拔掉了身上的各種管子。一個月后，周主任又為我制定了詳細(xì)的康復(fù)治療方案。現(xiàn)在，我已經(jīng)出院8年多了，每天早晨能慢跑1個小時，晚上還能跳2個小時的舞，和正常人沒有區(qū)別。是周主任和他的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)解除了我的痛苦，拯救了我的生命。上海華山醫(yī)院不愧是我國的一流醫(yī)院。作為一名復(fù)雜性腦干腫瘤患者，我真的無法用語言來表達(dá)我對周主任的感激之情。我只想說，能有周良輔主任這樣醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生，真是我們患者的造化啊！
海南 王慶州
周良輔醫(yī)生簡介：周良輔醫(yī)生現(xiàn)為上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中國工程院院士、國家級突出貢獻(xiàn)專家、上海市神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海市華山神經(jīng)外科（集團(tuán)）研究所所長、WHO神經(jīng)研究和培訓(xùn)中心副主任、中華神經(jīng)外科學(xué)會副主委、上海中華神經(jīng)外科學(xué)會主委、上海市衛(wèi)生局專家委員會委員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會委員、亞太神經(jīng)外科協(xié)會執(zhí)行委員、亞太顱底外科協(xié)會執(zhí)行委員。周良輔院士1965年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院，1985年以客座教授的身份赴美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科、Mayo Clinic（梅奧診所）及UCLA神經(jīng)科學(xué)習(xí)考察。多年來，周良輔院士一直從事顯微外科、顱底外科、神經(jīng)導(dǎo)航外科、內(nèi)鏡外科、立體定向放射外科及細(xì)胞分子神經(jīng)外科的臨床、教學(xué)及科研工作，在腦動脈瘤、顱內(nèi)及脊髓腫瘤等多種神經(jīng)外科疾病的診療方面有極深的造詣，曾榮獲國家科技進(jìn)步獎、杰出外科醫(yī)生獎、上海市醫(yī)學(xué)榮譽(yù)獎、中國醫(yī)師獎等多種獎項(xiàng)。
天津楊學(xué)軍主任治好了我妹妹的腦瘤
我妹妹原本是個多才多藝、品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生。可到了四年級，她的嘴開始歪斜，晚上睡覺不斷地講夢話，字也寫不好，連走路也走不穩(wěn)了。后經(jīng)去醫(yī)院檢查，她被確診患有腦瘤。腦瘤長在腦干上。在我的記憶中，從確診她患有腦瘤那一天起，媽媽的眼淚就沒有停過。當(dāng)時的無錫沒有任何一個醫(yī)院能接收她，于是我們輾轉(zhuǎn)來到了蘇州。在蘇州第二人民醫(yī)院，我們請了當(dāng)時的一位知名專家為她進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，我妹妹整個人都變形了，嘴歪，右眼也看不見東西，好在手術(shù)還算成功。可惜好景不長，就在我妹妹小學(xué)畢業(yè)那年，她的腦瘤復(fù)發(fā)了。我們?nèi)以俅乌s去蘇州，醫(yī)生說如果再次接受手術(shù)治療的話，必須在第一次手術(shù)的刀疤上再次開刀。爸爸媽媽怕她承受不了手術(shù)的痛苦，決定讓她接受放射性r刀手術(shù)。可誰知錢花了數(shù)萬元，療效卻一點(diǎn)也沒有。后來又進(jìn)行了多次手術(shù)，醫(yī)生都麻木了，每次手術(shù)都好像只是完成一個例行任務(wù)。這對年幼的她來說太不公平了！就在我們?nèi)医^望的時候，一位醫(yī)生告訴我們天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的楊學(xué)軍主任擅長治療各種疑難復(fù)雜的顱腦腫瘤。于是，我們來到了天津，并找到了楊學(xué)軍主任。第一次見到楊主任時的情景，令我至今難忘。當(dāng)時，楊主任在了解完我妹妹的情況后，含著眼淚走到我妹妹的身前，用他那雙大而有力的手輕輕撫摸她的頭發(fā)，說：“放心吧，叔叔會讓你好起來的！”楊主任在為我妹妹做了詳細(xì)的檢查之后，建議先為她進(jìn)行抗感染治療及其他輔助治療（第三次手術(shù)后，我妹妹的眼部發(fā)生了嚴(yán)重的感染），然后再實(shí)施手術(shù)治療。兩個星期后，楊主任針對我妹妹的病情，邀請相關(guān)科室的專家為她進(jìn)行了一次會診，并于3天后，親自為她做了腦瘤切除手術(shù)，手術(shù)非常成功。術(shù)后，楊主任每日都會為我妹妹仔細(xì)地檢查手術(shù)傷口，并耐心地詢問她的恢復(fù)情況。一個月后，經(jīng)過楊主任及護(hù)理人員的精心治療及護(hù)理，我妹妹的身體逐漸得到恢復(fù)。這之后又接受了一個月的輔助治療她就順利地出院了。如今，10年過去了，我妹妹的腦瘤沒有再復(fù)發(fā)。我們做夢都想不到我妹妹的病會這么徹底地痊愈。在最后一次復(fù)查結(jié)束后，我的爸爸媽媽哭著擁抱了楊主任！是楊主任用他精湛的醫(yī)術(shù)挽救了我妹妹的生命。在這里，我要衷心地對楊學(xué)軍主任說一聲：“謝謝您了，楊主任！”
無錫 孫婷
楊學(xué)軍醫(yī)生簡介：楊學(xué)軍醫(yī)生現(xiàn)為天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、天津醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教研室主任、天津市神經(jīng)病學(xué)研究室主任、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會資深專家、中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員、中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會委員。楊學(xué)軍主任畢業(yè)后一直從事腦腫瘤疾病的臨床、教學(xué)及科研工作，擅長診治顱腦創(chuàng)傷、腦血管疾病、脊柱脊髓疾病、顱腦腫瘤等神經(jīng)外科疾病，尤其擅長腦和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，包括腦膠質(zhì)瘤、遺傳性神經(jīng)腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、血管母細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等）、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤及垂體瘤等的診治。近年來，他主持并完成了多項(xiàng)國家級、省部級科研項(xiàng)目的研究工作，以第一作者的身份在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，并榮獲國家科技進(jìn)步二等獎、天津市科技進(jìn)步一等獎、天津市科技進(jìn)步二等獎、天津市十一五特殊貢獻(xiàn)獎等多種獎項(xiàng)。
成都毛伯鏞教授治好了我的垂體腺瘤
篇3
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量也提出了更高要求。通過八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才是我國為適應(yīng)新形勢、培養(yǎng)與國際接軌的醫(yī)學(xué)“精英”而推出的醫(yī)學(xué)高等教育改革的重要舉措。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2001年開始試辦長學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育以來，已有5批八年制研究生業(yè)完成了臨床實(shí)習(xí)任務(wù)并順利畢業(yè)。現(xiàn)就我科多年來對八年制研究生的培養(yǎng)體會進(jìn)行總結(jié)，以期對完善八年制醫(yī)學(xué)教育有所幫助。
1 八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)
在2009年11月8日第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會中通過的《八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學(xué)應(yīng)遵循“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的辦學(xué)原則；強(qiáng)調(diào)“通識通科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，貫穿全程的綜合素質(zhì)和面向未來的發(fā)展?jié)撃堋钡呐囵B(yǎng)理念；以“培養(yǎng)具備較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才”為目標(biāo)，為學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開拓者打下堅實(shí)的基礎(chǔ)[1]。
2 八年制醫(yī)學(xué)生的基本要求
就培養(yǎng)的具體要求而言，八年制醫(yī)學(xué)博士研究生應(yīng)具有良好的職業(yè)態(tài)度和倫理道德、優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的人際溝通能力和較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，具有較廣泛的人文社會科學(xué)知識和自然科學(xué)基礎(chǔ)、堅實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識，具有較強(qiáng)的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐選定科研課題、掌握臨床科學(xué)研究的基本方法并完成學(xué)位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養(yǎng)定位臨床+科研的“復(fù)合型”人才，較美國的“毛坯型”醫(yī)學(xué)博士有更高的要求[2]。
3 八年制醫(yī)學(xué)生的自身特點(diǎn)
從生源情況來看，八年制學(xué)生具有較高的整體素質(zhì)，具體表現(xiàn)在：①基礎(chǔ)知識扎實(shí)，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強(qiáng)，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)；④精英意識強(qiáng)烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學(xué)能力較強(qiáng)；⑥有一定的優(yōu)越感，自信心強(qiáng)，但也有好高騖遠(yuǎn)、眼高手低之不足。上述特點(diǎn)大部分對開展臨床實(shí)習(xí)和科研工作十分有利，但自負(fù)、不愿意向帶教老師和護(hù)士請教的不良心態(tài)則會成為學(xué)生前進(jìn)路上的絆腳石，甚至某些學(xué)生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業(yè)學(xué)習(xí)十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導(dǎo)，使學(xué)生能夠正確地進(jìn)行自我評價和定位，順利地完成角色轉(zhuǎn)變，樹立謙虛謹(jǐn)慎、虛心求教的優(yōu)秀品質(zhì)，堅決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風(fēng)。
4 神經(jīng)外科的學(xué)科特征
神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最年輕、最復(fù)雜、最具有活力也是近年來發(fā)展最快的學(xué)科。與其他臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)有其突出的特征：①專業(yè)性強(qiáng)、知識抽象，不易理解；②內(nèi)容廣泛、名詞術(shù)語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復(fù)雜且多變，學(xué)生難以掌握；④課時少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時間短，學(xué)生對相關(guān)知識比較陌生；⑤以神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像為基礎(chǔ)，又與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科乃至婦產(chǎn)科有廣泛聯(lián)系，使學(xué)生感到謎茫。由此學(xué)生們往往感覺神經(jīng)外科內(nèi)容繁冗復(fù)雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現(xiàn)明顯的畏難情緒和畏懼心理，學(xué)習(xí)的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導(dǎo)，努力去除其為難情緒，樹立起學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的信心。
5 八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科教學(xué)體會
基于八年制研究生的培養(yǎng)要求、學(xué)生自身特點(diǎn)和神經(jīng)外科學(xué)科特征，優(yōu)化教學(xué)方案的必要性顯得十分突出。
首先，應(yīng)幫助學(xué)生樹立好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感。帶教老師應(yīng)向?qū)W生介紹神經(jīng)外科大部分手術(shù)是對顱腦和脊髓進(jìn)行操作，是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險最大、難度最高的專業(yè)之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生要有良好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感，并應(yīng)通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生責(zé)任之重大，使其從實(shí)習(xí)階段就應(yīng)注意認(rèn)真觀察和仔細(xì)分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，但對神經(jīng)外科術(shù)后患者則應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀有無進(jìn)行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應(yīng)等，時刻警惕術(shù)后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應(yīng)行頭顱CT檢查。如未進(jìn)行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，一旦病情進(jìn)展為腦疝階段則預(yù)后極差，甚至可能會危及患者生命。
第二，加強(qiáng)病例書寫基本功的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生避免醫(yī)療糾紛的能力。八年制醫(yī)學(xué)生常有明顯的優(yōu)越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現(xiàn)重視手術(shù)操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點(diǎn)。為此，帶教老師應(yīng)使學(xué)生明確病歷書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統(tǒng)收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，病歷資料在醫(yī)療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規(guī)范、詳實(shí)的病歷記錄也是醫(yī)護(hù)人員依法保護(hù)自身權(quán)益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應(yīng)自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。帶教老師還應(yīng)應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，鼓勵研究生反復(fù)訓(xùn)練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價值的病歷[5]。
第三，結(jié)合神經(jīng)解剖-定位癥狀和體征-神經(jīng)影像學(xué)-手術(shù)錄像“四位一體”的臨床病例學(xué)習(xí)。神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展得益于神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的神經(jīng)影像檢查方法使以更微創(chuàng)的手術(shù)入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創(chuàng)傷來解除神經(jīng)系統(tǒng)病變的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”成為可能。因此，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖、患者的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)使研究生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病有全面了解，同時結(jié)合手術(shù)入路的設(shè)計赫爾手術(shù)錄像使學(xué)生對相關(guān)的局部神經(jīng)解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認(rèn)識。
第四，以專科操作為中心，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。首先，帶教老師應(yīng)通過多媒體教學(xué)和現(xiàn)場操作演示使學(xué)生了解規(guī)范化操作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。然后，在帶教老師指導(dǎo)下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創(chuàng)縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術(shù)等常規(guī)操作，進(jìn)而參與顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱腦腫瘤的開顱和關(guān)顱等相對復(fù)雜的手術(shù)操作。在整個過程中，指導(dǎo)老師應(yīng)做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前體下使學(xué)生在循序漸進(jìn)的臨床實(shí)踐充分鍛煉動手操作能力。
第五，通過基于循證醫(yī)學(xué)理念和以問題為導(dǎo)向的臨床思維培養(yǎng)努力調(diào)動學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫(yī)學(xué)行為已由過去的理論知識加個人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維具有明顯優(yōu)勢。因此，帶教老師應(yīng)預(yù)先選擇典型的臨床病例并設(shè)置恰當(dāng)問題，引導(dǎo)學(xué)生充分利用數(shù)據(jù)庫資源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析，以小組形式進(jìn)行討論，并與已發(fā)表的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行對比和學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者，從而更加高效和深刻地掌握學(xué)習(xí)方法和臨床知識，并對相關(guān)臨床科研課題的開展提供重要啟示。
第六，重視學(xué)生溝通技巧的培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科急危重癥較多、患者病情復(fù)雜多變且術(shù)后神經(jīng)功能障礙常見，這更凸顯了醫(yī)患溝通的重要性。首先帶教老師應(yīng)對研究生進(jìn)行臨床溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)，然后組織學(xué)生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術(shù)簽字等溝通，進(jìn)而由研究生先與患者及家屬進(jìn)行溝通再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和解釋，從而使學(xué)生在循序漸進(jìn)的親身體驗(yàn)和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫(yī)療糾紛。
第七，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)提早擬定科研課題。八年制醫(yī)學(xué)生在專科學(xué)習(xí)的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應(yīng)在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期伊始便根據(jù)學(xué)生的興趣、科室收治患者病種情況和國內(nèi)外研究最新進(jìn)展協(xié)助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉(zhuǎn)科過程中完成病例積累、手術(shù)標(biāo)本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業(yè)論文奠定基礎(chǔ)[6]。
