引論：我們?yōu)槟砹?3篇中醫(yī)脈診的方法范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

動脈硬化閉塞癥是中老年常見疾病，至今在對其制定的各種中醫(yī)證候診斷標準中，大都是以專家討論的方式形成的，缺乏科學性、合理性論證。因此，筆者根據證候是一“非線性的復雜巨系統(tǒng)”理論，應用復雜系統(tǒng)分析方法(“基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法”)對動脈硬化閉塞癥(Ⅰ、Ⅱ期)的中醫(yī)證候診斷標準進行了規(guī)范化、定量化研究的嘗試。結果報道如下。

1 臨床資料

1.1　病例的診斷標準納入標準排除標準

診斷標準：參照中國中西醫(yī)結合學會局圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制定的動脈硬化閉塞癥診斷標準。納入標準：①符合動脈硬化閉塞癥診斷標準；②動脈硬化閉塞癥Ⅰ期、Ⅱ期患者。排除標準：①合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；②動脈硬化閉塞癥Ⅲ期患者；③妊娠或哺乳期婦女、精神病患者。

1.2　病例來源與分組

2006年6月―2006年9月在河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院、河南省安陽市脈管炎醫(yī)院等8家醫(yī)院進行臨床調查，調查符合上述條件的動脈硬化閉塞癥Ⅰ期、Ⅱ期患者共438名。將其隨機分為甲、乙兩組，甲組329例，其中男233例，女96例，年齡44～88歲，平均年齡(67.67±9.64)歲，為運算組；乙組109例，其中男71例，女38例：年齡41～87歲。平均年齡(66.63±10.84)歲，為考核組。甲組用于建立量化診斷標準及對量化診斷標準進行回顧性檢驗，乙組用于量化診斷標準的前瞻性檢驗。

2 方法

2.1 臨床調查表的確立

(1)文獻調研：廣泛查閱有關中醫(yī)“脈痹”、“脫疽”等與動脈硬化閉塞癥有關的古今文獻及近20年期刊雜志，并參閱相關教材、專著、出版物及各種關于本病的中醫(yī)診斷標準等，主要根據癥征出現(xiàn)頻次制定“動脈硬化閉塞癥(Ⅰ、Ⅱ期)中醫(yī)四診信息條目池”，以進入下一輪的專家咨詢；(2)專家咨詢：從全國選擇30名本專業(yè)專家進行二輪專家問卷調查，采用德爾菲分析法，綜合二輪專家問卷調查結果確定進行臨床調查的中醫(yī)四診信息條目；(3)中醫(yī)四診信息的分級賦分及中醫(yī)四診信息的確定：對上述最后確定的中醫(yī)四診信息參照文獻等進行中醫(yī)四診信息的量化分級，按無、輕、中、重四級分別計為0、1、2、3分；對不能分級的舌象、脈象分為無、有兩級，分別計為0分、1分，最后形成“動脈硬化閉塞癥(Ⅰ、Ⅱ期)中醫(yī)證候臨床調查表”。

2.2 臨床調查

2.2.1　調查方法調查者由高年資中醫(yī)或中西醫(yī)結合主治醫(yī)師或以上職稱者組成。正式調查時調查人員根據調查表內容詳細詢問受試者，將數據及時、完整、正確、清晰地載人統(tǒng)一臨床調查表。所有調查表填寫正確完整，并與原始資料一致，如有錯誤和遺漏，及時要求研究者改正。修改時需保持原有記錄清晰可見，改正處需經研究者簽名并注明日期。

2.2.2　質量控制 承擔調查任務的研究單位指定專人負責調查，研究開始前調查人員統(tǒng)一參加集中培訓；課題組派專人定期到各調研單位檢查實際調研情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；用Epidata3.0建立數據庫，數據由雙人兩次錄入，并將二次錄入的數據逐項核對。

2.3 數據分析

2.3.1　確定診斷閾值將運算組329例臨床調查資料，采用“基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法”對數據進行處理分析，按癥征聚堆結果，提取動脈硬化閉塞癥(Ⅰ、Ⅱ期)的中醫(yī)癥征信息，歸納基本證型，并計算基本證型中各癥征貢獻分值；采用診斷性試驗中的ROC曲線分析方法，結合專業(yè)知識，確定各基本證型的診斷閾值；分析各基本證型之間關聯(lián)度，歸納各基本證型組合規(guī)律及病機轉趨規(guī)律。

2.3.2　診斷標準的回顧性和前瞻性檢驗根據臨床流行病學診斷性試驗研究方法，進行量化診斷標準的回顧性和前瞻性檢驗。

2.3.3 資料的內部一致性信度分析“動脈硬化閉塞癥(Ⅰ、Ⅱ期)中醫(yī)證候臨床調查表”，分析其克朗巴赫系數α(cronbach-α)進行信度檢驗。

以上所有數據均采用Matlab工程軟件，SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。

3 結果

3.1　關于各證型的癥狀篩選及賦分

應用復雜系統(tǒng)理論的“基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法”，在不同參數調整下把有內在聯(lián)系的變量(癥征)聚在一起，得到大量的四診信息集合群，然后根據中醫(yī)理論把同證型的癥征集合合并，結合專業(yè)知識，得到各基本證型的癥征。各基本證型為由若干特定癥征組成的集合，各癥征對集合的關聯(lián)度可作為每個癥征對其證型的貢獻分值，其反映的是該癥征對于該癥狀集合(證候)的組成所作的貢獻(重要程度)。根據具體數值，將該貢獻分值作適當的整數化處理，使得臨床操作吏為方便，見表1。

3.2　各基本證型診斷闞值的確立

根據各基本證型包含的癥狀及其貢獻分值對甲組的329例患者按基本證型進行打分，以每個基本證型得分作檢驗變量，專家辨證作狀態(tài)變量，作ROC曲線分析，計算ROC曲線下面積。結果顯示各基本證型ROC曲線面積均大于0.5，其95％可信區(qū)間也均不包含0.5，表明該證候積分對證候診斷具有較好診斷價值，見表2。根據ROC曲線移動診斷界點，參考診斷靈敏度和特異度，結合專業(yè)知識，確定各基本證型診斷閾值為：絡氣郁滯證3、絡氣虛滯證6、痰濕證4、濕熱證5、血瘀證3、熱毒證6、陰虛證3、陽虛證6。

3.3　各基本證型的關聯(lián)度分析

在臨床上，疾病常以復合證型形式出現(xiàn)，因此筆者將各基本證型視為廣義子系統(tǒng)，進行二次的參數調試，進行基于熵的子系統(tǒng)關聯(lián)度分析，計算各子系統(tǒng)熵值、各子系統(tǒng)間聯(lián)合熵值、各子系統(tǒng)間關聯(lián)度，得到子系統(tǒng)之間的穩(wěn)定組合結果(見表2)。結果顯示，絡氣郁滯可與痰濕、熱毒、陽虛相關聯(lián)；絡氣虛滯可與痰濕、血瘀、陽虛相關聯(lián)；當然痰濕與熱毒、血瘀與熱毒、熱毒與陽虛亦有關聯(lián)關系。從各基本證型的組合結果可以看出本病大致可分為絡氣郁滯、絡氣虛滯

兩大類，在此基礎上可以有兼夾痰濕、熱毒、血瘀、陽虛等證型。

3.4　量化診斷標準的檢驗

對運算組329例病人和考核組109例病人依據各基本證型診斷閾值辨證；同時以3位副主任醫(yī)師以上職稱的專家對該部分病人進行專家辨證，以三者的一致性意見為專家辨證結果作為金標準，根據診斷性試驗的評價原則，通過計算敏感度、特異度、符合率對建立的量化診斷標準進行回顧性和前瞻性檢驗。檢驗結果見表3。

從以上回顧性和前瞻性檢驗結果來看，各證型的靈敏度、特異度、符合率均大于85％，說明各證型診斷閾值有較好的診斷效能。

3.5　內部一致性信度分析

對中醫(yī)證候臨床調查表進行信度檢驗，克朗巴赫系數α(cronbach-α)為0.877，可看出資料可信度較好(一般要求α>0.7)。

4 討論

4.1 基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法與中醫(yī)證候研究

中醫(yī)證候研究一直是中醫(yī)研究的熱點和難點，也是制約中醫(yī)科學化、現(xiàn)代化的重要因素。近年來，隨著復雜系統(tǒng)理論在中醫(yī)證候研究領域的不斷應用，為中醫(yī)證候研究提供了新思路和新方法。王永炎院士對證候的詮釋是：中醫(yī)證候是具有“內實外虛，動態(tài)時空，多維界面”特征的非線性的復雜巨系統(tǒng)，用解決復雜問題、系統(tǒng)問題的方法(“基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法”)來研究中醫(yī)證候是符合中醫(yī)理論的，也必將大大提高證候研究結果的科學性和認知度。

文獻提出了一種基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法，該方法遵照數據的內在聯(lián)系，不對數據作剛性先行分割，依據數據內在關聯(lián)進行自主聚類，可以無監(jiān)督地處理多變量、多層次上的復雜數據，對于提取中醫(yī)證候相關癥狀并分析癥狀之間的非線性相關關系具有重要應用價值。它不僅適用于處理線性數據，而且適用于處理非線性數據。基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法在中醫(yī)證候研究中的應用，是通過信息熵的關聯(lián)度實現(xiàn)的，它可以度量變量之間的任意統(tǒng)計相關性，對變量的分布類型沒有任何特殊要求。它把密切相關的癥狀置于同一個集合中，而這樣的癥狀集合正是中醫(yī)理論下證候的內涵體現(xiàn)。近年來，復雜系統(tǒng)的熵分劃方法多次運用于中醫(yī)證候研究，并取得令人滿意的結果。王階等通過多中心流行病學調查，收集包括5種病的696例病例，采用信息熵的關聯(lián)度和多元對應分析對中醫(yī)證候中的血瘀證及亞型進行研究，綜合以上2種算法，說明復雜算法更適合中醫(yī)證候規(guī)范化研究。

篇2

脈診作為中醫(yī)診斷學四診教學重點之一，在教學過程中學生經常出現(xiàn)“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫(yī)技能。筆者從教學實踐中總結出幾點脈診教學的常見問題，供同道斧正。