綜上所述，神經(jīng)外科是綜合性、復(fù)雜性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，也是高難度、高風(fēng)險、高投入和高技術(shù)含量的學(xué)科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發(fā)八年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使其充分掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發(fā)展的復(fù)合型人才乃至神經(jīng)外科的領(lǐng)軍人物，仍是有待于進(jìn)一步深入研究的艱巨而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育課題。
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篇4
長期以來精神病采用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經(jīng)過上述治療無效，發(fā)展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)住院治療，連續(xù)使用3種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經(jīng)過電休克、胰島素等方法治療后仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國內(nèi)外學(xué)者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發(fā)病與遺傳因素，個體素質(zhì)，器質(zhì)性因素，及心理社會因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制也不明確，近年的研究表明，患者精神癥狀的產(chǎn)生，與腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的的失衡有關(guān)，通過藥物或手術(shù)的方法使神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)平衡，可減輕或消除癥狀。
二、精神外科的歷史
1935年，F(xiàn)ulton和Jackson對兩只黑猩猩施行額葉切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其興奮性降低，術(shù)前恐怖狀態(tài)消失，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果在倫敦第二屆國際神經(jīng)精神學(xué)術(shù)會上發(fā)表，1935年11月葡萄牙精神病學(xué)家Moniz與神經(jīng)外科醫(yī)師Almeida Lima合作首次采用雙側(cè)額前葉腦白質(zhì)切斷術(shù)治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無到有，開始了一個重要的歷史發(fā)展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質(zhì)切斷術(shù)治療嚴(yán)重精神病成功而獲得諾貝爾獎，故此，這位葡萄牙的精神病學(xué)家被認(rèn)為是精神外科的創(chuàng)始人，額葉白質(zhì)切斷術(shù)也被命名為Moniz- Lima手術(shù)。1936年在美國也開始了精神病的手術(shù)治療，美國精神學(xué)家Freeman和神經(jīng)外科學(xué)家Watts逐步完善了Moniz的觀點(diǎn)，于1942年設(shè)計了標(biāo)準(zhǔn)前額葉白質(zhì)切斷術(shù)，使精神外科迅速發(fā)展普及。當(dāng)時在北美約作了50000例手術(shù)，在英國約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂癥，1/3為情感性精神病，治療結(jié)果：18%精神分裂癥效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復(fù)，但有3.1%病人在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重人格障礙，1.3%發(fā)生癲癇，死亡為0.3%。英國衛(wèi)生部回顧了1945-1955年間經(jīng)手術(shù)治療10365例精神病患者的結(jié)局，其中3/4的患者進(jìn)行了額前葉白質(zhì)切斷術(shù)，結(jié)果證實(shí)手術(shù)對情感性精神癥狀療效最顯著，精神分裂癥最差，30%的精神分裂癥術(shù)后可“完全恢復(fù)”、“社會恢復(fù)”和“顯著進(jìn)步”，3%的患者術(shù)后人格障礙達(dá)到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質(zhì)切斷術(shù)當(dāng)時曾被認(rèn)為是一種較好的治療方法，然而該手術(shù)在取得療效的同時，部分患者遺留無可挽回的器質(zhì)性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其后許多學(xué)者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對該手術(shù)進(jìn)行了有限制地改良。該手術(shù)雖然幾經(jīng)改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質(zhì)切除或切斷的范疇，終因并發(fā)癥嚴(yán)重和缺乏明確的神經(jīng)生理依據(jù)，精神外科受到社會輿論的指責(zé)和批評。20世紀(jì)50年代以后，由于新合成的有效抗精神病藥物的臨床應(yīng)用，上述手術(shù)在世界范圍內(nèi)急驟減少，額葉腦白質(zhì)切除術(shù)幾乎完全被廢棄。
1949年Spiegel與Wycis首先報告采用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報告用立體定向扣帶回毀損術(shù)來治療惡痛、焦慮癥和其他精神病，所做16例手術(shù)，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治療各種嚴(yán)重精神病，共294例病人做了410次定向手術(shù)，無1例死亡。立體定向技術(shù)應(yīng)用于精神外科，是現(xiàn)代精神外科誕生的標(biāo)志，它將對腦組織進(jìn)行纖維切斷或切除以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的方法，改為用定向技術(shù)進(jìn)行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點(diǎn)手術(shù)發(fā)展為多部位多靶點(diǎn)手術(shù)，由一側(cè)半球手術(shù)發(fā)展為兩側(cè)半球同時手術(shù)，在減少腦組織損害的同時，大大提高了手術(shù)效率。近幾十年，隨著影像技術(shù)、電生理技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，立體定向手術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)外科的各種手術(shù)中。
自1948年以后的歷屆國際精神病學(xué)會議關(guān)于精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認(rèn)為精神外科對于情感性精神病、精神分裂癥、神經(jīng)癥和癲癇伴發(fā)精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀(jì)70年代中期，美國成立“人的生物醫(yī)學(xué)與行為研究保護(hù)國家委員會”，對美國1971年至于1973年間每年所進(jìn)行的400例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查和研究，結(jié)果半數(shù)患者療效肯定，手術(shù)并未導(dǎo)致明顯的精神缺陷；美國國會1977年在對手術(shù)病例歷經(jīng)3年調(diào)查后發(fā)表了《關(guān)于精神外科的實(shí)踐和研究》的調(diào)查報告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，并駁斥了一些認(rèn)為精神外科不人道、不安全和無效的臆測，為該學(xué)科的繼續(xù)開展提供了有力依據(jù)。目前，在美國、歐洲、日本韓國等經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)達(dá)國家均有精神外科手術(shù)開展，每年報道約數(shù)百例，以躁狂抑郁癥，頑固性強(qiáng)迫癥和癲癇性精神障礙為主。
三、中國精神外科的歷史與現(xiàn)狀
我國的精神外科起步較晚，20世紀(jì)50年代前后國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了少量的額葉白質(zhì)切除術(shù)，因受當(dāng)時社會環(huán)境的影響，很快終止。20世紀(jì)70年代初開始，國內(nèi)陸續(xù)開展了立體定向手術(shù)治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開的首屆全國立體定向和功能性神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議上，交流了一些地區(qū)開展精神外科的經(jīng)驗(yàn)。1988年首屆精神外科研討會在南京召開，交流論文30余篇，手術(shù)病例542例，代表們對我國精神外科發(fā)展的現(xiàn)狀、學(xué)術(shù)上的分歧以及如何促進(jìn)精神外科健康、穩(wěn)定地開展等問題進(jìn)行了深入的討論，一致認(rèn)為，立體定向手術(shù)雖然有效，但仍處于探索階段，應(yīng)該有限制和科學(xué)地開展。會議對精神外科手術(shù)病人的選擇、手術(shù)操作規(guī)程、并發(fā)癥的預(yù)防、量表的應(yīng)用、療效評定的方法等提出了原則性意見，起草了《全國精神外科協(xié)作組關(guān)于現(xiàn)代精神外科手術(shù)治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開的第二屆全國精神外科研討會上，交流論文99篇，手術(shù)病例943人次。從這次交流論文看，我國精神外科手術(shù)病例選擇規(guī)范，普遍采用了大型定向儀和射頻儀進(jìn)行手術(shù)，療效明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。
目前通過精神外科手術(shù)治療的疾病主要有：精神分裂癥、躁狂抑郁癥、頑固性強(qiáng)迫癥、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨著大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應(yīng)用，手術(shù)定為更準(zhǔn)確，療效更佳，并發(fā)癥亦明顯減少。手術(shù)方法也由單靶點(diǎn)毀損發(fā)展到多靶點(diǎn)毀損，手術(shù)效率明顯提高，手術(shù)效果更好。
四、精神外科的局限與不足
精神病的病因與發(fā)病機(jī)制仍不確定，手術(shù)缺乏必要的理論依據(jù)。盡管通過動物實(shí)驗(yàn)，人們對邊緣系統(tǒng)的Papez環(huán)路有了深入的了解，并確定這些結(jié)構(gòu)與人類的情緒、行為等重要功能密切相關(guān)，但是，在動物實(shí)驗(yàn)中無法制造出相應(yīng)的精神病模型以模擬手術(shù)效果，因此精神外科實(shí)際上仍缺乏真正的理論基礎(chǔ)，這也是精神外科爭議的焦點(diǎn)之一。
早期精神外科進(jìn)行的腦白質(zhì)切斷或切除術(shù)，雖取得了較好的治療效果，但術(shù)后出現(xiàn)記憶、智能和人格缺陷等嚴(yán)重并發(fā)癥，在社會輿論的過分渲染下，使人們對精神外科手術(shù)缺乏信心。另外，精神外科手術(shù)涉及多個學(xué)科，神經(jīng)外科和精神科醫(yī)師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點(diǎn)和認(rèn)識；精神外科手術(shù)的療效評價缺乏客觀指標(biāo)，很多類型的精神病有自動緩解期，這往往被統(tǒng)計在手術(shù)療效內(nèi)，使得療效評定欠客觀可靠。
精神外科不但存在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的爭論，還涉及較多的社會因素、政治因素、倫理道德問題及特殊的法律責(zé)任等問題，一些國家甚至將精神外科用于政治目的，選擇政治犯或有色人種進(jìn)行精神科手術(shù)。科學(xué)家擔(dān)心一旦精神外科手術(shù)被政治野心所利用，就可能將反對他們的人們變成沒有獨(dú)立思考、盲目執(zhí)行指令的工具，因此，有些國家曾立法加以禁止。盡管美國國會于1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會仍通過立法對精神外科手術(shù)嚴(yán)加限制或禁止。許多國家的精神外科手術(shù)需要一些繁雜的申報和審批程序，使多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不愿涉及此領(lǐng)域。另外，許多權(quán)威性醫(yī)學(xué)雜志為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭論，不愿登載有關(guān)精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多只出現(xiàn)在學(xué)術(shù)會議的論文集中，影響了這一學(xué)科的正常學(xué)術(shù)交流和發(fā)展。
精神外科術(shù)后的隨防與評價也是精神外科中復(fù)雜、困難而又充滿爭議的環(huán)節(jié)，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情輕重的客觀衡量指標(biāo)，精神科量表的評估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術(shù)后評價更是牽涉到精神科、神經(jīng)外科及其他相關(guān)學(xué)科，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一困難，制定更科學(xué)、客觀和易行的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，也是精神外科面臨問題之一。
篇5
一、學(xué)習(xí)方面
我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加了單獨(dú)值班和收管病人，見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查資料鞏固知識，經(jīng)常下班后在科室一邊看書一邊等急診手術(shù)，急診手術(shù)是提高我們動手能力的好機(jī)會。通過學(xué)習(xí)使自己對神經(jīng)外科疾病有了更多認(rèn)識，對以前我院的常見病又有了新的認(rèn)識，對我院常見的顱腦外傷的診斷治療及手術(shù)的精細(xì)化、熟練化及人性化有了很大提高。通過科室老師每周授課在神經(jīng)系統(tǒng)解剖的閱片也有了一定提高。
二、考核方面
本人還利用有限的進(jìn)修時間完成了神經(jīng)顯微培訓(xùn)課程，附加難度較大的小鼠腎臟移植手術(shù)，對此學(xué)習(xí)班規(guī)定完成前兩項(xiàng)考核即可發(fā)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)顯微培訓(xùn)證書，其實(shí)腎移植還是有一定難度的，一次手術(shù)下來至少需要4個小時，這4個小時需要全神貫注，有時快結(jié)束了一針沒處理好，或者手上的力道稍沒掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功盡棄，剛開始幾天也做不成功一例腎移植，有時候也想放棄，但是想想覺得這次學(xué)習(xí)機(jī)會不容易，而且得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，我不能對不起自己和辜負(fù)幫助過我的人，經(jīng)常加班加點(diǎn)訓(xùn)練，在兩個月內(nèi)完成了三個月的培訓(xùn)課程，順利的考核過關(guān)獲得了xx醫(yī)院頒發(fā)的培訓(xùn)證書。
三、進(jìn)修方面
本人進(jìn)修期間還與xx繼續(xù)教育辦和護(hù)理部聯(lián)系，使我科一名護(hù)士順利進(jìn)修，期間共同學(xué)習(xí)、協(xié)作，為回來提高科室工作、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作打下了基礎(chǔ)。還從進(jìn)修醫(yī)院帶回許多書籍資料，手術(shù)錄像及最新的神經(jīng)系統(tǒng)解剖光盤，為我科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)提供了豐富的資料。
但是由于時間較短，要學(xué)的知識太多，以前在我院見到的病種較少，所以感覺收獲還沒有預(yù)計的大，感到還有更多需要掌握的還沒掌握，回來后要不斷鞏固收獲的知識，努力學(xué)習(xí)使自己有更大的提高。通過這次進(jìn)修學(xué)習(xí)使自己在神經(jīng)外科疾病的理論知識、診斷治療及手術(shù)技巧上均有了明顯提高，更重要的是視野的開拓，思維的拓寬，理念的轉(zhuǎn)變是我的收獲。
外科醫(yī)生年度工作總結(jié)2
在院黨委、院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下，泌尿外科科室全體醫(yī)護(hù)人員共同努力，圓滿完成了各項(xiàng)任務(wù)，在等級醫(yī)院評審、醫(yī)療和教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)建設(shè)、綜合目標(biāo)管理、護(hù)理方面取得了一定的成績。現(xiàn)將工作總結(jié)
一、全面開展等級醫(yī)院評審的準(zhǔn)備工作。按醫(yī)院的統(tǒng)一部署，積極開展等級醫(yī)院復(fù)評的準(zhǔn)備工作，組織全科醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一認(rèn)識，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)等級醫(yī)院復(fù)審文件，充分調(diào)動全科人員積極性，在保證完成日常醫(yī)療護(hù)理工作的前提下，認(rèn)真完成等級醫(yī)院復(fù)審的準(zhǔn)備工作的各項(xiàng)要求，初步完成了科室必備的擋案文件，培訓(xùn)考核計劃及內(nèi)容。
二、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，工作中明確各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，在科室中認(rèn)真學(xué)習(xí)《核心制度》，將核心制度落實(shí)到實(shí)處，并將核心制度的落實(shí)情況作為科室主要工作。重點(diǎn)抓住關(guān)鍵的環(huán)節(jié)管理，尤其是加強(qiáng)《疑難危重病例討論記錄本》、《死亡病歷討論記錄本》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄本》等的管理，重點(diǎn)注重危重病人的醫(yī)療救治，及時討論病情，加強(qiáng)科室的三級醫(yī)師查房制度，的落實(shí)，提高了醫(yī)療質(zhì)量 。通過組織學(xué)習(xí)文明醫(yī)德規(guī)范，使每一位工作人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想。全科醫(yī)護(hù)人員能按醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度約束自己。嚴(yán)格要求自己。到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何以醫(yī)謀私。收受賄賂的不良行為，無任何違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。
三、強(qiáng)化以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)力念。平時注重提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，誠懇認(rèn)真的工作方式，細(xì)致耐心的思想交流，及時與病人做良好的溝通。在當(dāng)前醫(yī)療市場競爭日趨激烈的條件下，要加強(qiáng)對科室成員的形勢教育，增強(qiáng)職工的危機(jī)意識，競爭意識和責(zé)任意識，樹立面向社會、面向患者的新觀念把一切以病人為中心的思想貫徹穿到科室的各項(xiàng)工作的全過程，激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強(qiáng)科室的凝聚力。培養(yǎng)科室精神、樹立醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)一流，技術(shù)精湛，愛崗敬業(yè)，文明服務(wù)的白衣天使形象。
四、合理用藥、尤其是加強(qiáng)抗菌素藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強(qiáng)預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理。不僅對癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減去病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不僅要加強(qiáng)對藥品各種知識學(xué)習(xí)，特別是毒副作用的學(xué)習(xí)，還要經(jīng)常與藥劑科專家進(jìn)行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，用最少的費(fèi)用。最合適的藥物進(jìn)行最好的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)過科室醫(yī)護(hù)人員共同的努力，有效地降低了藥品費(fèi)用在臨床總費(fèi)用的比例，切實(shí)減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
五、業(yè)務(wù)方面。醫(yī)療、護(hù)理完成工作任務(wù)的數(shù)量(7月-12月)統(tǒng)計比較數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)總收入：812080元 出院人數(shù)：186人 平均住院天數(shù)：6天 實(shí)際開放總床日數(shù)：13張 手術(shù)例數(shù)： 58臺 門診量： 200人 。
六、積極開展臨床路徑工作規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療資源。科室對開展臨床路徑及工作非常重視。定期檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，并給以相應(yīng)的獎懲。科室按照醫(yī)院的要求設(shè)有專門的臨床醫(yī)師擔(dān)任臨床路徑
管理員，負(fù)責(zé)科室的臨床路徑及單病種限價病例的統(tǒng)計，管理，定期分析本科室的執(zhí)行情況，每月將信息上報醫(yī)院職能部門，將臨床路徑工作分配落實(shí)到各個治療組、每個醫(yī)生，正確引導(dǎo)醫(yī)生將此種壓力有效地轉(zhuǎn)化為動力，把臨床路徑工作主動地作為自己日常的份內(nèi)工作與患者進(jìn)行良好有效的溝通，使患者能主動配合完成臨床路徑，并監(jiān)督科室的工作是否嚴(yán)格按照規(guī)定完成，有利于科室準(zhǔn)確地找出各種不足的細(xì)節(jié)，有利于更好的開展工作。在科室中認(rèn)真學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。加深對臨床路徑的變異理解，有效、靈活地管理和掌握臨床路徑。通過實(shí)施臨床路徑，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源。嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，能最大限度地減少因主觀過失造成的漏診、漏查減少醫(yī)療費(fèi)用，減少住院時間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
七、科室存在問題及不足之處
1、因?yàn)楦骷夅t(yī)療技術(shù)人員比例不合適，科室部分病例的三級查房制度未能完全落實(shí)。
2、因我科室病床有限常出現(xiàn)病人掛床，不能達(dá)到一病人一病床，男女病人混住情況，病房內(nèi)無娛樂設(shè)施，病人滿意度極差，病員未完全康復(fù)就紛紛離院回家休息。
3、因我科室沒有與其他醫(yī)院競爭先進(jìn)設(shè)備如：腔內(nèi)碎石機(jī)常因等設(shè)備患者意見大耽誤治療最佳時機(jī)病員流失，因病員疼痛未及時做腔內(nèi)碎石患者疼痛緩解后改為體外碎石大大降低科室收入、而我科室使用的是國產(chǎn)普通電切鏡常出現(xiàn)故障，手術(shù)清晰度差、手術(shù)操作時間長，手術(shù)帶來風(fēng)險，每日只能完成一例手術(shù)，其他醫(yī)院使用等離子電切鏡病人滿意度明顯提高。
4、因我科與碎石科經(jīng)濟(jì)單獨(dú)核算，病員不能正確引導(dǎo)入院，常常出現(xiàn)誤解，患者門診碎石后病員流失。
20xx工作打算
一、 抓規(guī)章制度的落實(shí)。各項(xiàng)規(guī)章制度是一切工作順利進(jìn)行和各
項(xiàng)計劃能夠?qū)嵤┑谋Ｕ现贫鹊穆鋵?shí)，使每一位職工在工作中有章可循有法克依。同時加強(qiáng)崗位責(zé)任制度和勞動紀(jì)律的管理。
二、 提高醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量。改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)態(tài)度，堅持以病
人為中心的醫(yī)療宗旨，努力工作，團(tuán)結(jié)一致，提高服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療護(hù)理更上一層臺階。
三、 保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)急危重病人和手術(shù)病人的管理，嚴(yán)把質(zhì)
量關(guān)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，消除一切事故及差錯隱患。
四、 加快人才培養(yǎng)步伐，形成合理的人才梯隊(duì)：加強(qiáng)職工的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，加強(qiáng)考研工作，每人制度了撰寫和發(fā)表學(xué)術(shù)論文，提高學(xué)術(shù)氣氛，提高醫(yī)院和科室的知名度。
五、 改善服務(wù)態(tài)度，堅持以病人為中心的醫(yī)療宗旨，多向其他服務(wù)行業(yè)學(xué)習(xí)，將臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)切實(shí)抓好。而不是僅僅停留在口號上。為病人提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，用自己的優(yōu)質(zhì)服務(wù)回報病人、回報社會。
外科醫(yī)生年度工作總結(jié)3
我自__月份參加工作至今已經(jīng)__年了，在醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心及同事們的幫助下，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，使自己較快地熟悉了新的工作環(huán)境，在工作態(tài)度、專業(yè)技術(shù)水平等方面均取得較大的進(jìn)步，主要有以下幾個方面：
一、端正工作態(tài)度，熱情為患者服務(wù)
作為一名醫(yī)生，為患者服務(wù)，既是責(zé)任，也是義務(wù)。我們醫(yī)院對于內(nèi)陸居民來說還是新生事物，要想在最短的時間內(nèi)做強(qiáng)做大，我認(rèn)為首先要提高服務(wù)質(zhì)量，讓每一個就診的患者滿意，并以此來擴(kuò)大我院的知名度。參加工作以后，我努力提高自己的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)道德水平，擺正主人翁的心態(tài)，急病人所急，想病人所想，竭盡全能地為患者服務(wù);耐心對待每一位患者，不管自己多累，都不厭其煩地做好解釋和溝通，爭取將兩好一滿意工作落實(shí)到實(shí)處。
二、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作，提高專業(yè)技術(shù)水平
1、堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不放松。參加工作后我仍然堅持每天學(xué)習(xí)，每天掌握一種疾病;同時不忘學(xué)習(xí)本專業(yè)研究的新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，鍛煉科研思維;
2、堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，工作過程中嚴(yán)格按照醫(yī)療操作常規(guī)進(jìn)行，避免醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生;在工作中不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，時刻保持謙虛謹(jǐn)慎，遇到不懂的問題勇于向上級醫(yī)師請教，努力提高自己綜合分析問題和解決問題能力;嚴(yán)密觀察病情，及時準(zhǔn)確記錄病情，對患者的處理得當(dāng);作為一名新醫(yī)生，戒驕戒躁，精神飽滿，不斷學(xué)習(xí)。
篇6
1979年，李勇杰的母親一句“咱家出一個醫(yī)生就好了，你就學(xué)醫(yī)吧”的話，讓出生于上世紀(jì)60年代的他從此與醫(yī)學(xué)相伴一生。他以全校第一的成績考取了北京醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后又師從著名神經(jīng)生理學(xué)家喬建天教授攻讀研究生，1991年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，并留在山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院工作。
參加工作不久，單位給他分了房子。至此，李勇杰的生活似乎就這樣安頓下來，然而，專業(yè)知識愈是增長，李勇杰愈清醒地感到自己視野的狹窄。他無法說服自己安于現(xiàn)狀。
由于在神經(jīng)外科學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)兩個領(lǐng)域的歷練，美國的約翰霍普金斯醫(yī)院向李勇杰伸出了橄欖枝，資助他赴美進(jìn)行博士后研究。1994年夏天，李勇杰飛往大洋彼岸，去這所世界知名醫(yī)院做博士后研究，由此走近了當(dāng)時國際前沿的微電極導(dǎo)向立體定向神經(jīng)外科手術(shù)。他清楚地記得一位來自馬里蘭州的原發(fā)性震顫癥女患者，那天接受了丘腦切開手術(shù)，腦內(nèi)準(zhǔn)確定位后，毀損開始，幾秒鐘之內(nèi)，患者右手劇烈的震顫消失了。李勇杰問她感覺如何，那名女患者一言不發(fā)，盯著手翻來覆去端詳了許久，雙眼突然涌出淚水：“oh，it stopped.Look，after 10 years！Oh，my God！（哦，它停下來了。10年了，我的上帝！）”
李勇杰被這種立竿見影的手術(shù)療效深深吸引了，那一刻的震撼強(qiáng)烈而復(fù)雜，他聽到來自自己內(nèi)心深處的聲音：“一定要掌握這項(xiàng)技術(shù)！”他甚至認(rèn)為，與自己前期積累最完美結(jié)合的領(lǐng)域，應(yīng)該就是這項(xiàng)被稱之為“細(xì)胞刀”的技術(shù)。他冥冥之中覺得自己就是為了“細(xì)胞刀”――微電極導(dǎo)向立體定向神經(jīng)外科手術(shù)，才來到美國的。
然而，當(dāng)李勇杰傾慕于這一領(lǐng)域之后卻受到了不小的阻力――他的這一興趣已經(jīng)超越了規(guī)定的職責(zé)范圍，一再被警告專心于本職工作。但這一切并未能使李勇杰放棄。在那些日子里，他著迷一樣閱讀著立體定向神經(jīng)外科方面的專著、文獻(xiàn)，每逢手術(shù)日，必定6點(diǎn)起床，一邊開車一邊吃早餐，早上7點(diǎn)鐘之前到達(dá)醫(yī)院CT室。患者一到，馬上幫助安裝立體定向頭架，觀摩CT定位，然后是大約五六個小時的術(shù)中電生理功能定位。此外，李勇杰還盡量擠出時間去病房觀察手術(shù)后的患者，體會手術(shù)療效和術(shù)中定位準(zhǔn)確性的關(guān)系，以及今后改進(jìn)的方向等等，他一門心思地做這些本不屬于他的“份外”工作。
1995年3月，通過電視轉(zhuǎn)播的畫面，李勇杰目不轉(zhuǎn)睛地看著享譽(yù)世界的加州Loma Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科醫(yī)生Robert P.Iacono教授用“細(xì)胞刀”給一位帕金森病患者做手術(shù)。憑著他在神經(jīng)電生理技術(shù)領(lǐng)域的功底，李勇杰在電視屏幕上注意到一個細(xì)節(jié)――術(shù)中電信號噪音太高。李勇杰斷定可能是電生理系統(tǒng)的設(shè)定不太合理，與高頻電刀干擾的手術(shù)室環(huán)境不適應(yīng)，需要更好地屏蔽。當(dāng)晚，他就寫信給Iacono教授，坦率地談了自己對技術(shù)改進(jìn)的看法。這個大膽的舉動引起了Iacono教授的注意，很快給他回了信，并發(fā)出了工作邀請。李勇杰沒有遲疑，以優(yōu)異的成績提前結(jié)束了一般需要兩到三年的博士后學(xué)習(xí)，于1996年2月從美國東海岸的馬里蘭來到西海岸的南加州，加盟Iacono教授所在的Loma Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，任立體定向和功能神經(jīng)外科專家，全心全意地投入到臨床治療工作中。
就這樣，李勇杰走近了當(dāng)時國際前沿的微電極導(dǎo)向的立體定向神經(jīng)外科手術(shù)，俗稱“細(xì)胞刀”技術(shù)。在Rome Linda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心工作的兩年多時間里，他見證了無數(shù)成功的手術(shù)，目睹了太多從輪椅上重新站起來的帕金森患者的感激和淚水，也掌握了有關(guān)“細(xì)胞刀”的全部技術(shù)，更得到了連美國人都孜孜以求的終身職位和充足的科研資金，事業(yè)與生活無不春風(fēng)得意。然而，剛30歲出頭的李勇杰此時卻做出了一個驚人的決定――回國！
報效桑梓，
成為中國“細(xì)胞刀”第一人
隨著他接觸到的“細(xì)胞刀”在臨床上的成功運(yùn)用，李勇杰逐漸意識到，在遙遠(yuǎn)的中國，帕金森病發(fā)病率已達(dá)1‰，對于一個當(dāng)時已擁有12億人口的國家來說，那是一個多么龐大的群體，而這一能夠有效治療帕金森病的先進(jìn)手術(shù)技術(shù)，在國內(nèi)還是空白。“如果將這項(xiàng)新技術(shù)帶回去，一定能造福國人！”
抱著這種良好的愿望，1998年，李勇杰毅然回國，而那時正是他在國外生活得最好的階段。經(jīng)歷了初到異鄉(xiāng)的不適，他的生活已經(jīng)逐漸殷實(shí)起來，更重要的是他可以按照自己的興趣，鉆研功能神經(jīng)外科學(xué)。況且那時候出去的人都絞盡腦汁想留在國外，沒有人能夠理解他如此“異類”的選擇，第一反應(yīng)就是“李勇杰是個不安分的人”。對于別人的質(zhì)疑，李勇杰卻十分坦然，“我總覺得應(yīng)該去嘗試挑戰(zhàn)新的東西，才能獲得快樂。”
1998年，帶著夢想回國的李勇杰選擇了首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，隨后推動宣武醫(yī)院與美國Loma Linda大學(xué)合作創(chuàng)辦了北京功能神經(jīng)外科研究所，這也是中國第一家功能神經(jīng)外科領(lǐng)域的臨床治療和科研機(jī)構(gòu)。回國后手術(shù)的成功在意料之中，然而引起的反響卻是李勇杰始料未及的。中央電視臺等各大媒體競相報道，冠之以“中國‘細(xì)胞刀’第一人”之稱。無意之中，李勇杰成了宣武醫(yī)院人才引進(jìn)戰(zhàn)略成功的范例，也成了當(dāng)時各醫(yī)院引進(jìn)海外留學(xué)人員的典范。從此，被患者稱作“細(xì)胞刀”的微電極導(dǎo)向立體定向療法風(fēng)靡全國，北京功能神經(jīng)外科研究所也隨之被美國帕金森病基金會授予“卓越成就臨床中心”，成為亞洲唯一獲此殊榮的臨床機(jī)構(gòu)。
說起這10多年的工作，李勇杰則淡然地笑了笑接著說：“其實(shí)‘細(xì)胞刀’已經(jīng)是幾年前的事情了，我們早已開始運(yùn)用更前沿的技術(shù)手段治療更多的疾病。”李勇杰在不斷思索今后的道路：國內(nèi)也曾引進(jìn)過不少的世界先進(jìn)技術(shù)，可過了一段時間后，卻又被世界拋在了后面。原因很簡單，缺少相應(yīng)的技術(shù)創(chuàng)新與進(jìn)步機(jī)制，先進(jìn)技術(shù)的“老本”吃完了，自然就又落后了。帕金森這條“魚”總有一天會吃光，還需織網(wǎng)謀“漁”。手術(shù)對帕金森病的治療并不止于蒼白球切開術(shù)和丘腦切開術(shù)，手術(shù)技術(shù)的適應(yīng)癥也不止于帕金森病一種運(yùn)動障礙病。李勇杰給自己定的目標(biāo)是科學(xué)家型的醫(yī)生：“不是簡單地做一名醫(yī)生，而是要做研究搞創(chuàng)新，要有科學(xué)家的頭腦。”
創(chuàng)下多項(xiàng)首例，
帕金森病手術(shù)量全球第一
在李勇杰接診的患者中，為看病而跑遍大江南北致使家庭變得一貧如洗者數(shù)不勝數(shù)。每每遇到此類求醫(yī)者，李勇杰心情都無比沉重。幾經(jīng)考慮，李勇杰提出了“終點(diǎn)站”概念。“我希望可以告訴這類病的患者，不要病急亂投醫(yī)，這里解決不了，其他地方也不會有更好的辦法。”李勇杰希望給這些患者一個信念，讓他們心里更踏實(shí)些。但他心里也很清楚，要想讓病人甚至同行真正認(rèn)同自己“終點(diǎn)站”的概念，只有“細(xì)胞刀”治療帕金森病的這項(xiàng)技術(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要拓展功能神經(jīng)外科的內(nèi)涵和外延。
在此理念支配下，李勇杰帶領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)不斷追蹤功能性腦病的最新動態(tài)，改良技術(shù)方法，提升治療水平，拓展治療范疇。1999年3月，功能神經(jīng)外科研究所應(yīng)用丘腦底核毀損技術(shù)治療帕金森病獲得成功，同年又開展腦深部電刺激技術(shù)（腦起搏器治療術(shù)）治療帕金森病。1999年5月，首例全身性扭轉(zhuǎn)痙攣的手術(shù)獲得成功。1999年下半年，首例痙攣性斜頸、舞蹈癥以及抽動穢語綜合征等的手術(shù)相繼獲得了成功。李勇杰在創(chuàng)造性地把手術(shù)的治療范圍拓展到其他運(yùn)動障礙性疾病之后，又開始了手術(shù)治療癲癇和疼痛的工作，至今已拓展到30多種功能性腦病。十多年來，他領(lǐng)銜的研究所形成了以疼痛中心、運(yùn)動障礙中心和癲癇中心為核心，面癱、面肌痙攣以及精神外科為分支的多層次、全方位的學(xué)科構(gòu)架，成為國內(nèi)最大的功能性腦病臨床、科研和教學(xué)基地，帕金森病和癲癇的手術(shù)量雙雙名列世界第一；自2009年起，研究所更是連續(xù)5年成為全球最大的腦起搏器植入中心。
隨著名聲越來越響，李勇杰的“終點(diǎn)站”概念也得到了越來越多人的認(rèn)同，慕名而來的疑難患者更是數(shù)不勝數(shù)，“半截人”彭水林就是其中一位“特殊”的病人。2004年3月，彭水林被一輛大貨車攔腰軋成兩段，原本身高168厘米的老彭只剩下上半身的78厘米，他以驚人的毅力闖過生死大關(guān)，過上了自食其力的生活，成為了世界罕見的高截位存活者，被人形象地稱之為“半截人”。然而，一種奇怪的疼痛始終折磨著他，明明肚臍以下什么都沒有了，可老彭卻能清楚地感覺到身體殘端常常襲來劇烈疼痛，疼痛的折磨讓這個堅強(qiáng)的人有了輕生的念頭。李勇杰說這種疼痛醫(yī)學(xué)上稱為“幻肢疼痛”，他和他的團(tuán)隊(duì)為彭水林進(jìn)行了脊髓電刺激手術(shù)，也就是在老彭的脊椎中段安放一個電極裝置，刺激他的脊髓神經(jīng)，讓疼痛感無法從脊椎下部傳輸?shù)酱竽X皮層中，這樣老彭就不會感覺到肢體的疼痛了。“這簡直是個奇跡！我不疼了！”術(shù)后的彭水林終于告別了天天離不開的止痛藥。
具有世界水平的
功能神經(jīng)外科“中國隊(duì)”
隨著研究所不斷發(fā)展壯大，李勇杰也開始轉(zhuǎn)換角色，從“運(yùn)動員”向“教練員”和“裁判員”發(fā)展，工作重心也隨之進(jìn)行了適時調(diào)整，從剛回國時90%的精力用于做手術(shù)、查文獻(xiàn)、寫論文，到現(xiàn)在60%的時間都用于規(guī)劃研究所的學(xué)科發(fā)展。
學(xué)科要想發(fā)展，人才是第一位的。李勇杰在挑選“隊(duì)員”時，對人品要求很高。“最根本的一點(diǎn)，他必須是好人。如果沒有善良之心，他就不會很好地對待同事和患者；如果沒有合作、沒有誠信，也就不會有什么團(tuán)隊(duì)精神。”李勇杰說，做一個值得信賴的醫(yī)生，首先是胸懷仁愛之心。他常常告誡自己、也告誡年輕大夫們，面對手術(shù)刀下經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化的腦組織，要深懷敬畏之心。
這些年來，李勇杰和他的團(tuán)隊(duì)讓10萬余患者得到了世界水平的醫(yī)治，得到最人性化的服務(wù)和最堅定的心理支持，手術(shù)治療近15000例，有效率達(dá)到98%以上。患者不僅來自全國30個省、市、自治區(qū)和港澳臺，還有來自美國、日本的外籍求醫(yī)者。研究所從帕金森病的治療入手，在這一領(lǐng)域內(nèi)不斷發(fā)展、引進(jìn)、消化、吸收和提升新技術(shù)、新療法，已逐漸將技術(shù)運(yùn)用于其他運(yùn)動障礙病，又相繼拓展了癲癇、疼痛、腦癱以及精神外科領(lǐng)域。同時，北京功能神經(jīng)外科研究所也是高級醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)基地，是新技術(shù)、新療法的傳播者。李勇杰培養(yǎng)了碩士、博士研究生和博士后60余人，連續(xù)12年舉辦“全國功能神經(jīng)外科宣武講習(xí)班”，將探索成熟的技術(shù)毫無保留地傳授出去。從2001年起，6000余名專業(yè)人員從他的培訓(xùn)班結(jié)業(yè)，并迅速成長為目前國內(nèi)該領(lǐng)域的骨干人才。功能神經(jīng)外科也在全國各大醫(yī)院如雨后春筍般地成長起來，學(xué)科水平與世界同步，甚至超越世界發(fā)展水平，數(shù)以千萬計的中國神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病患者因此受益。
回顧十多年來的工作，最讓他自豪和驕傲的莫過于業(yè)已成型的團(tuán)隊(duì)。李勇杰這樣評價說：“發(fā)展得比當(dāng)初想象的還要好。我當(dāng)時回國的想法是有一個自己小的團(tuán)隊(duì)來做帕金森病手術(shù)治療。沒想到我們現(xiàn)在做的內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止帕金森這一項(xiàng)；更沒想到的是，我們的隊(duì)伍已經(jīng)由我回國創(chuàng)業(yè)時的一個人，擴(kuò)增至100多人。帶領(lǐng)這樣一個團(tuán)隊(duì)，經(jīng)常讓我有如沐春風(fēng)的感覺。我對未來信心百倍，憧憬多多。”
篇7
Abstract: Objective To provide the anatomic bases for the subtemporal transtentor approach. Methods The subtemporal transtentor approach was simulated in 10(20 sides) formalinfixed cadaveric adult heads. Before and after tentorial incision， the exposed area of petrous apex area and the important microanatomy structure surrounding was measured and photographed. Results Before the tentorial cut， the scope revealed was up to the postclinoid and down to the tentorial. It included the oculomotor nerve， the total length of the posterior communicating artery，the posterior cerebral artery segment P1，P2， and the upper basilar artery. The point of intersection of post bedrock folds and tentorial edge could be targeted the point of Trochlear nerve into the tentorial. Tentorial was cut to improve the structure under the tentorial， such as the Aica， Trig.N Facial nerve and auditory nerve. Conclusion The subtemporal tentorial approach can increase the appearance of the structure under the tentorial and be Suitable for resection involving upper and lower tentorial tumors，riding the middle and posterior cranial fossa or petroclival region tumors.