1指力運用

教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位”為浮取，很多學生浮取時用力過大，所以教學中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個力度叫浮取”，宜反復強調接觸即是浮取，并在實踐中反復糾正學生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時診察受診者的左右手脈，同時“浮取”，由受診者依據教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱為“沉取”，實際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫(yī)本身多為定性而缺乏定量，學生難掌握，所以教學中需要盡量精準描述，輔之以反復的操作訓練才利于學生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學生沉取和中取的指力。

2左候右，右候左

“即以醫(yī)生的左手候患者的右手寸口脈，以醫(yī)生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點在教材中有提及，但沒有得到重視，這是傳統(tǒng)脈診的規(guī)范要求，現(xiàn)在網絡上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細分析其中緣由，醫(yī)生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側來切入，這樣比較方便。如果醫(yī)生候完一個手的脈，再用相同的手去候病人另外一個手的脈，就只能從寸口脈的內側切入[3-4]。因為醫(yī)生的食指必須放在腕關節(jié)的寸部，即靠近腕關節(jié)這一側，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內側切入。這樣內外側切入的角度不同，會影響醫(yī)生對指下感覺的體會。所以在臨床上操作規(guī)范是左候右，右候左。

3定關方法

中指定關，教材上多數采用橈骨莖突內側定關法，即橈骨莖突往內一點即關脈的位置。其實臨床準確的關脈位置正好對應尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關法。醫(yī)生用中指的指掌關節(jié)的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點，然后循手背與前臂作一條垂直線，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準確的關脈位置。中指循手背定關法所定出來的關脈與橈骨莖突內側定關法所定的關脈略有差異，中指循手背定關法所定的關脈往肘關節(jié)這一側后移了半個指頭。尺骨小頭這個點要比橈骨莖突這條線的骨性標志更為明顯，更方便準確定關，也有臨床證據表明中指循手背定關法所定的關脈更為精確。教師在教學中可以要求診脈者先把受診者關脈中點的位置用筆畫出，確認正確后再定寸尺。

4運指次序

教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運用次序，造成學生指法運用的混亂與遺漏。《臨證脈學十六講》中明確了運指次序，使學生有章法可循，久而久之即可養(yǎng)成良好的診脈習慣。運指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調整后（根據已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來調整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關脈無名指同食指候寸脈法候尺脈結束[5-6]。”

5脈圖與指感

在脈診操作時需要潛心細致地體會指下感覺，這種感覺是客觀和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺更容易被學生理解、接受并體會。“通過我們的指尖感覺（主要是觸覺），至少可以從脈搏搏動中體會到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節(jié)律、力度和來去之勢（如來的時候的緊張度等）”所以脈診的訓練主要是一個手指觸覺逐漸訓練至靈敏熟練的過程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無名指感到尺部脈搏動后，又迅速從中指和食指先后感到了關部和寸部的脈搏搏動，這就叫脈流利；反之，若無名指感到尺部脈搏搏動后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關部脈搏的搏動，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）。”反復訓練之后，學生就能體會并掌握這種指下感覺，但前提是靜心細致候脈。教師示范運指時隨時記錄受診者典型脈象，隨即讓學生體會具體脈象的指下感覺，體會后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認，可以大大提高具體脈象的教學效率。以上幾個問題在中醫(yī)診斷學脈診教學中較為常見，按照上述方法調整教學后，脈診教學效果明顯上升，推廣運用可以大大提高中醫(yī)脈診課堂教學效率。

參考文獻

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篇3

《素問·陰陽應象大論》中記載：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”脈象就像一面鏡子，可以反映患者臟腑氣血的盛衰和邪正消長的情況。歷代醫(yī)家經過長期的臨床實踐和總結，形成了多種用以表現(xiàn)生理、病理信息的脈象種類，有據可查的就達80余種，目前各種中醫(yī)書籍上只講述常用的27種或28種；而且，中醫(yī)的每一種脈象均有其名稱，通常至少有5年以上的經驗才可能掌握這種診脈的基本方法。長期以來，眾多醫(yī)家對診脈的部位、取脈的方法以及病脈和常脈等做了深入論述，但對脈象客觀化的研究一直沒有重大進展和突破。

現(xiàn)代科學技術的進步為疾病脈象的客觀研究提供了新的方法和手段。如果能在中醫(yī)理論指導下，采用現(xiàn)代信息技術等對疾病的脈象信息進行提取，并將脈象信息與疾病的生物信息進行關聯(lián)研究，從而形成開放的脈象理論系統(tǒng)，真正實現(xiàn)發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)脈象理論的最終目的，將為現(xiàn)代中醫(yī)學理論體系提供新的理論思想和認知系統(tǒng)。

2 脈象信息獲取的測量學分析

從測量學的角度來看，傳統(tǒng)脈診中普遍采用的“獨取寸口診法”是醫(yī)者以自己的手指作為傳感器，依靠指端的觸覺、壓覺、振動覺，對被診者的脈速以及左、右掌后橈動脈寸、關、尺三部的脈動壓力及其分布情況進行檢測，并通過指法的變化來檢測橈動脈管在受到各種干擾力的情況下的動態(tài)變化。由于診脈以手指為工具、以經驗作為判斷依據，因此，醫(yī)者用手指測得的脈象并非是各個被測量的一個精確的數值集合，而是醫(yī)者在不同的指法下對被測者脈搏搏動時其皮下橈動脈管的各種運動形式的感覺和總體印象。手指脈診中所采用的傳感器性能是不統(tǒng)一、不標準、不恒定的，這個特點從根本上決定了手指脈診帶有主觀性，是一種模糊的、不準確的測量。此外，由于被診者的人體差異以及醫(yī)者師承經驗的不同，使得脈象的辨認和識別缺乏統(tǒng)一、精確的標準，但若從各種不同的疾病中去仔細分析和研究，一定能體會到脈象的復雜分類與不同類型的疾病之間有著密切的關系。