Key words:surgical approach; microanatomy; tentorial
巖斜區(qū)腫瘤位置深在，周圍毗鄰腦干及重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，腫瘤全切較困難，且術(shù)后并發(fā)癥較多，一直被認(rèn)為是顱底外科的難點(diǎn)之一。抵達(dá)此區(qū)的手術(shù)入路較多，如顳下經(jīng)硬膜外入路（Kawase入路）、乙狀竇前入路、幕上下聯(lián)合入路和枕下乙狀竇后經(jīng)巖骨脊入路等。本研究主要對顳下經(jīng)小腦幕入路進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，旨在尋找恒定的解剖標(biāo)志點(diǎn)，小腦幕切開方式以指導(dǎo)臨床手術(shù)。
1 材料與方法
1.1 材料
10例經(jīng)10%甲醛溶液固定的國人成人頭顱濕標(biāo)本， 使用紅-藍(lán)乳膠分別灌注雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈。
1.2 儀器
XSZ-4D型手術(shù)顯微鏡（鎮(zhèn)江中天光學(xué)儀器有限責(zé)任公司生產(chǎn)）及顯微手術(shù)器械；TJ-Ⅱ型蛇牌手術(shù)頭架（蛇牌新華手術(shù)器械有限公司生產(chǎn)）；常規(guī)開顱手術(shù)器械；游標(biāo)卡尺，兩腳規(guī)。尼康數(shù)碼相機(jī)（1200萬像素）
1.3 方法
將成人頭顱濕標(biāo)本以模擬顳下入路的頭架固定于操作臺上，所有頭顱標(biāo)本固定位置均保持一致。常規(guī)后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口，切口前支緊帖耳前發(fā)際，前支下端位于顴弓上方，切口后支止于耳后約4cm。分層切開皮膚、皮下及顳肌，將皮肌瓣一起翻顳側(cè)。緊貼顴弓后根鉆第一孔，貼乳突上嵴鉆第2孔，耳后約3cm鉆第3孔。距離顱底4cm在顱頂鉆2孔，形成7cm×4cm骨窗。剪開硬膜后，輕抬顳葉觀察labble靜脈。測量與小腦幕關(guān)系密切的滑車，動眼神經(jīng)，剪開小腦幕，觀察增加的顯露范圍。拍照，游標(biāo)卡尺測量，所有計量資料以(±s)表示。
2 結(jié)果
2.1 labble靜脈
常規(guī)后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口開顱后，平中顱窩底及橫竇上緣剪開硬膜首先觀察到的是labble靜脈。本實(shí)驗(yàn)10例20側(cè)標(biāo)本，labble靜脈單干型9側(cè)，雙干為7側(cè)，多干型的4側(cè)，全部注入橫竇，未發(fā)現(xiàn)labble靜脈缺如的情況。測量labble靜脈匯入橫竇點(diǎn)距靜脈竇角的距離（24.13±9.21）mm（如圖1，見封4）。
2.2 幕上結(jié)構(gòu)的顯露
輕抬顳葉就可顯露中顱窩底、海綿竇和小腦幕切跡。測量顴弓后根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨到小腦幕緣的最短距離為（51.23±4.31）mm，顴弓后根到腦干腹側(cè)中線的距離為（60.42±5.12）mm。輕抬顳葉就可見海綿竇外側(cè)壁，小腦幕切跡緣。打開環(huán)池可見動眼神經(jīng)腦池段的全長約（10.21±2.48）mm 。動眼神經(jīng)與后床突是容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志點(diǎn)。沿動眼神經(jīng)向后尋找即可觀察到位于動眼神經(jīng)上方的大腦后動脈（如圖2，見封4）。在動眼神經(jīng)的下方可見小腦上動脈，小腦上動脈大部走行在小腦幕下，幕上入路僅能觀察到長度為（10.84±4.66）mm。調(diào)整顯微鏡的角度可看見基地動脈的分叉，基底動脈的分叉與后床突相對高度變異較大，本組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低于后床突的有6例，與后床突的距離為（4.21±1.32）mm ；與后床突平齊的1例；3例高于后床突，距離后床突為（3.25±1.12）mm。沿大腦后動脈向根部尋找可見后交通動脈的匯入大腦后動脈，繼續(xù)向前尋找可見后交通動脈自頸內(nèi)動脈發(fā)出的分叉處。全長為（17.76±5.42）mm滑車神經(jīng)自腦干背側(cè)下丘發(fā)出后走行很短的距離就進(jìn)入小腦幕緣下走行（如圖3，見封4）。
以動眼神經(jīng)為標(biāo)志可以將小腦幕切跡分為上下兩區(qū)，上區(qū)包括：后交通動脈及其穿支，大腦后動脈及其穿支，基底動脈的分叉，基底動脈的上段，后床突。下區(qū)包括：小腦上動脈及其穿支、滑車神經(jīng)、橋腦腹外側(cè)（如圖2、4，見封4）。這樣分類有助于術(shù)中識別和保護(hù)此區(qū)的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)避免誤傷。
后床突的位置恒定，且容易辨認(rèn)可作為解剖標(biāo)志點(diǎn)。測量幕上重要血管，神經(jīng)與后床突的最近距離見表1。表1 后床突與重要血管的距離(略)
2.3 小腦幕的剪開
滑車神經(jīng)與小腦幕的關(guān)系最為密切，剪開天幕最重要的是避免損傷滑車神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)自腦干發(fā)出后大部分走行于小腦幕下，多數(shù)緊貼幕緣走行，少數(shù)與幕緣稍有距離。本實(shí)驗(yàn)測量滑車神經(jīng)與小腦幕緣的距離約（1.31±0.91）mm，最遠(yuǎn)2.54mm。并沒有直接進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，而是先進(jìn)入小腦幕的夾層中走行約（5.23±1.45）mm再進(jìn)入海綿竇。后巖床皺襞與小腦幕緣相交，交點(diǎn)定為A點(diǎn)。測量A點(diǎn)與滑車神經(jīng)入海綿竇點(diǎn)的距離為（1.43±0.87）mm。與滑車神經(jīng)入小腦幕夾層點(diǎn)距離為（7.34±1.52）mm。測量A點(diǎn)到動眼神經(jīng)入海綿竇點(diǎn)為（3.31±1.42）mm。根據(jù)滑車神經(jīng)入小腦幕下點(diǎn)，入小腦幕夾層間點(diǎn)，入海綿竇點(diǎn)可以在幕切開前在小腦幕上畫出滑車神經(jīng)小腦幕下走行的假想線，可作為切開小腦幕的重要參考標(biāo)志（如圖2，見封4）。
在天幕的外側(cè)，竇幕角處距巖骨嵴5～6mm平行巖骨脊剪開小腦幕，在靠近巖骨的內(nèi)三分之一時注意保護(hù)幕下巖靜脈。接近幕緣時斜向后內(nèi)在距離A點(diǎn)約9mm后剪開小腦幕并懸吊小腦幕。分離小腦幕下蛛網(wǎng)膜，可看見小腦上動脈的大部，三叉神經(jīng)的橋池段，小腦前下動脈的一部分，腦干腹側(cè)中間隙，面聽神經(jīng)的起始部。不能觀察到面聽神經(jīng)入內(nèi)聽道口，內(nèi)聽道下部，也不能觀察到外展神經(jīng)（如圖4，見封4）。
3 討論
顳下入路是神經(jīng)外科醫(yī)師熟悉的入路，因其能較好的顯露海綿竇外側(cè)部，視交叉的后部及小腦幕的中切跡，被廣為應(yīng)用。顳下入路操作簡單，可很容易的暴露環(huán)池，較直接的到達(dá)視交叉后部和腦干腹側(cè)。
3.1 labble靜脈的影響
顳下入路不可避免的遇到labble靜脈。labble靜脈損傷或受到牽拉過度可引起術(shù)后癲癇或失語。 labble靜脈的解剖形態(tài)及其回流到靜脈竇的位置是決定顳底經(jīng)天幕入路術(shù)中顳葉能夠牽拉開程度的關(guān)鍵［1-3］ 。有學(xué)者主張游離labble靜脈在顳葉的分支或結(jié)扎labble靜脈較細(xì)的分支可增加顳葉抬起的高度。根據(jù)labble靜脈匯入靜脈竇的位置，有學(xué)者規(guī)定了前置型 labble靜脈定義［4，5］：匯入橫竇但距離靜脈竇角小于1cm，及直接匯入巖上竇的labble靜脈稱作labble靜脈前置。對于前置的labble靜脈，顳葉的抬起受到很大限制。應(yīng)避免使用此入路而改用其它入路。本實(shí)驗(yàn)標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)labble靜脈前置的情況。施煒［6］等主張在術(shù)前通過CTV可判斷 labble靜脈是否前置，決定是否采用顳下入路。
3.2 小腦幕中切跡的顯微解剖
中切跡的顱神經(jīng)和血管較多，且發(fā)出重要的穿支。神經(jīng)外科醫(yī)生須熟練掌握此區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)才能避免損傷神經(jīng)及血管的穿支，這是減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。輕抬顳葉后可較容易的到達(dá)環(huán)池，解剖環(huán)池的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液后很容易的觀察到動眼神經(jīng)。后床突位置較為固定且基本不受腫瘤生長的推擠移位。熟悉這一區(qū)域神經(jīng)和血管與后床突的關(guān)系有助于術(shù)中定位重要的顱神經(jīng)和顱底血管。王玉海［7］詳細(xì)研究了上巖斜區(qū)的顱神經(jīng)，血管和神經(jīng)的關(guān)系，著重描述了大腦后動脈，小腦上動脈的走行及途中發(fā)出的穿支。但并未對此區(qū)的解剖進(jìn)行分區(qū)，也沒選擇較為恒定的解剖標(biāo)志點(diǎn)。顳下入路能夠充分的暴露中切跡區(qū)巖骨段及中顱窩底，并能充分暴露小腦幕腦膜瘤的基地附著點(diǎn)。因此在完成中切跡間隙的手術(shù)時， 顳下入路具有手術(shù)操作距離短、垂直視角大、對中切跡間隙的暴露范圍更為廣泛，手術(shù)視角直接的特點(diǎn)［8］。
3.3 滑車神經(jīng)和小腦幕的緣的關(guān)系及切開小腦幕的方法
滑車神經(jīng)與小腦幕緣的關(guān)系最為密切。滑車神經(jīng)出自中腦下丘的下方，在最初的行程中位于中腦頂蓋和小腦之間、小腦幕緣的內(nèi)側(cè)。在橋腦的外側(cè)進(jìn)入幕緣下走行，幕上幾乎觀察不到，在接近巖骨脊時進(jìn)入小腦幕夾層內(nèi)，在海綿竇外側(cè)壁入海綿竇。傳統(tǒng)的方法是在滑車神經(jīng)入小腦幕點(diǎn)后方1cm處剪開小腦幕［9－10］。按上述方法剪開小腦幕后，近巖尖部仍殘余三角形的小腦幕部分遮擋幕下結(jié)構(gòu)（如圖5，見封4）。剩余部分小腦幕包裹滑車神經(jīng)，前鄰海綿竇后壁。剪開較困難需按如下方法：做后巖床皺襞后緣的延長線，確定出海綿竇后壁的位置，再分離小腦幕兩層硬膜到能看到夾層內(nèi)的滑車神經(jīng)及入海綿竇后壁口，直視下剪除剩余的小腦幕。本方法安全可靠。剪開后可改善對基底動脈分出小腦上動脈分叉點(diǎn)的暴露，這也是后循環(huán)的動脈瘤的好發(fā)部位之一，還能改善基底動脈中段的暴露，增加三叉神經(jīng)及meckel's囊的暴露 (如圖6，見封4)。
本實(shí)驗(yàn)探索了小腦幕進(jìn)一步切開的方法，滑車神經(jīng)入小腦幕點(diǎn)是關(guān)鍵點(diǎn)。正確判斷該點(diǎn)的位置是安全剪開小腦幕，保護(hù)滑車神經(jīng)不受損傷的前提。王玉海［7］測量該點(diǎn)到動眼神經(jīng)的距離（4.16～6.18mm）這是點(diǎn)到線的距離，變異較大。張力［8］主張以動眼神經(jīng)與大腦后動脈的交點(diǎn)做與小腦幕的垂線，此線與小腦幕緣的交點(diǎn)為滑車神經(jīng)入幕緣點(diǎn)，此法實(shí)際操作中大腦后動脈和動眼神經(jīng)易受病變推擠影響，準(zhǔn)確度較差。我們主張以后巖床皺襞與小腦幕緣的交點(diǎn)為基準(zhǔn)點(diǎn)，測量該點(diǎn)與滑車神經(jīng)入幕緣點(diǎn)的距離。該點(diǎn)受解剖變異影響較小，且為點(diǎn)與點(diǎn)的距離，走行正好為小腦幕緣，臨床應(yīng)用較方便。我們還測量了該點(diǎn)到滑車神經(jīng)入海綿的外側(cè)壁點(diǎn)的距離。根據(jù)此兩點(diǎn)，再加上滑車神經(jīng)入小腦幕下點(diǎn)，可在小腦幕上畫出滑車神經(jīng)在幕下走行的假想線，對于切開小腦幕有很大的幫助。
3.4 小腦幕中切跡病變手術(shù)入路的選擇
顳下入路因?yàn)槭艿絣abble靜脈影響，顳葉抬起高度有限。我們的研究發(fā)現(xiàn)顳下入路能夠顯露的上界是平后交通動脈水平。對于基底動脈分叉高于后床突的動脈瘤顯露困難此時可改用側(cè)裂入路。對于后交通動脈上及中腦上部的病變不能顯露。對下斜坡的顯露不足。對位于上述部位的病變則不宜采用本入路。因此術(shù)前要仔細(xì)研究影像學(xué)資料，準(zhǔn)確判斷病變的位置來決定手術(shù)入路。為減少對顳葉的牽拉，Rhoton［11］認(rèn)為，開顱過程中，使骨窗盡量接近中顱窩底，且移除顴弓上緣，可增加暴露。此外還可通過切開海綿竇后外側(cè)部，切開小腦幕、巖上竇等，以及硬腦膜內(nèi)切除從內(nèi)聽道至巖尖的巖骨，增加對腦干腹側(cè)中上間隙的顯露［12］。因此本入路具有很大的彈性可根據(jù)病變的情況靈活掌握。本研究顯示合理切開小腦幕，顯露上界平后床突、下界平巖骨嵴范圍內(nèi)的病變，能夠處理位于中斜坡，腦干腹側(cè)中外間隙，累及幕上下的腦膜瘤，以及位于小腦上表面前內(nèi)側(cè)的腫瘤［13］，可取代一些聯(lián)合入路。具有方便、快捷、手術(shù)視角直接的特點(diǎn)，且被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉。
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篇8
文章編號：1672－4208(2012)06－0071－02
近些年，臨床外科學(xué)發(fā)展迅速，手術(shù)所涉及的領(lǐng)域及范圍逐漸擴(kuò)大，新的手術(shù)方法、儀器設(shè)備、手術(shù)器械層出不窮，從而對手術(shù)室護(hù)士的整體素質(zhì)和專業(yè)技能提出了更高的要求，促使手術(shù)室護(hù)理人員向高度專業(yè)化和精細(xì)化方向發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士也應(yīng)當(dāng)由各外科手術(shù)全面學(xué)習(xí)參與、掌握，向相對固定外科、固定人員方向發(fā)展。專科護(hù)士(clinical nurse specialist or nurse specialist)是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士。專科護(hù)士最早在美國提出并實(shí)施，并相繼在加拿大、英國、新加坡等國家開展。1993年，日本護(hù)理協(xié)會成立了專科護(hù)士認(rèn)定委員會。到目前為止，我國對專科護(hù)士在理論和技能上的尚無具體要求，是否要通過某一特定組織機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前就我院開展專科護(hù)士培養(yǎng)的實(shí)際情況介紹如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 我院為三級甲等綜合教學(xué)醫(yī)院，市級重點(diǎn)綜合醫(yī)院。設(shè)有省市級重點(diǎn)專科十多個，其中心臟外科、普外科、婦科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科都為重點(diǎn)專科，年手術(shù)量達(dá)一萬兩千余例，手術(shù)繁多，種類齊全。手術(shù)室有正式在編護(hù)士38人，其中副主任護(hù)師4人、主管護(hù)師14人、護(hù)師9人、護(hù)士11人。
1.2方法
1.2.1專科組的設(shè)置 根據(jù)臨床外科分科將我科護(hù)士分成神經(jīng)外組、腫瘤外組、心外組、婦產(chǎn)組、兒外組、骨外組、肛腸外組、普外組、五官組、泌尿外組。各組均設(shè)有專科護(hù)士組長、專科護(hù)士組員，組長組員相對固定，每年輪轉(zhuǎn)一次，這樣有利于專科分組的相對穩(wěn)定性，以適應(yīng)專科手術(shù)的發(fā)展。
1.2.2專科設(shè)置的目的 專科護(hù)士組長，組員分工明確，有具體的工作目標(biāo)：(1)組長：掌握所屬專科發(fā)展的最新動向，承擔(dān)本專科的管理，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的發(fā)展以及科研和技術(shù)改革工作。(2)組員：掌握所屬專科開展的手術(shù)以及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)配合，做好低年資護(hù)士和進(jìn)修護(hù)生的專科帶教工作，并把本專科各醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣、風(fēng)格和個人喜好牢記在心，和手術(shù)醫(yī)師的配合要做到積極、主動、嫻熟，能完成一定范圍內(nèi)的專科改革和科研工作。組長和組員要通力合作，使自己成為所屬專科的優(yōu)秀護(hù)理人才。
1.2.3專科組長的職責(zé)范圍 在科室護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下管理專科成員，要具有前瞻性、評判性思維。積極研究所屬專科的護(hù)理工作，跟上專科手術(shù)發(fā)展步伐。指導(dǎo)組員加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)；提高專科手術(shù)配合的質(zhì)量、效率。對于所屬專科新開展的手術(shù)以及手術(shù)醫(yī)師的新要求及時通知組員，做到術(shù)前準(zhǔn)備要充分、術(shù)中配合要默契、術(shù)后總結(jié)要及時認(rèn)真；對于所屬專科使用的手術(shù)儀器設(shè)備的使用要熟練掌握，并負(fù)責(zé)其管理工作；對專科高損耗品進(jìn)行登記并及時檢查和補(bǔ)充，確保手術(shù)順利進(jìn)行；制定組員培訓(xùn)目標(biāo)與考核計劃，專科理論知識與實(shí)踐操作技能交叉授課，每周一次，對于組員的掌握情況要及時考察、總結(jié)。
1.2.4專科組員的職責(zé)范圍 連續(xù)在手術(shù)室工作三年以上，責(zé)任心強(qiáng)，要有自己的學(xué)習(xí)計劃，及時記錄所屬專科手術(shù)的配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。熟知專科手術(shù)器械儀器的使用、保養(yǎng)、消毒，能勝任專科手術(shù)的洗手和巡回工作，有帶教能力。達(dá)到專業(yè)組考核標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.5專科學(xué)習(xí)計劃及考核 及時組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括理論及操作技能(手術(shù)配合、手術(shù)、特殊器械的正確使用)；不定期請專科器械的供應(yīng)商講解各種新儀器及材料的操作、管理及使用性能。每月進(jìn)行一次理論知識及各項(xiàng)操作技能的考核；每季度進(jìn)行一次各專科醫(yī)師對本專業(yè)組護(hù)士工作的滿意度的調(diào)查統(tǒng)計。
2 結(jié)果
篇9
1 環(huán)鉆術(shù)的概念[1～3]
環(huán)鉆術(shù)這一術(shù)語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環(huán)鉆。它的確切定義是：為了醫(yī)學(xué)和神學(xué)的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的過程。它含有4項(xiàng)技術(shù)內(nèi)容：(1)環(huán)形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發(fā)現(xiàn)有實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的證據(jù)，表明當(dāng)時環(huán)鉆術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。
2 環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展
2. 1 新石器時代中、早期的環(huán)鉆術(shù)[1～6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進(jìn)行環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認(rèn)為癲癇的原因是顱內(nèi)存在邪惡的幽靈，通過環(huán)鉆術(shù)將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發(fā)作。另外，考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)環(huán)圖1 環(huán)鉆術(shù)的方法
鉆術(shù)的部位多見于左顳及前額，因而推測手術(shù)的目的是用來治療頭外傷，因?yàn)楣糯鷳?zhàn)場上右利手?jǐn)橙艘自斐杀还粽咦箫D受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學(xué)家還發(fā)現(xiàn)有的環(huán)鉆術(shù)部位有骨折線，這是環(huán)鉆術(shù)用于治療頭外傷更為可靠的證據(jù)。這個時代人們使用環(huán)鉆術(shù)除了用于醫(yī)療目的外，也用于宗教活動、驅(qū)除妖魔。早在10000多年前人類就能進(jìn)行這種開顱手術(shù)實(shí)在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術(shù)后居然有很多受術(shù)者能夠存活。考古發(fā)現(xiàn)很多實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長的時間。Julio對400個秘魯出土的實(shí)施過環(huán)鉆術(shù)的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，也就是說超過50%的受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長的時間。考慮到有些環(huán)鉆術(shù)是在傷者死后進(jìn)行的，所以有人推測術(shù)后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發(fā)現(xiàn)環(huán)鉆術(shù)后存活率高達(dá)90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成
2.2 新石器時代末期的環(huán)鉆術(shù)[1，2，7，8] 新石器時代末期古希臘出現(xiàn)了一位偉大的醫(yī)學(xué)家、科學(xué)家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期，對包括環(huán)鉆術(shù)在內(nèi)的人類醫(yī)學(xué)起到了革命性的推動作用。Hippocrates是第一個將醫(yī)學(xué)和神學(xué)、巫術(shù)區(qū)分開的人，他反對以前人們認(rèn)為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病的形成是有客觀原因的，醫(yī)學(xué)是一門不同于神學(xué)的科學(xué)。他在治療病人時強(qiáng)調(diào)詳細(xì)了解病史、仔細(xì)觀察和檢查、對外傷要進(jìn)行觸診，然后確定治療方法和判斷預(yù)后。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療病人的過程基本一致，因而后人將Hippocrates稱作醫(yī)學(xué)之父。Hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論研究，一生中寫下了大量的醫(yī)學(xué)文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫(yī)學(xué)巨著--《Hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了Hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學(xué)散文和各種治療經(jīng)驗(yàn)。這些文章不僅包含有醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，也涉及倫理學(xué)并闡述了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)不同于神學(xué)的觀點(diǎn)，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天醫(yī)學(xué)生的必修課。Hippocrates所處的年代戰(zhàn)爭頻發(fā)，當(dāng)時包括Hippocrates在內(nèi)的醫(yī)師有很多接觸和處理頭外傷病人的機(jī)會，這促進(jìn)了人們對頭外傷治療的進(jìn)步。Hippocrates對人類神經(jīng)外科的貢獻(xiàn)是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(On Injuries of the Head)。書中對頭外傷進(jìn)行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。Hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內(nèi)板完整;(5)遠(yuǎn)處骨折，既傷口遠(yuǎn)處的骨折;(6)顱縫處損傷。
對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠(yuǎn)處骨折Hippocrates提倡用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療，但奇怪的是他反對用環(huán)鉆術(shù)治療凹陷性骨折。Hippocrates認(rèn)為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴(yán)重，預(yù)后較差。在用環(huán)鉆術(shù)處理顱縫處骨折時要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的觀點(diǎn)一致，但Hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時Hippocrates也提倡使用切開技術(shù)，既將傷口延長擴(kuò)大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學(xué)者認(rèn)為切開技術(shù)有利于引流，減少感染的發(fā)生。在那個時代Hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術(shù)，同樣道理Hippocrates也禁忌在顳部實(shí)施環(huán)鉆術(shù)。Hippocrates不僅提倡用外科手術(shù)處理頭外傷，也重視外科干預(yù)的時機(jī)。他主張對頭外傷應(yīng)盡早實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應(yīng)將傷口切開擴(kuò)大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對有指征的骨折實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)一般應(yīng)在傷后3天內(nèi)完成。Hippocrates除了用環(huán)鉆術(shù)治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。Hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現(xiàn)視力障礙時，應(yīng)在頂部切開頭皮實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉(zhuǎn)。”新石器時代末期用于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)器械也有了很大的進(jìn)步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變?yōu)槎喾N器械并用。Hippocrates描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質(zhì)的活動度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)也有了長足的進(jìn)步。Hippocrates強(qiáng)調(diào)：鉆孔需要耐心和時間，鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度，防止損傷硬膜。那時環(huán)鉆的性能已大大優(yōu)于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會產(chǎn)熱，因而Hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。Hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學(xué)知識，有時也通過動物解剖來推斷人體結(jié)構(gòu)。因而那時候人們對人體的解剖結(jié)構(gòu)了解不多，在Hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認(rèn)為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 Hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《Hippocrates文集》封面照片
2.3 Hippocrates之后的環(huán)鉆術(shù)[1，2，9，10] Hippocrates之后環(huán)鉆術(shù)不斷地得到傳播和發(fā)展，但不論是手術(shù)適應(yīng)證還是手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械以及相關(guān)的解剖研究都進(jìn)步不大。直到公元2世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上出現(xiàn)了另一個里程碑式的人物--Galen，環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展才得到了又一次的飛躍。Galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師，但對醫(yī)學(xué)也很感興趣。在家庭的熏陶下，Galen進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，先后學(xué)醫(yī)8年，28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫(yī)師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經(jīng)驗(yàn)。6年后Galen來到了當(dāng)時世界上最發(fā)達(dá)的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫(yī)術(shù)，很快就成為了皇家私人醫(yī)師。在皇權(quán)的保護(hù)和支持下Galen進(jìn)行了大量的醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)，并寫下了大量醫(yī)學(xué)著作。Galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計超過400萬字。Galen十分推崇醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，包括解剖學(xué)、生理學(xué)和治療學(xué)的實(shí)驗(yàn)，由此將過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變成為經(jīng)驗(yàn)加實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)。圖5 Galen(公元129-200)畫像
Galen十分強(qiáng)調(diào)解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個人(可能指外科醫(yī)生)如果不了解重要神經(jīng)、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動物，如猿、猴等，并派他的學(xué)生到戰(zhàn)場上解剖戰(zhàn)死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學(xué)知識。在神經(jīng)解剖方面Galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導(dǎo)水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經(jīng)。通過實(shí)驗(yàn)Galen還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關(guān)系、神經(jīng)和肌肉活動的關(guān)系以及部分顱神經(jīng)的功能。
環(huán)鉆術(shù)在Galen所處的時代也獲得了巨大的進(jìn)步，首先是手術(shù)適應(yīng)證得到了擴(kuò)展，其次是手術(shù)器械得到了改進(jìn)和增加，手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高。Galen不僅將環(huán)鉆術(shù)用于治療，也用來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。例如他用環(huán)鉆術(shù)打開動物的頭顱，壓迫腦室觀察動物的反應(yīng)。在頭外傷的治療上Galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環(huán)鉆術(shù)治療，手術(shù)的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫、引流顱骨下面的膿液。Galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對腦積水進(jìn)行了分類，并用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發(fā)現(xiàn)了用環(huán)鉆術(shù)治療腦積水的實(shí)物證據(jù)。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)行過手術(shù)的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達(dá)5cm×5cm。Galen描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護(hù)板。當(dāng)時所用鉆最大的進(jìn)步是有了硬膜保護(hù)裝置，這個裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護(hù)顱骨下的結(jié)構(gòu)。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴(kuò)大骨窗和去除顱骨。在手術(shù)過程中，將硬膜保護(hù)板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進(jìn)一步的硬膜保護(hù)。圖6 Galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)
在手術(shù)技術(shù)方面Galen提倡病人采用坐位手術(shù)，這樣有利于術(shù)中出血的引流，保持術(shù)野清晰，在當(dāng)時沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個很大的進(jìn)步。Galen也十分注意術(shù)中硬膜的保護(hù)，他除了在術(shù)中使用硬膜保護(hù)板外還強(qiáng)調(diào)：鉆孔時要反復(fù)觀察鉆孔的深度和內(nèi)板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。Galen也注意減少術(shù)中出血和術(shù)后失血，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)他術(shù)中止血方法的證據(jù)。術(shù)后Galen用兩種藥膏涂抹傷口以達(dá)到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時Galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴(kuò)大骨窗。Galen還觀察到并描述了術(shù)中腦膨出，但當(dāng)時包括Galen在內(nèi)的醫(yī)師對此毫無辦法。Heliodorus是與Galen同時代的另一位杰出的醫(yī)師，他關(guān)于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的描述與Galen大體一致，但他強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的手術(shù)部位，病人采用不同的，手術(shù)者站在不同的位置。他也提倡手術(shù)時堵塞病人的耳朵以減少病人對手術(shù)噪音產(chǎn)生的恐懼和緊張。Galen和他同時代的醫(yī)師創(chuàng)造的這些有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)在以后的1000多年時間里一直處于主導(dǎo)地位。在以后的歲月里隨著神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理理論的發(fā)展和其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步環(huán)鉆術(shù)這一古老的神經(jīng)外科手術(shù)逐步發(fā)展成了現(xiàn)在的開顱術(shù)。
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篇10