從信息提取的角度看，傳統(tǒng)的中醫(yī)脈診是采用柔性感傳器裝置(醫(yī)生的手指)，通過阻尼系統(tǒng)(患者的表皮及皮下組織)對柔性管路(患者橈動脈)以及其中的脈動液體流(患者血流)進行復雜的動力學分析后，經醫(yī)生比較、綜合，最后得到的脈診結論。事實上，脈診是一套完整的有機信息提取、處理和分析過程，這也是目前中醫(yī)脈診客觀化遇到障礙的根本原因之一。現(xiàn)有檢測人體中醫(yī)脈象信息的裝置，或是信息量不足(常見的單點式脈象換能器的脈象儀)，或是所得到的信息與中醫(yī)脈診理論不直接相關(如光電容積脈搏波、阻抗容積脈搏波)，或是信息的提取有別于傳統(tǒng)方法(如現(xiàn)有的剛性多點陣脈象檢測裝置)[1]。

筆者認為，要實現(xiàn)脈診的客觀化，首先要求我們必須根據中醫(yī)藥基礎理論對脈象進行本質研究，然后采用現(xiàn)代生理學的方法來闡明脈象的形成機制，進而用各種相關的物理指標來量化地描述脈象的特征、分析脈象的信息結構，并在此基礎上建立脈象的數理模型，最后采用相關的物理傳感器來實現(xiàn)脈象信息的檢測。總之，針對中醫(yī)脈診客觀化的研究，應在符合傳統(tǒng)中醫(yī)脈診方法學的基礎上，提取更多、更直觀的信息，通過更完善的信息分析與處理，在與中醫(yī)脈診實踐的相互印證中，逐步實現(xiàn)中醫(yī)脈診的客觀化。

3 國內外相關研究現(xiàn)狀分析

關于脈象的客觀化研究現(xiàn)狀，一些學者從不同側面進行了分析與總結。譚氏等[2]認為，自20世紀50年代以來，結合現(xiàn)代科學技術的最新進展，對脈診學的理論、診脈方法、臨床診斷和實驗研究等方面均開展了大量工作，取得了較大的進展。對人體脈搏系統(tǒng)的信息檢測和建立人體心血管系統(tǒng)的動力學模型，一直是生物力學和生物醫(yī)學界所關注的重要問題之一。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，心臟有節(jié)奏地間歇性射血引起主動脈內的壓力和流量脈動，由心臟沿動脈向外周血管傳播，其傳播的波形隨心血管系統(tǒng)性能的變化會發(fā)生敏感和顯著的變化。國內學者根據中醫(yī)脈診的原理，研制了種類繁多、性能各異、工作原理不同的脈象傳感器[3-7]。利用這些傳感器基本上可檢測出中醫(yī)診脈的各種脈象。另外，在理論方面也作了較深入的研究，對脈搏波的特征信息提出了各種不同的分析方法，取得了一定的進展[8-11]。有學者認為，脈象研究要突破上述經驗性表象描述的局限、真正與現(xiàn)代數理科學相結合，就必須從心臟運動和動脈管道運動的生物力學特征入手，建立脈象的生理、數理模型[12-13]。

另外，生理學研究表明，脈象主要綜合了心臟和血管的舒縮運動、血管管道的彈性振動以及在手指壓力的干擾下血流和血管運動的變化所產生的多種信息，是這3種主要運動在寸口處使醫(yī)者的手指產生的連續(xù)時間的空間立體感覺[14]。據此，從20世紀80年代開始，學者們對脈象的信息構成進行了研究。李氏[15]概括了脈象的信息特征，認為切脈時浮取、沉取所感受的脈管運動形式是不同的，浮取時感知的主要是橈動脈管壁的位移，而沉取時感知的是壓力脈搏波；并在此基礎上對中醫(yī)27種脈象各種指感的物理因素作了分析，對脈象的函數表達和曲線族進行了研究，得出了各種脈象與相應的物理變量之間的函數關系，綜合地反映了脈象在時間、空間上的分布形態(tài)。對脈象的一系列生理、物理研究以及實踐都表明，上述各物理量的集合能夠較為全面地表征指感脈象的特點。然而，這種表征方式存在著局限性，采用這些物理量只能建立脈象的經驗性表象描述，并不能從生理機制上刻畫脈象的內在本質。當然，也有學者開始思考利用相對成熟的檢測方法進行脈象研究，該研究參閱相關資料，從理論上對脈診與心電圖QRS波的相關性進行論證，結合臨床對實際操作進行可行性分析，得出了“心電圖QRS波與脈象的聯(lián)系有密切相關”的結論，認為參考心電圖的變化，尤其是QRS波的變化，結合臨床辨證施治，有助于脈診學的研究與發(fā)展[16]。