解放軍總醫(yī)院黃志強(qiáng)院士做了關(guān)于肝膽外科的微創(chuàng)趨勢報告,指出目前95%膽囊切除屬腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC),75%膽管結(jié)石屬內(nèi)鏡逆行腹腔管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)或內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST),80%~90%肝內(nèi)膽管狹窄內(nèi)鏡可用于初始治療。對可擴(kuò)張性金屬支架的應(yīng)用,一般不宜用于預(yù)期壽命>2年的膽管良性狹窄的病人。作者分析了160萬LC病人中,膽管損傷占0.2%,其中75%的病人均有出事的外科醫(yī)生自己修復(fù),修復(fù)的成功率僅為17%。由此可見,只有高明的膽管外科醫(yī)生修復(fù)膽管才能大大提高手術(shù)的成功率。作者認(rèn)為膽管影像學(xué)診斷是膽管外科醫(yī)生的必修課,尤其是對右后肝管的解剖認(rèn)識非常重要。右后肝管損傷,稱右后肝管綜合征-無黃疸。肝動脈損傷后會引起肝動脈損傷征象,強(qiáng)化CT示肝臟呈大片低密度灶。作者強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)外科技術(shù)并未從實(shí)質(zhì)上改變外科,顯而易見目前所需要的仍然是優(yōu)秀的外科醫(yī)生。一名好的外科醫(yī)生相信他所看到的,往往手術(shù)的副損傷卻是錯誤的視覺觀念造成的,即把肝總管視為膽囊管。因此,微創(chuàng)外科醫(yī)生不能滿足“管見”,宏觀對外科醫(yī)生來說更為重要。作者稱20世紀(jì)外科是無邊的科學(xué),21世紀(jì)外科是變幻的外科,又稱迷你外科或“狂想外科”。
北京大學(xué)第一醫(yī)院劉國禮教授總結(jié)分析了腹腔鏡膽道損傷的兩個主要因素:一個是醫(yī)生因素――缺乏規(guī)范的腹腔鏡操作技術(shù),經(jīng)驗(yàn)不足,盲目自信,配合不協(xié)調(diào),不熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系;二是病人因素――病理性改變和解剖變異,病理性改變使手術(shù)困難,解剖變異使損傷難防。作者強(qiáng)調(diào)腹腔鏡外科醫(yī)生要轉(zhuǎn)變觀念,變壓力為動力。(1)平等對待病人,病人根據(jù)法律規(guī)定的維權(quán)行為是社會進(jìn)步的表現(xiàn);(2)把以醫(yī)師為本變?yōu)橐圆∪藶楸?病人有知情權(quán)和提出合理要求的權(quán)利,在手術(shù)前盡量做到大夫和病人對治療的看法達(dá)到科學(xué)的統(tǒng)一;(3)把手術(shù)的成功率為第一轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪说陌踩珵榈谝?在治療疾病的過程中盡量選用既能治好病人又比較安全的方法;(4)把并發(fā)癥的不可避免論轉(zhuǎn)變?yōu)榍Х桨儆嫳苊獠l(fā)癥的發(fā)生,“學(xué)習(xí)曲線”不能作為并發(fā)癥的理由,不能在提高醫(yī)師技術(shù)水平的過程中給病人帶來明顯損害和痛苦;(5)病人的因素是客觀存在的,病人本身無力改變。手術(shù)是手術(shù)者決定和操作的,手術(shù)的結(jié)果與手術(shù)者的醫(yī)療責(zé)任感、醫(yī)療判斷能力、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)水平、技術(shù)熟練程度密切相關(guān);(6)作者相信大多數(shù)外科醫(yī)生可以面對現(xiàn)實(shí),認(rèn)清形勢,在新的要求下經(jīng)過積極努力達(dá)到新的水平,像其他行業(yè)一樣,把生產(chǎn)型國家轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造型國家。
郭寶賢教授(香港)做了“微創(chuàng)外科與惡性腫瘤――勢不可擋的未來?”報告。自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)來,作者從1992年開始對豬實(shí)施腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究。20世紀(jì)90年代初期腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)腹壁切口種植癌復(fù)發(fā)率高,困惑著腹腔鏡外科醫(yī)生的實(shí)踐與發(fā)展。90年代后期醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)用材料的發(fā)展克服了這一難題,手助腹腔鏡方式把手術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大;機(jī)器人的介入,使得腹腔鏡手術(shù)再添新彩,目前已廣泛應(yīng)用于盆腔腫瘤、前列腺癌、結(jié)直腸癌手術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)2000~2005年發(fā)表的文章逐年上升,2006年預(yù)計突破1000篇,并得到科學(xué)的認(rèn)可。臨床的前瞻性研究表明,對Ⅰ~Ⅱ期結(jié)直腸癌,5年生存率腹腔鏡手術(shù)為76%,開腹手術(shù)73%,而5年復(fù)發(fā)率無差別。作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對病人的免疫系統(tǒng)損傷小、手術(shù)創(chuàng)傷小,對病人是有利的。腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的障礙是學(xué)習(xí)曲線和復(fù)雜操作。但作者相信,未來技術(shù)的改變,腹腔鏡肝葉切除、胃癌切除、胰十二指腸切除術(shù)等高難度手術(shù)將會變得相對簡單化。
李家驊教授(香港)提出一體化腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)室新概念,認(rèn)為腔鏡與內(nèi)鏡互補(bǔ)是微創(chuàng)外科發(fā)展的新趨勢。作者展示了十二指腸潰瘍出血,內(nèi)鏡下止血;腹腔鏡與內(nèi)鏡結(jié)合胃癌根治術(shù),包括定位、切除后殘胃出血及漏氣的檢查;膽總管探查,術(shù)中造影、術(shù)中取石,術(shù)后ERCP。作者認(rèn)為利用腹腔鏡切開膽總管、內(nèi)鏡取石,采用逆行取石的方法有利于保留肌功能。
Leroy教授(法國)播放了規(guī)范化的腹腔鏡大腸癌手術(shù)錄像,全程采用電剪解剖,解剖清晰。獨(dú)特的拉鉤,讓盆腔顯露充分,大大提高了手術(shù)的速度和手術(shù)的安全性。作者指出,1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù),1991年腹腔鏡膽囊切除術(shù)定為金標(biāo)準(zhǔn)。1991年首例腹腔鏡大腸癌手術(shù),經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐與前瞻性研究結(jié)果,2006年腹腔鏡大腸癌手術(shù)則定為金標(biāo)準(zhǔn)。
吳鴻升教授(臺灣)介紹了機(jī)器人腔鏡手術(shù)的發(fā)展。1921年誕生機(jī)器人(Robot),1986~1988年機(jī)器人手術(shù)開始在骨科實(shí)施,1996年應(yīng)用于神經(jīng)外科,1997年機(jī)器人手術(shù)拓展到多學(xué)科領(lǐng)域,此項(xiàng)技術(shù)得到空前的發(fā)展。2003年機(jī)器人手術(shù)變?yōu)?D影像,外科醫(yī)生的操作經(jīng)電腦處理傳入機(jī)器人,可近距離或遠(yuǎn)距離完成手術(shù)。目前全球有400家醫(yī)院采用機(jī)器人做手術(shù),手術(shù)例術(shù)達(dá)2600例,其中臺灣秀傳紀(jì)念醫(yī)院完成120例。機(jī)器人手術(shù)是一種高科技技術(shù)的發(fā)展趨勢,但仍存在某些不足,如時間長和手術(shù)費(fèi)用昂貴等。
Tanigawa教授(日本)介紹了早期胃癌腹腔鏡手術(shù)在日本的發(fā)展現(xiàn)狀。1991年日本實(shí)施第一例腹腔鏡胃癌根治術(shù),之后日本腹腔鏡學(xué)會每年調(diào)查,手術(shù)呈對數(shù)曲線增長。2005年日本的早期胃癌腹腔鏡手術(shù)2630例,開腹手術(shù)15400例,腹腔鏡手術(shù)占14.6%。據(jù)日本的大醫(yī)院統(tǒng)計,有10%的胃癌病人接受腹腔鏡手術(shù),是世界上腹腔鏡胃癌手術(shù)最多的國家。因此,2004年日本制定腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)認(rèn)定制度。首先提供錄像帶,由技術(shù)認(rèn)定委員會審核認(rèn)定,方可實(shí)施腹腔鏡胃癌手術(shù)。目前日本取得認(rèn)可的醫(yī)生全國僅有50名左右。日本對腹腔鏡胃癌手術(shù)認(rèn)可“C級”,即沒有明確的認(rèn)可。學(xué)術(shù)上認(rèn)為腹腔鏡胃癌手術(shù)作為臨床研究性認(rèn)可,沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的臨床手術(shù),處于早期試驗(yàn)性臨床研究階段。原則上病變位于黏膜和黏膜下層,可行腹腔鏡手術(shù),對進(jìn)展期胃癌,多數(shù)學(xué)者主張開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥:吻合口狹窄和吻合口漏,分別為2.8%和1.4%(2003年統(tǒng)計)。2004年開始95%采用畢羅氏Ⅰ式吻合,上腹部開一小口行胃腸重建。存在問題:(1)張力緊;(2)胰液和膽汁反流性炎癥;(3)視野不清,易導(dǎo)致漏;(4)胰腺炎發(fā)生率高。后將殘端盡量從胰腺游離,臍下開一小口開放性完成Roux-Y手術(shù)。
Milson教授(美國)介紹了雙鏡聯(lián)合在大腸癌手術(shù)中的應(yīng)用。傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌切除術(shù)始于1900年,而且現(xiàn)代手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別在于,完全的腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)可不需針線和剪刀。高清晰的圖像、可彎曲的鏡頭,使解剖更細(xì)膩。NBI顯像系統(tǒng)讓血管更加清晰,顯像系統(tǒng)的再進(jìn)一步發(fā)展,術(shù)中可以看到黏膜下的血管像。作者認(rèn)為纖維結(jié)腸鏡可配合腹腔鏡對早期結(jié)直腸癌的手術(shù)定位。研究表明,采用CO2氣體行內(nèi)鏡檢查,不會導(dǎo)致明顯的腸擴(kuò)張癥,是一種安全有效的方法。
會中Leroy教授(法國)和Okuda教授(日本)對代表們提出的問題做了解答。(1)采用軟鏡經(jīng)胃做闌尾切除術(shù),他們認(rèn)為軟硬鏡是可相互轉(zhuǎn)換的,就微創(chuàng)闌尾切除術(shù)而言,以腹腔鏡技術(shù)切除闌尾更好;(2)腹腔鏡左結(jié)腸癌切除術(shù)中是否常規(guī)在結(jié)腸系膜根部切斷左結(jié)腸動脈問題,Leroy教授同意Okuda教授的意見,對患有糖尿病、高血壓部分病人可采用保留部分左結(jié)腸動脈,有利于保障腸管的血運(yùn);(3)腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中突發(fā)盆腔骶前出血怎么辦?他們的經(jīng)驗(yàn)是遇突發(fā)事件首先不慌,壓迫止血,最后決定是否中轉(zhuǎn)手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)有50%病人用此方法可控制出血;(4)對低位直腸癌保肛手術(shù)的效果如何?腹腔鏡下超低位吻合應(yīng)做到最后,才能決定是否保留。切除內(nèi)括約肌、保留外括約肌的保肛腹腔鏡手術(shù)例數(shù)不多,他們的經(jīng)驗(yàn)是這種手術(shù)必須是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的肛腸外科醫(yī)生來完成,不提倡年輕的腹腔鏡外科醫(yī)生完成。他們的觀察最理想的排便效果是保持在每天5次左右。
2 我國腹腔鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀
從會議交流的論文來看,簡單的腹腔鏡手術(shù)及并發(fā)癥的防治已不再成為研討的重點(diǎn),而高難度的腹腔鏡手術(shù)已呈現(xiàn)出大宗病例的報道及前瞻性臨床研究的發(fā)展勢態(tài),這充分體現(xiàn)了我國腹腔鏡外科的空前性和飛躍性發(fā)展。從手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧看,我國腹腔鏡外科的發(fā)展已走向成熟階段,與國外發(fā)達(dá)國家相比差距逐漸縮短。
2.1 腹腔鏡肝葉切除術(shù) 腹腔鏡肝占位性病變切除由于觸覺喪失效應(yīng),腹腔鏡術(shù)中不能對某些重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行觸診,二維平面顯示也不能提供足夠的視覺信息,因此初始病例選擇僅限于肝占位位于肝表面的病人。腹腔鏡超聲的應(yīng)用,則成為安全實(shí)施腹腔鏡肝葉切除的重要輔助工具。福建省立醫(yī)院對病灶位于左肝外側(cè)葉的原發(fā)性肝細(xì)胞癌10例、肝海綿狀血管瘤3例、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例,實(shí)施腹腔鏡下應(yīng)用電刀、超聲刀或線性切割器等切除左肝外側(cè)葉,術(shù)后無出血和膽漏。12例病人隨訪1~20個月,未見肝內(nèi)復(fù)發(fā)及切口腫瘤種植。廣東省潮州市中心醫(yī)院對腫瘤位于右肝Ⅴ段1例、右肝Ⅴ~Ⅵ段3例,Ⅶ段1例,未侵犯肝門結(jié)構(gòu)、病灶直徑大小2.8~7.5 cm(5例>5 cm),成功地實(shí)施腹腔鏡下不規(guī)則肝段切除術(shù)。切除肝體積最大9 cm×8 cm×8 cm,最小3.5 cm×3.5 cm×3 cm,術(shù)后2例生存超過3年。腹腔鏡肝切除術(shù)正處在嘗試階段或探索階段,目前的技術(shù)還很難取代傳統(tǒng)手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。
2.2 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù) 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)國內(nèi)已有多家醫(yī)院上百例的經(jīng)驗(yàn)報道。上海瑞金醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院對腹腔鏡TME手術(shù)進(jìn)行前瞻性比較研究,5年生存期與開腹手術(shù)比較無明顯差別。腹腔鏡TME手術(shù)的風(fēng)險因素主要表現(xiàn)為術(shù)后吻合口漏,但隨著病例的增多,手術(shù)技巧的熟練,吻合口漏可明顯下降。作者認(rèn)為腹腔鏡TME手術(shù)可作為直腸癌切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。福建協(xié)和醫(yī)院報道腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)317例,其中有14例術(shù)中發(fā)生出血,出血中轉(zhuǎn)開腹率為21.4%(3/14),可見鏡下止血的手術(shù)技巧已趨向成熟。廣東省佛山市第一人民醫(yī)院采用腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)36例,中轉(zhuǎn)開腹2例;腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)48例,中轉(zhuǎn)開腹3例;腹腔鏡下橫結(jié)腸切除術(shù)26例,中轉(zhuǎn)開腹5例。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的臨床實(shí)踐表明,普及性腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已不再遙遠(yuǎn),挑戰(zhàn)傳統(tǒng)外科的時代已到來。
2.3 腹腔鏡胃手術(shù) 包括胃良性腫瘤切除和胃癌切除術(shù)。腹腔鏡胃手術(shù)昂貴的一次性耗材,一直是困惑腔鏡外科醫(yī)生推廣術(shù)式的絆腳石。在上腹部開一3~5 cm小口,既降低耗材,又縮短了手術(shù)時間。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院報道行腹腔鏡胃良性腫瘤切除50例,收到良好的臨床效果。腹腔鏡胃癌切除技術(shù)包括:完全腹腔鏡胃切除、手助腹腔鏡胃切除、輔助腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除、輔助腹腔鏡全胃切除術(shù)。溫州醫(yī)學(xué)院第一附院報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)34例,廣西醫(yī)科大學(xué)報道33例,上海瑞金醫(yī)院報道腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)35例。重慶西南醫(yī)院介紹了腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的比較性研究,腹腔鏡手術(shù)117例與開腹手術(shù)123例比較結(jié)果說明,腹腔鏡手術(shù)同樣能達(dá)到開腹手術(shù)的臨床效果。日本學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅應(yīng)用于早期胃癌病人。我國學(xué)者也應(yīng)根據(jù)大宗病例臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定出自己的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
2.4 腹腔鏡門脈高壓癥手術(shù) 隨著腹腔鏡外科的不斷發(fā)展,手術(shù)器械的不斷更新,對外科醫(yī)生來說,用微創(chuàng)技術(shù)完成門脈高壓癥外科手術(shù),挑戰(zhàn)傳統(tǒng)外科已變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。浙江省人民醫(yī)院介紹腹腔鏡下改良Sugillra手術(shù)5例,即脾切除、門奇靜脈斷流、食管下段管形吻合器橫斷和吻合術(shù)。作者認(rèn)為腹腔鏡改良Sugiura手術(shù)在技術(shù)上是切實(shí)可行的,具有療效確定、對機(jī)體影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。重慶新橋醫(yī)院報告手助腹腔鏡脾切除、門奇靜脈斷流術(shù)46例。作者認(rèn)為手助腹腔鏡下超聲刀脾切除門奇靜脈斷流術(shù)是可行的,既能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的療效又能保腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。浙江大學(xué)附屬醫(yī)院報道二級脾蒂離斷法在腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用,共實(shí)施腹腔鏡手術(shù)13例。作者認(rèn)為在完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷中,應(yīng)用二級脾蒂離斷法不僅安全可行,而且節(jié)省費(fèi)用,具有較強(qiáng)的臨床推廣價值。腹腔鏡手術(shù)治療門脈高壓癥尚屬臨床探索階段,國內(nèi)外沒有大宗病例報道和前瞻性臨床研究的結(jié)果,遠(yuǎn)期療效也有待于進(jìn)一步觀察評價。
2.5 腹腔鏡脾切除術(shù) 腹腔鏡脾切除術(shù)適用于脾臟良性腫瘤、血液病脾、Ⅱ~Ⅲ級脾破裂、門脈高壓癥巨脾,是脾手術(shù)方式的一種新發(fā)展。南京醫(yī)科大學(xué)第一附院報道腹腔鏡脾切除術(shù)43例,其發(fā)性血小板減少性紫癜27例、門脈高壓癥巨脾11例、白血病5例。作者認(rèn)為腹腔鏡脾切除具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)點(diǎn),適用于脾臟體積正常至中度增大的有切脾指征的病人。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附院介紹了完全腹腔鏡下巨脾切除13例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),其發(fā)性血小板減少性紫癜1例、自身免疫性溶血性貧血1例、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥3例、脾囊腫2例、脾膿腫1例、肝硬化脾腫大5例。作者認(rèn)為巨脾病人脾門深藏,脾蒂與胰尾關(guān)系密切使其主干分離顯露困難,因此在處理巨脾時,可采用二級脾蒂結(jié)扎離斷法,分別處理下極和上極脾蒂,結(jié)扎血管確切,防止胰尾損傷。浙江嘉興醫(yī)學(xué)院附院報道腹腔鏡脾切除術(shù)11例,其發(fā)性血小板減少性紫癜6例、脾外傷2例、脾血管瘤1例、脾包膜下血腫1例、肝硬化脾大1例。作者認(rèn)為隨著腔鏡下脾臟解剖認(rèn)識深入和新式操作器械的開發(fā),腹腔鏡脾切除手術(shù)在臨床上是安全可行的。腹腔鏡脾切除術(shù)在技術(shù)上已不再是難題,外科醫(yī)生必須根據(jù)自己的實(shí)際水平和病情程度把握好脾切除的指征。
2.6 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)需切除器官多、解剖復(fù)雜、手術(shù)歷時長,術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥,是腹部外科最復(fù)雜、最困難的手術(shù)之一。腹腔鏡下能否進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù),一直存在爭議,多數(shù)學(xué)者持懷疑或否定態(tài)度,國外也僅有少數(shù)病例報告。廣西醫(yī)科大學(xué)在國內(nèi)實(shí)施首例腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),并介紹了9例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。作者認(rèn)為胰腺空腸端側(cè)包卷式吻合既保證了胰腺吻合口緊密、套入充分,又減少了縫合針數(shù),縮短手術(shù)時間,用此方法吻合者無胰漏發(fā)生,是一種較為成熟的吻合方式。南京醫(yī)科大學(xué)第一附院報道全腹腔鏡下胰十二指腸切除2例,其中1例術(shù)后1周出現(xiàn)右下腹膿腫,經(jīng)穿刺引流后痊愈。作者認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)同樣是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證,一般用于較早期的胰頭癌的根治中,不僅能起到創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快,而且可以做到徹底根治。但該手術(shù)風(fēng)險大,應(yīng)具有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),操作復(fù)雜、程序繁雜,較長的手術(shù)時間是對外科醫(yī)生意志的考驗(yàn)。此類手術(shù)具有相當(dāng)?shù)碾y度,是腹腔鏡外科發(fā)展到一定水平的技術(shù)標(biāo)志。
2.7 腹腔鏡胰體尾切除術(shù) 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)包括:保留脾臟的胰體尾切除和脾切除加胰體尾切除術(shù),目前全球此類手術(shù)共200例。浙江大學(xué)附屬醫(yī)院報道腹腔鏡胰體尾切除術(shù)21例,其中保留脾臟的胰體尾切除術(shù)5例,合并脾切除的胰體尾切除16例。胰體尾切除標(biāo)本病理報告胰腺潴留性囊腫4例,胰腺漿液性囊腺瘤3例,胰腺黏液性囊腺瘤4例,胰腺囊實(shí)性狀腫瘤2例,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例,胰腺腺癌4例,轉(zhuǎn)移性脾肉瘤1例,脾臟血管瘤1例,轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌1例。作者認(rèn)為腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)是安全可行的,適于胰體尾良性病變及部分低度惡性腫瘤。中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院介紹了腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)及胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)治療經(jīng)驗(yàn),其中胰體尾部假性囊腫1例,胰島細(xì)胞瘤2例。作者認(rèn)為必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和選擇恰當(dāng)手術(shù)方式,具備熟練的腹腔鏡操作技巧。腹腔鏡下胰體尾手術(shù),外科醫(yī)生必須適應(yīng)由三維向二維的轉(zhuǎn)變,仔細(xì)的解剖和無血的視野,是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。用Endo-GIA橫斷胰腺,可以降低胰漏的發(fā)生率。
2.8 腹腔鏡甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù) 腹腔鏡甲狀腺手術(shù)國內(nèi)已有6家醫(yī)院報告上百例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),技術(shù)水平已達(dá)到國際先進(jìn)水平。在腔鏡下解剖清晰,對降低喉返神經(jīng)損傷起到關(guān)鍵性作用。上海瑞金醫(yī)院報道前胸壁徑路甲狀腺切除術(shù)119例,其中單側(cè)次全切除102例,部分切除3例,雙側(cè)甲狀腺手術(shù)14例。作者認(rèn)為對腫塊<5 cm的病例不需常規(guī)切斷頸前肌,術(shù)中應(yīng)盡可能避免超聲刀熱力對喉返神經(jīng)的損傷。暨南大學(xué)附屬醫(yī)院介紹腔鏡甲狀腺手術(shù)490例經(jīng)驗(yàn),作者認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比,手術(shù)效果相同,但切口微小隱蔽,美容效果好。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院報道腔鏡甲狀腺手術(shù)115例,作者認(rèn)為切割緊貼腺體被膜進(jìn)行,可完全避免喉返神經(jīng)損傷。處理好甲狀腺殘腔和胸前皮下隧道及皮瓣的剝離創(chuàng)面,是防止術(shù)野出血的關(guān)鍵。南京醫(yī)科大學(xué)附院報告腔鏡下甲狀旁腺全切加前臂移植治療繼發(fā)性甲旁亢19例經(jīng)驗(yàn),作者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)B超和ECT定位,術(shù)中在甲狀腺后包膜用兩把鉗子分離尋找旁腺,炎性淋巴結(jié)與甲狀旁腺區(qū)別應(yīng)靠病理證實(shí)。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)間隙不大,腔鏡醫(yī)生必須具備有開刀手術(shù)的豐富臨床經(jīng)驗(yàn),美容取決于經(jīng)濟(jì)條件,但腔鏡甲狀腺手術(shù)國內(nèi)外沒有定為金標(biāo)準(zhǔn)。
2.9 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊手術(shù) 食管裂孔疝屬一種繼發(fā)性食管功能障礙性疾病范疇,是反流性食管炎的主要病理解剖基礎(chǔ)。因此,修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔并折疊胃底包繞食管下段,以重建其抗反流機(jī)制是治療此病的關(guān)鍵所在。解放軍89醫(yī)院和上海醫(yī)院介紹了腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)的臨床研究。筆者共實(shí)施腹腔鏡Nissen手術(shù)23例,18例術(shù)前24 h行食管pH值監(jiān)測,結(jié)果均為陽性;術(shù)前食管測壓均<6 mmHg。術(shù)后1月24 h食管pH值監(jiān)測,結(jié)果均為陰性;術(shù)后食管測壓均>15 mmHg。作者認(rèn)為腹腔鏡Nissen手術(shù)療效關(guān)鍵在于:(1)游離胃底一定要充分,以防包繞食管過緊,引起術(shù)后吞咽困難;(2)胃包繞食管不宜過長,以2 cm左右最好;(3)與食管固定時,切勿穿透食管黏膜,對防止食管狹窄有益;(4)左右膈肌腳的兩翼一定要充分暴露,縫針盡可能多帶肌肉,使之固定可靠。作者強(qiáng)調(diào):(1)補(bǔ)片修補(bǔ)時,剪裁缺口要適中,以防術(shù)后食管狹窄;(2)補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)緣>2 cm。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù),能充分體現(xiàn)手術(shù)方法的優(yōu)越性,不需腔鏡耗材,對病人的創(chuàng)傷小,目前國內(nèi)外把腹腔鏡Nissen手術(shù)視為治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)。
篇11
隨后，成成隨父母親赴河南做了手術(shù)，為其施行手術(shù)的是神源醫(yī)院院長高曉群醫(yī)生。“手術(shù)后，高醫(yī)生告訴我：手術(shù)很成功，你的孩子幾個月后就可以正常大小便了。”這位母親說。
但幾個月后，成成等到的卻不是康復(fù)，而是另一種“殘疾”：手術(shù)迄今，成成的大小便失禁問題沒有好轉(zhuǎn)，而他被截取一條神經(jīng)的左腿出現(xiàn)了無力、并逐漸萎縮的癥狀――手術(shù)將腿的一條神經(jīng)截取、連接到了膀胱，以建立“神經(jīng)反射弧”。
手術(shù)前，一歲多的成成剛剛學(xué)會走路，現(xiàn)在，他站立都很困難。看著孩子病情日漸惡化，母親再次將成成帶來北京。北大醫(yī)院神經(jīng)外科為孩子做了核磁共振成像，“醫(yī)生說，涉及到的周圍幾條神經(jīng)全亂了，已經(jīng)回天無術(shù)；并且由于長久臥床，心肺等臟器功能將逐步衰竭，孩子很難活長。”母親為此辭職回家，在家專門幫助孩子練習(xí)站立、走路，以挽救其生命。
尋求司法救濟(jì)
成成并不是接受這種手術(shù)的惟一患者。2009年11月10日，兩位先天性脊柱裂患兒的母親同時將鄭州神源醫(yī)院告上法庭。據(jù)遞交到鄭州市二七區(qū)法院的書，她們的孩子于2006年在神源醫(yī)院接受了“肖氏反射弧”手術(shù)，但病情至今無好轉(zhuǎn)。術(shù)后孩子出現(xiàn)了嚴(yán)重的后遺癥，即左腿萎縮、變形。
一年過去，兩起案件仍未開庭審理。原告方律師彭劍告訴《財經(jīng)》記者，開庭延后，主要是由于司法鑒定程序曠日持久。
由于被告方不承認(rèn)手術(shù)與腿部殘疾存在因果關(guān)系，原告早在2009年12月中旬就向法院提出了司法鑒定申請，要求鑒定患兒的傷殘等級以及手術(shù)與患兒殘疾間的因果關(guān)系。因承辦法官變更等原因，遲至2010年4月，法院才確定了司法鑒定機(jī)構(gòu)。
8月10日，河南科技大學(xué)司法鑒定中心出具《鑒定意見書》。原告方于8月23日收到的意見書結(jié)論顯示：“肖氏反射弧”手術(shù)與患兒殘疾間存在“間接性因果關(guān)系”或“臨界性因果關(guān)系”。
在這等待的一年多時間，彭劍又陸續(xù)收到100多件接受過“肖氏反射弧”手術(shù)患者的投訴文檔，稱該手術(shù)對他們也無效果，相當(dāng)一部分患者表示手術(shù)造成了不同程度的腿部萎縮。他們希望訴諸于司法救濟(jì)。截至發(fā)稿日，彭劍掌握的患者名單超過300人。
訴訟之外，亦有患者四方奔走，嘗試多種途徑尋求權(quán)利救濟(jì)。25歲的患者金兵（化名）是病友參加訴訟的牽頭人，他于2008年起通過網(wǎng)絡(luò)、電話等渠道先后聯(lián)系衛(wèi)生部、河南省衛(wèi)生廳以及鄭州市衛(wèi)生局等部門。直到2010年3月，才得到市衛(wèi)生局的明確答復(fù)，“醫(yī)院解散了，沒有辦法。”
原來，神源醫(yī)院已于2009年8月17日未經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)自行宣布“解散”，不再接診病人。彭劍說，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有“解散”一說，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)，必須經(jīng)登記機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。”
手術(shù)卻并未停止，神源醫(yī)院部分職工轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院接診。據(jù)患者家屬反映，今年初，有大批患者及家屬前往鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院討說法，“整整鬧騰了一天”。
不少患者表示手術(shù)無效。與此相對照，眾多媒體介入調(diào)查，尚未找到可證實(shí)的手術(shù)“治愈”患者。神源醫(yī)院曾作為典型在媒體上宣傳的小善善，經(jīng)《北京科技報》調(diào)查證實(shí)，手術(shù)對改善大小便失禁作用甚微；另一個典型案例小艷麗，則在2010年10月給病友們發(fā)出致歉“短信”：“我做完手術(shù)三年多了，可是我沒有看到一絲的效果……我本來左腳是可以行走的，可是經(jīng)過他們的肖氏反射弧手術(shù)后我的左腳卻不能走了。”她表示，因?yàn)樽约罕蛔鳛槌晒Π咐龔V泛宣傳，導(dǎo)致更多患者做此手術(shù)，她向其他患者道歉。
彭劍表示，他接受到神源醫(yī)院提供的三個作為證人出現(xiàn)的患者材料，其表述為“有效”，而非“治愈”。
從人體試驗(yàn)到“臨床治療”
對“肖氏反射弧”手術(shù)的治愈率疑問，直接關(guān)系到手術(shù)首創(chuàng)者、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所前所長、武漢協(xié)和醫(yī)院前泌尿外科主任肖傳國。
1988年，肖傳國首次提出“人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧”（即“肖氏反射弧”）的概念。
1994年，肖在學(xué)術(shù)雜志《截癱》發(fā)表文章，稱其在實(shí)驗(yàn)老鼠身上建立了一個皮膚－中樞神經(jīng)－膀胱反射弧。1995年5月，時年40歲、身在美國的肖傳國被武漢協(xié)和醫(yī)院請回，任泌尿外科主任。之后，通過平頂山礦務(wù)局，他在平頂山若干名截癱礦工身上開始了臨床試驗(yàn)。
彼時，距離其關(guān)于大鼠試驗(yàn)結(jié)果的還有一年、獲得美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）資助的貓試驗(yàn)研究資金還有半年――直到1999年10月，關(guān)于貓試驗(yàn)結(jié)果的論文才刊登在《泌尿?qū)W雜志》上。
對于自己為何未在美國進(jìn)行人體試驗(yàn)，肖傳國曾對媒體解釋：“在美國申請基金非常慢，最快也要等一年半到兩年。而且美國對做臨床研究審批很嚴(yán)，光是做個口服藥都要(準(zhǔn)備)成卡車的文件，做人(的手術(shù))就更難了。”據(jù)他介紹，在平頂山做臨床研究“不需要衛(wèi)生部批準(zhǔn)，醫(yī)院的倫理委員會通過就可以。”
按照標(biāo)準(zhǔn)程序，中國科學(xué)院院士、全國政協(xié)委員王志新指出：“應(yīng)該先做動物試驗(yàn)、、經(jīng)過一系列嚴(yán)格的評估后，才可以做人體試驗(yàn)（但必須是針對志愿者）。”
東南大學(xué)衛(wèi)生法研究所所長張贊寧也向《財經(jīng)》記者介紹，按照科學(xué)研究的慣例，肖傳國在美國進(jìn)行的動物試驗(yàn)不能作為其在中國進(jìn)行人體試驗(yàn)的基礎(chǔ)，肖回國試驗(yàn)，應(yīng)重新進(jìn)行動物試驗(yàn)――在平頂山人體試驗(yàn)之前，未見其有關(guān)“國內(nèi)完成動物試驗(yàn)”的。
而在平頂山人體試驗(yàn)（2003年）之前，有患者證明，“肖氏反射弧”手術(shù)已經(jīng)在武漢開始用于臨床治療，并稱成功率達(dá)到了85％。
《財經(jīng)》記者聯(lián)系到2000年底至2002年間做完手術(shù)的多例患者，據(jù)他們介紹，當(dāng)時醫(yī)院方面說這個手術(shù)已經(jīng)很成功了。“沒說是試驗(yàn)階段，更不是免費(fèi)的。手術(shù)做下來，就花到3萬多了。”來自黑龍江的一位患者說。
人體試驗(yàn)與臨床治療階段在患者權(quán)益方面的主要區(qū)別是：前者必須獲得志愿者的“知情同意”，同時不能收取任何治療費(fèi)用（相反，一般會給接受試驗(yàn)的志愿者以適當(dāng)報酬）。
也就是說，“肖氏反射弧”手術(shù)的動物試驗(yàn)未完成，人體試驗(yàn)已經(jīng)開始；而人體試驗(yàn)論文尚未發(fā)表，已經(jīng)進(jìn)入“臨床治療”，并獲利。
鑒定爭議
1999年3月，當(dāng)時的國家科委和衛(wèi)生部有關(guān)人士組織專家對“肖氏反射弧”進(jìn)行了一場學(xué)術(shù)成果鑒定會，并出具“成果鑒定證書”，認(rèn)為“肖氏反射弧理論在臨床上取得了令人鼓舞的療效”,技術(shù)研究達(dá)到了“國際領(lǐng)先水平”。
2004年8月，在由衛(wèi)生部組織的第二次鑒定會上，專家組再次認(rèn)定肖傳國的成果對于解決先天性脊柱裂患兒大小便失控“具有重要意義和突出的創(chuàng)新性”。
王志新院士對“肖氏反射弧”兩次鑒定會的組成人員提出疑問：一方面，參與鑒定會的專家多數(shù)不是與該手術(shù)有關(guān)的同行；另一方面，參與鑒定人員，應(yīng)該回避的未予合理回避。以2004年8月衛(wèi)生部組織的鑒定會為例，八位鑒定專家中，只有一位泌尿外科專家；有兩位長于基礎(chǔ)神經(jīng)學(xué)的研究，對于臨床并不擅長；其他還有野戰(zhàn)外科學(xué)等方面的專家。當(dāng)時，作為中國泌尿外科少數(shù)幾名院士之一的郭應(yīng)祿（他參與了1999年第一次鑒定會，曾對該手術(shù)提出異議），并不在邀請之列。
此外，鑒定專家之一，裘法祖院士作為肖傳國的老師，未予回避――按照學(xué)術(shù)慣例，類似情況應(yīng)予回避。
1999年“鑒定會”之后，肖在國內(nèi)屢獲殊榮，先后于2000年獲吳階平醫(yī)學(xué)獎，2001年獲國家科技進(jìn)步二等獎，2002年獲何梁何利科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎，其領(lǐng)銜的“神經(jīng)損傷修復(fù)和功能重建的應(yīng)用基礎(chǔ)研究”亦被列入“973計劃”項(xiàng)目，獲得2500萬元人民幣的科研基金。
2006年8月，鄭州神源醫(yī)院成立，同樣將該手術(shù)用于臨床治療。據(jù)該院主刀醫(yī)生之一何朝宏披露，自2006年到2009年停業(yè)，神源醫(yī)院一共做了大約1500例人工反射弧手術(shù)，成功率在85％以上。根據(jù)患者提供的發(fā)票，每例手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3萬元左右。