但是，脈象客觀化研究舉步維艱，不僅僅表現(xiàn)在脈象信息獲取技術的局限性上(現(xiàn)有檢測人體中醫(yī)脈象信息的裝置，或是信息量不足，或是所得到的信息與中醫(yī)脈診理論不直接相關，或是信息的提取有別于傳統(tǒng)方法)。由古代中醫(yī)從全方位對整體脈象的動態(tài)描述可以看出，脈象描述參數是多元的，是從整體著眼的，它不僅包含空間函數，還包含著時間函數，是一個綜合了時間和空間的多維概念。另外，古人對脈象的論述是與病證結合起來，是熔醫(yī)、理、脈、法于一爐的。因此，這些研究還是簡化的、局部的，在反映系統(tǒng)整體性和規(guī)律性方面與實際應用還有較大差距。主要表現(xiàn)為：①對脈象特性缺乏統(tǒng)一的認識，對脈象的表述沒有一致的方法。②脈圖特征及其分析方法研究多為單一的時域分析方法。由于脈象形成極為復雜，它與血管結構和特性、管外肌肉和皮膚組織、血液特性等多種因素有關，反映的是一個綜合的結果，若用單一的時域分析方法來處理采集到的非線性、非平穩(wěn)的脈搏波信號有一定的局限性。因此，尋找新的脈搏信號提取方法來研究脈象是非常必要的。③關于脈象、脈圖形成機制研究，目前多限于血液流變學、微循環(huán)障礙、血流動力學、心功能4個方面，但能夠反映心血管狀態(tài)的病理指標(如冠狀動脈狹窄程度、心臟和頸動脈超聲、炎癥指標、血脂異常等)和脈象、脈圖參數的相關性研究報道較少。脈象和心血管狀態(tài)的關系有待進一步探索。④目前脈象客觀研究還尚未從脈象基本要素的角度進行量化研究，也就是說，還沒有學者去探索有哪些生物信息指標或脈搏參數對判斷患者的脈位、脈力、脈長、脈寬、脈流利度、脈緊張度等基本要素可以起到量化作用。

4 方法探析

筆者認為，開展中醫(yī)脈象客觀化研究必須具備以下2個基本前提。第一，堅持以中醫(yī)藥學基本理論為指導。確立以中醫(yī)學基本理論為指導并貫穿研究過程始終的研究思想，是中醫(yī)脈象理論現(xiàn)代研究不走彎路并能正確開展的前提和保證。只有堅持以中醫(yī)藥學基本理論為指導，才能使脈象理論現(xiàn)代研究的最終成果既能實現(xiàn)現(xiàn)代語言的科學表述，又能在確定自我主體價值的前提下進行傳統(tǒng)與現(xiàn)代的滲透與融合，從而形成脈象理論的開放系統(tǒng)，真正實現(xiàn)發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)脈象理論的最終目的。第二，合理界定脈象理論體系和具體脈象的描述體系。中醫(yī)脈象理論是歷代醫(yī)家在長期醫(yī)療實踐過程中，對脈象特征及脈證關系了解與認識的不斷深化，進而加以概括和總結，逐步形成的，是由經驗上升為理論的科學模式形成過程。要想驗證經驗科學所形成結論的正確性，必須回到經驗科學的原始材料中去，對其進行系統(tǒng)梳理和整合，理出中醫(yī)脈學的理論思想體系，確立具體脈象合理的特征標識，正本清源。

目前，國內外脈象客觀化的研究往往是個案式的考察，沒有對古代文獻的脈象描述進行全面的大規(guī)模研究。本研究擬以“中醫(yī)藥文獻保障系統(tǒng)”為基礎[17]，對實驗脈象進行窮盡式全面排查，編歷出古代文獻中與其相關的詞語與概念，建立脈象描述體系(脈象特征)。該研究可以基本理清中醫(yī)脈象構成各要素及其關聯(lián)關系的基本輪廓。

5 相關探索

利用自然語言處理(NLP)技術與方法，開發(fā)研究關鍵技術，針對中醫(yī)藥傳統(tǒng)脈證知識，構建古代脈象數理模型，將該數理模型運用到現(xiàn)代生物醫(yī)學及現(xiàn)代中醫(yī)藥文獻中，并結合多知識源融合的脈象數理模型分析器，挖掘現(xiàn)代生物學、生化學相關關聯(lián)指標，進而構建現(xiàn)代脈象數理模型，實現(xiàn)脈象的現(xiàn)代數理量化描述，從而形成脈象理論的開放系統(tǒng)，真正實現(xiàn)發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)脈象理論的最終目的。

本課題組現(xiàn)已進行了大量的基礎性研究工作，具體包括以下幾點：①開展針對專業(yè)文獻文本理解的數據基礎研究。研制開發(fā)中醫(yī)藥文獻自動分詞和詞性標注系統(tǒng)，開展行文架構研究，研制中醫(yī)藥語義詞典，為基于大規(guī)模真實語料的中醫(yī)藥各項研究奠定了數據基礎[17-18]。②研制開發(fā)非相關文獻知識發(fā)現(xiàn)輔助系統(tǒng)，并利用專業(yè)語義詞典提供的多種詞法及句法結構，進行詞性、語義類以及共詞排除等多種控制，這在國際上尚未見到相關報道，是對非相關文獻知識發(fā)現(xiàn)理論本身的一種創(chuàng)新與發(fā)展[19]。③將非相關文獻知識發(fā)現(xiàn)應用到中醫(yī)藥脈象客觀量化研究領域，為中醫(yī)藥研究提供新的理論、方法，注入新的活力。