部分患者的收費(fèi)清單顯示，神源醫(yī)院在對這些患者實(shí)施“肖氏反射弧”手術(shù)時，同時做了“神經(jīng)栓系松解術(shù)”，但患者表示并不完全知情。
國內(nèi)泌尿外科同行，以及學(xué)術(shù)期刊《泌尿?qū)W雜志》刊發(fā)的專家評論均認(rèn)為，部分接受“肖氏反射弧”手術(shù)的患者顯示出一定效果（并非“治愈”），可能是同時進(jìn)行的“神經(jīng)栓系松解術(shù)”“骶神經(jīng)根切斷術(shù)”等原因所致。但“神經(jīng)栓系松解術(shù)”等手術(shù)不會導(dǎo)致腿部殘疾。
“肖氏反射弧”手術(shù)85％的治愈率多次受到同行專家質(zhì)疑。但2006年，肖傳國對美國博蒙特（Beaumont）醫(yī)院宣稱，肖氏反射弧已經(jīng)成為中國各大醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，并且“具有85％的高康復(fù)率”。基于這一前提，該醫(yī)院選取了12名志愿者進(jìn)行“肖氏反射弧”手術(shù)臨床試驗(yàn)，其中9例手術(shù)后接受一年隨訪，結(jié)果發(fā)表在美國《泌尿?qū)W雜志》2010年8月號上。
雜志發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果概括為：術(shù)后1年，無一例患者能自主排尿。其中7例(78％)患者被認(rèn)為建立了“反射弧”。大多數(shù)患者稱腸道功能有改善。術(shù)后一個月，89％的患者（8例）出現(xiàn)不同程度的下肢肌肉群無力。1例患兒出現(xiàn)持久性足下垂。
數(shù)據(jù)分析表明，術(shù)后12個月，病人尿動力學(xué)數(shù)據(jù)（膀胱容量、是否排尿）的改變，與反射弧是否建立不相關(guān)。負(fù)責(zé)這項(xiàng)研究的該醫(yī)院泌尿科主任Peters接受美國媒體采訪時表示，這一結(jié)果是“令人失望的”。
該雜志在社論和編輯評論中還刊載了同行的質(zhì)疑，指出試驗(yàn)缺乏對照組，結(jié)果矛盾且無統(tǒng)計意義，認(rèn)為這是對肖先前自我陳述的結(jié)果的挑戰(zhàn)，懷疑肖先前論據(jù)和數(shù)據(jù)的可靠性，推測某些患者的改善并非得益于肖氏手術(shù)本身，并警告說，“不適當(dāng)?shù)亍}促地在患者身上和醫(yī)療界推廣應(yīng)用此手術(shù)將會有極大危險”。
對于《財經(jīng)》記者的采訪要求，博蒙特醫(yī)院未予回復(fù)。10月下旬，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)做出決定，不再繼續(xù)招募患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，要求對這一手術(shù)的人體試驗(yàn)基礎(chǔ)進(jìn)行復(fù)查。
衛(wèi)生部結(jié)論
2010年10月14日，五名“肖氏反射弧”手術(shù)失敗的患者代表或家屬代表前往衛(wèi)生部反映意見時，衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人對他們稱，經(jīng)初步判斷，“肖氏反射弧”手術(shù)應(yīng)屬于2009年3月2日頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（下稱《辦法》）中規(guī)定的第二類醫(yī)療技術(shù)――安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高的醫(yī)療技術(shù)。
第二類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)由省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用管理。
然而河南省衛(wèi)生廳對媒體表示，該廳公布的第二類醫(yī)療技術(shù)中并未包括“肖氏反射弧”手術(shù)。
衛(wèi)生部處當(dāng)日還回應(yīng)，衛(wèi)生部將組織專家就“肖氏手術(shù)”展開調(diào)查。10月18日下午，中華醫(yī)學(xué)會組織專家組就“肖氏反射弧”進(jìn)行學(xué)術(shù)評審。該會議全程封閉，評審結(jié)果沒有公開。
但《成都商報》報道稱，一位獲邀專家表示，六名泌尿外科專家已達(dá)成一致意見，將在討論會上提出四點(diǎn)建議：立即停止實(shí)施“肖氏反射弧”手術(shù)；對現(xiàn)有的實(shí)施過手術(shù)的患者觀察隨訪，確定療效和安全性；組織專家團(tuán)，對“肖氏反射弧”手術(shù)技術(shù)進(jìn)行全面調(diào)查，確定該手術(shù)的有效性和安全性；對實(shí)施了該手術(shù)、失敗導(dǎo)致不良后果的患者提供醫(yī)療幫助。
11月9日，衛(wèi)生部在一個新聞會上就“肖氏反射弧”手術(shù)作出回應(yīng)：“目前，該技術(shù)安全性、有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。”衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華強(qiáng)調(diào)，“肖氏手術(shù)不應(yīng)該上臨床。”
按照這一說法，事實(shí)上，“肖氏反射弧”應(yīng)該屬于第三類醫(yī)療技術(shù)――安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)。
而無論是第二類還是第三類醫(yī)療技術(shù)，要正式走向臨床應(yīng)用，都要實(shí)行第三方技術(shù)審核制度。《辦法》強(qiáng)調(diào)，“屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。”
據(jù)此，武漢協(xié)和醫(yī)院和鄭州神源醫(yī)院施行的手術(shù)，從技術(shù)性質(zhì)來說，依然停留在人體試驗(yàn)階段。但在2009年5月《辦法》正式實(shí)施之前，對于“探索類”（即《辦法》劃分的第二、第三類）醫(yī)療技術(shù)，并沒有法律層面上的實(shí)質(zhì)性規(guī)范。
今年初，衛(wèi)生部醫(yī)政司官員馬旭東就在深圳的一次工作會議上指出，中國僅對部分專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施了準(zhǔn)入管理，尚未建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用綜合管理的專門制度。
在規(guī)范缺失的情況下，對“探索性”醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范，主要依靠的就是研究者的學(xué)術(shù)道德。
誰該負(fù)責(zé)
由于接受手術(shù)的患者大多數(shù)來自貧困農(nóng)村，三四萬元的手術(shù)及交通食宿等費(fèi)用讓不少家庭捉襟見肘。五名患者代表或家屬代表向衛(wèi)生部提出四項(xiàng)請求：全面叫停“肖氏手術(shù)”；調(diào)查85％治愈率宣傳；賠償手術(shù)失敗受害者；查清手術(shù)準(zhǔn)入審批。
賠償包括手術(shù)費(fèi)（原額退賠）、殘疾賠償金（按照不同的個案進(jìn)行傷殘鑒定，再按照不同的傷殘等級計算）等。以已公開“討說法”的300多名患者計算，賠償總額將是一個不小的數(shù)字。
原告方律師彭劍表示，他們正申請追加肖傳國為第二被告；亦考慮追究鄭州大學(xué)的責(zé)任；部分媒體涉嫌為“肖氏反射弧”做虛假宣傳，亦應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任。
2006年，鄭州大學(xué)聘請肖傳國為兼職教授。神源醫(yī)院成立于當(dāng)年8月，其網(wǎng)站稱，神源醫(yī)院是“經(jīng)鄭州大學(xué)批準(zhǔn)成立的研究機(jī)構(gòu)”。肖傳國接受警方訊問時稱“神源醫(yī)院是私立醫(yī)院，我投了100萬，掛靠在鄭州大學(xué)下面”。
彭劍認(rèn)為，被告方神源醫(yī)院明顯違反了《醫(yī)療廣告管理辦法》第七條中明確禁止宣傳治愈率、有效率等診療效果的規(guī)定，被告的過錯顯而易見。
對于鄭州大學(xué)是否應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任，東南大學(xué)衛(wèi)生法研究所所長張贊寧認(rèn)為，應(yīng)考慮事實(shí)狀態(tài)。醫(yī)院在營業(yè)的三年多時間，一直借鄭州大學(xué)神經(jīng)泌尿外科研究中心宣傳，且醫(yī)院“解散”后，部分原職工又轉(zhuǎn)至該校第四附屬醫(yī)院。
媒體對“肖氏反射弧”進(jìn)行過各種形式的宣傳報道。根據(jù)2007年實(shí)施的《醫(yī)療廣告管理辦法》第十六條，“禁止利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務(wù)類專題節(jié)（欄）目或變相醫(yī)療廣告。”衛(wèi)生法專家卓小勤告訴《財經(jīng)》記者，“對各種以科普形式做的軟廣告，原告將承擔(dān)艱巨的證明責(zé)任”，因此問責(zé)至為艱難。
彭劍還認(rèn)為，衛(wèi)生部應(yīng)該出臺一個方案，賠償遭受損失的患者。此前，廣東醫(yī)學(xué)院副教授李大平曾撰文說，“肖氏反射弧”手術(shù)原屬在國內(nèi)外都沒有開展應(yīng)用的新項(xiàng)目，程序上未經(jīng)嚴(yán)格審評，卻進(jìn)入了醫(yī)療市場。
在患者及媒體對這一手術(shù)提出強(qiáng)烈質(zhì)疑之時，有關(guān)監(jiān)管部門卻置若罔聞。彭劍表示，內(nèi)部責(zé)任的分擔(dān)上，醫(yī)院是第一步。醫(yī)院不足以賠償?shù)模梢韵蚱渌?zé)任方追償。
10月27日晚，在中國政法大學(xué)舉辦講座的中國科學(xué)院院士、全國政協(xié)委員王志新指出，“迄今為止，關(guān)于肖傳國事件缺少來自生物學(xué)界、醫(yī)學(xué)界真正主流的、一致的聲音，這其實(shí)涉及中國的科技評價體系問題。”
他表示，一方面，對科學(xué)問題本身，科學(xué)共同體具有自我糾正錯誤的能力，科學(xué)界是最具“自凈機(jī)制”的群體。可現(xiàn)實(shí)是，中國科學(xué)界的“自凈能力”頻頻失靈。
另一方面，對于科學(xué)家學(xué)術(shù)不端的指責(zé)處理，王志新認(rèn)為，必須有外界因素的介入、公共輿論和管理部門的介入。在國際上，如果科學(xué)家受到了學(xué)術(shù)造假的指責(zé)，首先是科學(xué)家所在單位要對此調(diào)查；其次，國家的科技管理部門或是資助研究的基金會應(yīng)介入調(diào)查。
具體到這個事件，王志新表示，此前盡管“肖氏反射弧”屢遭質(zhì)疑，但從未見其單位華中科技大學(xué)予以回應(yīng)。
篇12
一位芝加哥神經(jīng)外科醫(yī)生曾做過研究，發(fā)現(xiàn)莫扎特的某些樂章能夠減輕某些癲癇病患者的發(fā)病程度并減緩發(fā)病頻率。加州大學(xué)歐文分校的研究者還發(fā)現(xiàn)，某些老年癡呆癥患者在聽莫扎特的音樂10分鐘后，在智力測試中會有更好的表現(xiàn)。
不過，不少莫扎特音樂的神奇效果都是傳聞軼事性質(zhì)的。據(jù)傳，法國著名的演員杰拉德?德帕迪約曾說，莫扎特的音樂幫助他克服了童年時的口吃。甚至有人認(rèn)為莫扎特的音樂對種植葡萄也有神奇效果。意大利托斯卡納的一名葡萄園主卡羅?卡格納茲在過去5年里都給自己的葡萄播放莫扎特的音樂。年輕時，卡格納茲還曾背著手風(fēng)琴在葡萄成熟季節(jié)里給葡萄演奏“莫扎特”。他說：“晝夜不停地播放莫扎特音樂產(chǎn)生了戲劇性的效果，葡萄成熟得更快，而且還能驅(qū)走寄生蟲和鳥類。”
目前為止流傳最廣、也最受爭議的是所謂的“莫扎特效應(yīng)”――認(rèn)為莫扎特的音樂能提高人的智力水平，使孩子變得更聰明。支持這個觀點(diǎn)的科學(xué)依據(jù)首先來自于1993年的《自然》雜志，其中有篇文章寫到，給大學(xué)生們播放莫扎特《D大調(diào)雙鋼琴奏鳴曲》第一樂章后，他們的空間推理能力有很大提高。比如，與聽放松指令和不聽音樂時相比，聽此音樂的大學(xué)生智商(IQ)得分提高了8―9分。這種現(xiàn)象就是后來被廣泛傳播的“莫扎特效應(yīng)”。
這篇論文的主要作者、美國威斯康星州立大學(xué)副教授弗蘭斯?勞舍爾本身也是一位大提琴演奏家。此后，她用老鼠做過類似的試驗(yàn)：為還在子宮中的小老鼠播放同一首曲子，并讓它們在出生后兩個月內(nèi)繼續(xù)聽這首曲子，然后將這些老鼠放置在迷宮中。結(jié)果，聽過“莫扎特”的小老鼠找到出口的速度比其他沒聽過莫扎特曲子的老鼠都要快。
從此，勞舍爾的研究在學(xué)術(shù)界引發(fā)了一場風(fēng)暴，不少學(xué)者對她的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了修正或者抨擊。但無論如何，勞舍爾的研究畢竟導(dǎo)致了一場流行心理學(xué)熱潮。現(xiàn)在莫扎特曲子已成了最受歡迎的胎教音樂。“莫扎特效應(yīng)”也引起了一些有關(guān)政府官員的極大關(guān)注。1998年，美國佐治亞州政府開始向每位新生兒免費(fèi)發(fā)放古典音樂CD，科羅拉多州和佛羅里達(dá)州等地也有類似的計劃。
不過，勞舍爾現(xiàn)在開始修正自己最初的結(jié)論，她認(rèn)為，聽“莫扎特”對大腦帶來的好處可能只不過與做某種令人亨受的事情時所得到的一般性反應(yīng)相當(dāng)。她對自己的研究成果被曲解感到憤怒，她說：“從來沒有人說過聽‘莫扎特’會讓人變得更聰明。”她解釋說，她的研究只表明試驗(yàn)對象的空間推理能力得到暫時和有限的提高，而不是在智商上有根本提升。
篇13
1 引言
麥克尤恩小說關(guān)注庸常人因生活突變所產(chǎn)生的各種極端狀態(tài)，挖掘人性在張力下的變異和隱藏在實(shí)然世界之后人的不可言說的行為動機(jī)，為生活實(shí)踐提供倫理和道德行為的校準(zhǔn)和調(diào)節(jié)。小說中的夫妻、代際、朋友等人倫關(guān)系呈現(xiàn)出弱決定性、易變性和軟弱性，隨著現(xiàn)代性倫理危機(jī)以及后現(xiàn)代非理性主義和多元主義的盛行，麥克尤恩小說由他律倫理返魅個體道德良知，具有明顯的后現(xiàn)代倫理向度。因此，從后現(xiàn)代倫理視角分析麥克尤恩小說中“技術(shù)占有的破碎”的倫理環(huán)境、“流浪者+觀光客”的倫理身份，“理性的他者”的倫理選擇，“道德身份共同體”的倫理重構(gòu)，能夠直面人類生存和發(fā)展的困境，為人與自然、人與人、人與社會之間的倫理關(guān)系提供了一種全新的視角和思維方式。
近年，國內(nèi)外的相關(guān)研究成果主要集中在麥克尤恩小說中的倫理價值和道德力量。Jack Slay （1996） 探討了麥?zhǔn)献髌肥且员┝突靵y為表征的人際關(guān)系的陰謀，是整個社會的縮影。認(rèn)為麥克尤恩的作品是典型的“道德寓言”，強(qiáng)調(diào)從早期的“驚悚文學(xué)”發(fā)展為更具社會責(zé)任感的文學(xué)作品。Kiernan Ryan在Ian McEwan （1994） 一書中反對將麥克尤恩的創(chuàng)作生涯簡單的歸結(jié)為從“文壇的壞小子”成長為“負(fù)有責(zé)任感的成年小說家”，認(rèn)為麥克尤恩早期作品中的反常，背叛和同樣具有道德和政治寓義，其每一部作品都具有“道德必然性，打擊瞬間判斷力”的力量。Lynn Well 的Ian McEwan （2010） 主要運(yùn)用列維納斯倫理學(xué)思想中的“他者哲學(xué)”，求證麥克尤恩筆下的人物總是選擇自我利益高于他者，從而遭遇一系列消極的結(jié)果。Andrew J. Taggart 在其博士論文The Moral Life of Modernity： Three Antinomies （2009） 中以《星期六》中的故事為支撐，分析了現(xiàn)代性中的道德問題，說明現(xiàn)代人類處于自身欲望與強(qiáng)制道德規(guī)則的鴻溝之間，無法克服這一困境。
國內(nèi)學(xué)者則用文學(xué)倫理學(xué)的批評方法，或通過解構(gòu)倫理環(huán)境、倫理選擇、倫理身份、倫理意識等若干倫理結(jié)，剖析麥?zhǔn)献髌返膫惱韴D旨 （尚必武，2012），或從性倫理、生態(tài)倫理和科技倫理三個角度解讀麥克尤恩作品 （周藝，2011），或從自由的悖論，倫理反烏托邦，以及倫理兩難之境三個方面分析麥克尤恩主要小說中的倫理困境 （沈曉紅，2010），反映出麥克尤恩通過書寫極端的邪惡來承載對至善的向往。
雖然有論者談及麥克尤恩小說中的倫理價值，但多數(shù)是從敘事倫理和文學(xué)創(chuàng)作技巧方面挖掘其倫理思想，未能深入分析作品所觸及的社會語境和政治背景，而且多數(shù)只是對單部作品的研究，沒有形成對其不同時期的倫理指向的體系性建設(shè)。
2 本文將宏觀的倫理批評與微觀的文本細(xì)讀相結(jié)合，把麥克尤恩的文學(xué)文本放置于倫理學(xué)視域下進(jìn)行討論
2.1 “技術(shù)占有的破碎”的倫理環(huán)境
在《水泥花園》和《日光》中，現(xiàn)代世界是一個被技術(shù)全部占有的沒有自身意義的、由需求所繪制的世界。在這樣一個世界中，不僅生活被打成碎片，道德自我也成為最突出的犧牲品，被不斷地分割和重新組裝。《水泥花園》中失去雙親的孩子們在由水泥搭建的空間內(nèi)一步步走向有悖倫常的隔絕生活;《日光》中比爾德在“解決世界能源危機(jī)”的工作中暴露出社會精英們的功利主義價值觀。
2.2 “流浪者+觀光客”的倫理身份
《無辜者》中的英國青年倫納德來到德國柏林完成一項(xiàng)任務(wù);《只愛陌生人》中的科林和瑪麗夫婦來到一個新城市旅行。他們自他者居住地穿梭而過，像后現(xiàn)代社會中的流浪者一樣，只是暫時的在一個地方停留;又像后現(xiàn)代社會中的觀光客一樣，把怪異生活看作一種特權(quán)，看作自由的權(quán)利，自由的選擇，看作重構(gòu)世界的通行證。身體上的親近，精神上的疏遠(yuǎn)是二者的共同公式。
2.3 “理性的他者”的倫理選擇
《愛無可忍》中理性至上的喬有個注重情感和直覺的妻子，并被患有情愛幻想癥的派瑞追求，體現(xiàn)了理性的有限性。《星期六》中神經(jīng)外科醫(yī)生貝羅安所代表的科學(xué)和理性與詩人大女兒黛西和音樂人小兒子西奧代表的藝術(shù)和信仰之間的碰撞與融合，都表明后現(xiàn)代倫理重新恢復(fù)道德能力的權(quán)利和尊嚴(yán)，實(shí)現(xiàn)道德的最大自由。
2.4 “道德身份共同體”的倫理構(gòu)建
在傳統(tǒng)倫理規(guī)約失效，道德個體自治不穩(wěn)定的情況下，麥克尤恩小說反倫理烏托邦，主張通過實(shí)踐和人際交往，形成身份認(rèn)同和道德共同體，面對共同客體，有效解決人類所面臨的生存和發(fā)展難題。麥克尤恩在《黑犬》和《星期六》中，通過人物境遇，開出的良方是挖掘人際關(guān)系的救贖力量，相信真愛不能被意識形態(tài)摧毀，人與人之間的聯(lián)系可以面對世界的流變性，直面人生的脆弱性。
3 結(jié)論
在麥克尤恩不同時期的小說創(chuàng)作中，始終堅持著對倫理問題的探索。不論是早期恐怖驚悚的作品還是后期題材更為廣泛的作品始終體現(xiàn)了麥克尤恩對理性與本能、道德與私利、科學(xué)與藝術(shù)的動態(tài)理解。麥克尤恩小說中的人倫關(guān)系總是呈現(xiàn)出弱決定性、易變性和軟弱性，他律倫理對人們生活失去效用，具有后現(xiàn)代倫理的特征。
參考文獻(xiàn)：
[1]Andrew J. Taggart. The Moral Life of Modernity： Three Antinomies [M]. 2009.
[2]鮑曼?齊格蒙特著，張成崗譯.后現(xiàn)代倫理學(xué)[M].江蘇人民出版社，2003.
[3]尚必武.“讓人不安的藝術(shù)”：麥克尤恩《蝴蝶》的文學(xué)倫理學(xué)解讀[J].外語教學(xué)，2012，（3）.