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篇4

關鍵詞 《傷寒雜病論》；舌診；特點

舌診是中醫(yī)診斷疾病的重要方法，也是充分體現(xiàn)中醫(yī)診法特色的內容之一。《臨證驗舌法》云：“凡內外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌……據舌以分虛實，而虛實不爽焉；據舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉；危急疑難之頃，往往無證可參，脈無可按，而惟以舌為憑；婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗。”舌診作為中醫(yī)診斷疾病的重要手段之一，已有悠久的歷史，回顧舌診理論的發(fā)展史，歷代醫(yī)家為舌診的發(fā)展做出了巨大貢獻。張仲景，我國東漢的著名醫(yī)家，他對中醫(yī)理論的發(fā)展功不可滅，被后世尊稱為“醫(yī)圣”。張仲景《傷寒雜病論》中關于舌診的論述，繼承了《內經》舌診的經驗，但在其基礎上，又有了創(chuàng)新與發(fā)揮。就《傷寒論》和《金匱要略》這兩部書中記載的有關舌診的條文加以分析，舌診的特點可概括歸納為以下幾個方面：

1 理論內容的豐富

1.1 首次提出“舌青”，增加了舌色的內容如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“病人胸滿，唇痿舌青……為有瘀血。”此處首次提出“舌青”（即現(xiàn)在稱“青舌”），同時指出，舌青是辨別瘀血的一個指征。

1.2 首創(chuàng)“舌苔”概念，豐富了舌診的內容《內經》中提到的“舌上黃”、“ 舌焦”等舌象，毫無疑義是指舌苔的變化，但就舌苔的概念而言，《內經》中對舌苔的記載比較模糊，張仲景則最早使用了“舌胎”（即現(xiàn)在稱“舌苔”）一詞[1]。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》129 條云：“何為藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白苔滑者，難治。”此外，《傷寒論》221 條， 230 條等條文中均可見到。

1.3 重視舌苔變化，有益于舌診的成熟如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》221條云：“陽明病……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊悵，舌上胎者，桅子豉湯主之。”《傷寒論·辨陽明病脈證并治》222 條云：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”這兩條文指出，同為陽明病，一為熱邪留擾胸膈，一為熱甚傷津，反映在舌苔上，一潤一燥，證理自明[2]。

2 臨床運用的發(fā)揮

2.1 運用范圍的擴展

張仲景發(fā)展了《內經》外感病中的舌診內容，他在《傷寒論》六經辨證中，就有三經涉及舌診；在內傷雜病方面，四十多種疾病中就有十四種疾病運用過舌診進行辨證，而且總結了一定的規(guī)律。如觀察三陽病及六腑疾病，重在察舌苔的變化；對三陰病及五臟病變，則特別注意觀察舌質的形態(tài)[3]。據統(tǒng)計，《傷寒論》全文論及舌診者共有二十三條，病證涉及太陽、陽明、少陽、少陰、三陽合病、少陽陽明合病等[4]。

2.2 臨證診療的依據

2.2.1 通過舌象推尋病因

如《金匱要略? 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之”。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之；舌黃未下者，下之黃自去。”此舌黃是濕熱積滯的征象，也是腹?jié)M的可下指征。

2.2.2 通過舌象闡述病機

如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云：“濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利。舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。”此條文闡述了濕病誤下變證的病機乃是寒濕在上，陽郁不能升騰之故。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證治》云：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎。”風邪中臟，臟氣不能滋養(yǎng)舌體，故舌體虛用而難言[5]。

2.2.3 通過舌象確立治則

如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》130條云：“藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也”。此外，《傷寒論》189 條、230 條等許多條文均有論述。

3 總結

就舌診而言，《傷寒雜病論》繼承了《內經》及各前輩對舌診的認識，然與《內經》相比，雖然論及的舌診條文并不多，但卻又大大豐富了《內經》的舌診內容，如《傷寒雜病論》中首次提出“舌青”，增加了舌色的內容；明確提出“舌苔”概念，豐富了舌診的內容；重視舌苔的變化，有益于舌診的成熟。通過分析《傷寒雜病論》原文可知，其論述的舌診內容大大擴展了舌診理論與臨床運用的寬度和深度，張仲景重視舌象改變的同時，又重視四診合參，臨證中運用自如、不拘一格，為后世舌診理論與臨床的發(fā)展奠定了良好的基礎。

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篇5

1 臨床中藥師目前的現(xiàn)狀

藥師下臨床與醫(yī)生護士組成醫(yī)療團隊，與醫(yī)生共同工作的“切合點”是對治療疾病提供合理用藥方案。要提出合理用藥建議，前提是臨床中藥師對疾病具有一定的判斷能力，現(xiàn)狀是絕大部分工作在醫(yī)院的中藥師由于在學校學習時，學的是中藥藥理學和中藥有效成分的提取鑒定，對中藥的四氣五味歸經在臨床的具體應用相對來說，學的較少，即使也學《中醫(yī)基礎理論》，但是《中醫(yī)診斷學》、《中醫(yī)內科學》等等臨床學科未涉及，缺乏中醫(yī)臨床據證用藥的知識，是先天不足，臨床用藥很難與醫(yī)生找到切合點。要解決這些不足，工作中的體會是中醫(yī)的“舍脈從證”用藥是一個較好的借鑒方法。

2 “舍脈從證”的源流和發(fā)展

“舍脈從證”首見[1]于戰(zhàn)國·秦越人《難經·第十六難》“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，是其病，有內外證。假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；有內證：臍左有動氣，按之牢若痛；其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉筋。有是者肝也，無是者非也。……。” “假令脈結伏者，內無積聚，脈浮結者，外無痼疾，有積聚脈不結伏，有痼疾脈不浮者，為脈不應病，病不應脈（《難經·第十八難》）。”這是《難經》對舍脈從證的描述。在今后的許多醫(yī)書和醫(yī)案里，均有舍脈從證用藥的論述，并不全是脈證合參用藥治病。明代張介賓，在其《景岳全書》中提出：“凡治病之法，有當舍證從脈者，有當舍脈從證者。”[2]明確提出“舍脈從證”用藥治療方法，今天舍脈從證在中醫(yī)臨床用藥也有諸多報導[3，4]。

3 臨床中藥師應用“舍脈從證”用藥的前提

臨床中藥師應用舍脈從證提供用藥方案，首先應有中醫(yī)診斷的望、聞、問診的基礎和八綱、氣血、臟腑、六經、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證基礎，這是舍脈從證用藥的關鍵，在臨床中才有中醫(yī)的用藥思路，也才能結合臨床用藥。此外，讀中醫(yī)經典，能全方位地對臨床用藥進行把握。再讀古今醫(yī)案能提高臨床用藥思維，因為讀古醫(yī)案對了解古中醫(yī)用藥有幫助，讀現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案對臨證用藥有提高，現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案用的是現(xiàn)代詞匯，對中藥師臨證用藥有直接的幫助。總之，讀經典，看醫(yī)案，兩者互參，可擴展臨床中藥師“舍脈從證”的用藥思維。

4 體會

4.1 臨床中藥師對治療疾病能否提供切合臨床實際的合理用藥方案，關鍵是對中醫(yī)據“證”用藥的理論全面理解和掌握，無論是古中醫(yī)“證”的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)“證”的理論，都應熟記于胸和全面理解，特別是經方“證”的理論，不要以為漢代中醫(yī)的證的理論不適應于現(xiàn)代病或現(xiàn)代人的病，因一年春夏秋冬四時變化，致病的風寒暑濕，喜怒憂思悲，跌撲折傷等等因素，古人有之，今人亦有之，沒有太大的差別。況且中醫(yī)現(xiàn)代“證”的理論是在古中醫(yī)“證”的理論之上發(fā)展起來的，有的病證依古中醫(yī)之法用藥，往往收到較好的治療效果，因此，“舍脈從證”用藥無論是古中醫(yī)證的理論或是現(xiàn)代中醫(yī)證的理論，應相互參照，對中藥師臨床準確用藥都有極大的指導意義。

4.2 患者體內異常變化往往表現(xiàn)于外，中醫(yī)通過對患者四診中望、聞、問三診的資料，醫(yī)生對患者所患疾病的外在表現(xiàn)觀察即可得到，藥師較能很好地把握，在這三診中，問診是患者對自身異常變化的陳述，符合患者所患疾病的本質，藥師望聞是患者體內異常變化的外在表現(xiàn)，三診所得患者的疾病信息已有大多數“證”的本質，在分析這些疾病的資料時，圍繞病機，注意陰陽病性，抓住主證，據此用藥可收到一定的治療效果。至于“脈”，《難經·第十六難》曰：“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變?yōu)樗臅r，離圣久遠，各自是其法。”清·徐靈胎《醫(yī)學源流論·診脈決死生論》“況病之名有萬，而脈象不過數十種，且一病而數十種脈無不可見，”因此筆者認為，對脈的諸多診法，個人感悟不同，結論不一。只有患者自我表述的和看到患者體內反映于外的體征，才有相對的統(tǒng)一。因此，臨床中藥師用“舍脈從證”的思維用藥，是目前較好的途徑，待積累了許多憑脈用藥經驗后，即可脈證合參，是今后臨床藥師的發(fā)展方向。

4.2 在臨床實際工作中，臨床中藥師臨證用藥建議的提出，與相應的臨床藥師（西藥）用藥要困難得多，臨床藥師用藥可憑醫(yī)生開據的各種檢驗（查）報告單為用藥依據，而這些檢驗（查）報告單對于臨床中藥師的用藥，只能是參考，因它不是中醫(yī)臨床用藥的依據，中醫(yī)臨床用藥依據是疾病所表現(xiàn)出來的中醫(yī)的證。因此，臨床中藥師在用藥時應全面了解該病的發(fā)病原因，治療用藥經過及結果，目前患者臨床表現(xiàn)，該病的中醫(yī)臨床特征等等，用八綱辨證把握總體，再依據臨床收集到的信息用臟腑經絡、氣血津液的理論進一步辨別病性病位，分析病機，抓住主證，這時對治療用藥才能心中有數。要強調的是，在收集患者的病情資料時，特別注意收集病因和舌象資料，一定要審證清楚，因已舍去脈診，“舌診”就特別重要。

筆者在工作中，應用“舍脈從證”判斷疾病和用本草學的“氣味”理論提供用藥方案，醫(yī)生患者均能接受，也收到較好療效。如《養(yǎng)正合劑治療放射性腸炎驗案》（見《光明中醫(yī)》2010年第3期496頁）。因為“舍脈從證”的用藥方法是把中醫(yī)臨床用藥方法擴展為臨床中藥師的用藥方法，有其共同的理論基礎，再則中醫(yī)學和中藥學的基本理論都是建立在中國古典哲學基礎之上，均是以《易》《黃帝內經》的“陰陽”學說為指導，中醫(yī)學和中藥學在用藥方法上相互擴展應用，易達成共識。中藥師的中藥學知識也得到較大發(fā)揮，共同使中醫(yī)藥學為人類的健康做出更大貢獻。

參 考 文 獻

[1] 張登本.難經通解.西安：三秦出版社，2001：18.

篇6

中醫(yī)的診法是望、聞、問、切；西醫(yī)的診法是望、觸、叩、聽。由于歷史條件的原因，中醫(yī)與西醫(yī)診斷學的理論完全不同，但同用于診斷疾病，有共同之處，也各有所長與不足。中醫(yī)望診與西醫(yī)望診比較，中醫(yī)望診內容豐富，尤其望舌最具特色，對舌質、舌苔的變化研究詳盡，中醫(yī)望舌對推斷邪氣的性質、病位的淺深、邪正的盛衰、病勢的進退等具有重要意義；西醫(yī)望舌內容很簡單，主要觀察伸舌是否居中，舌體活動是否自如等。中醫(yī)的另一特色是脈診，內容豐富，歷代醫(yī)家著述頗豐。脈診可辨別病證的部位、性質、進退及邪正盛衰； 西醫(yī)主要是數脈搏了解搏動次數的多少，節(jié)律是否一致。辨證論治是中醫(yī)的特色和精華，講究全面地、動態(tài)地分析、診治病證，這是西醫(yī)所無法涉及的。西醫(yī)診病的客觀性有其特長，如西醫(yī)的聽診勝于中醫(yī)的聞診，西醫(yī)的實驗室檢查更是中醫(yī)所欠缺。可見二者各有所長，亦各有不足。中西醫(yī)結合專業(yè)的中醫(yī)診斷學教學應該突出中醫(yī)診法特色，博采二者之長，豐富和發(fā)展中醫(yī)診斷學教學內容。

2 結合臨床病例，加深學生理解

單純地講診斷理論，學生常感到枯燥無味，學生普遍地對臨床病例有濃厚的興趣，故在講課的過程中穿插講解一些病例，用典型的病例闡明深奧的醫(yī)理，往往能起到事半功倍的效果。例如講授真熱假寒時，結合臨床常見的高熱病人，由于高熱引起末梢循環(huán)障礙，常見四肢發(fā)涼，熱勢越高四肢血液循環(huán)障礙越重，手足越涼，此即為中醫(yī)的熱深厥深，真熱假寒。若治療得當，高熱得退，氣血通達于四肢末端，則四肢反而轉溫。講授虛實轉變時，常以乙肝的發(fā)生、發(fā)展與變化為例，乙肝初期病人嘔惡、腹脹、便黃，苔黃膩，脈弦數，多為濕熱偏盛，屬實證，病情遷延不愈，久則出現(xiàn)食少、乏力、脈弱，伴有濕熱表現(xiàn)，則由實證轉化為虛實夾雜證；再進一步發(fā)展則轉為虛證。 講授肺病辨證時，結合常見的感冒，病人發(fā)熱，微惡風寒，咽部疼痛，舌苔薄黃，脈浮數，屬風熱表證；過一段時間后，邪氣在表不解內傳入里，病人出現(xiàn)發(fā)熱惡熱，咳嗽，吐黃稠痰，即為痰熱壅肺的里證，即是由表入里。 這樣既講清了證型，又進一步闡明了表里關系。

3 利用圖文并茂的多媒體課件，進行形象化教學

中醫(yī)診法的直觀性強，缺乏客觀指標，語言描繪往往不能準確表達臨床表現(xiàn)，如癥狀、體征、舌象、脈象等，教師很難用語言形象生動地把各種病證變化展現(xiàn)在學生面前。所以教學以講授式的方法，學生聽起來似懂非懂，枯燥乏味。中醫(yī)診斷分析中存在許多抽象難以明了之處，如脈診、辨證等內容，單純通過理論教學，很難讓學生真正理解和掌握診療技能。 故在中醫(yī)診斷學教學中配合幻燈投影片、錄像片等圖文并茂的多媒體課件及實驗等多媒體組合，合理采用多媒體教學，能收到良好的教學效果，實踐證明，多媒體教學方法和手段對提高教學效果和培養(yǎng)人才素質均具有重要作用。

4 循序漸進抓規(guī)律，前后呼應抓要點

隨課程的講授進度，引導學生循序漸進找規(guī)律，前后呼應抓要點。如病性辨證中虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛證，這些典型的氣虛、血虛、陰虛、陽虛的癥狀與體征，結合某一臟腑功能失調的癥狀與體征，則可辨證為某一臟腑虛證，如氣虛的典型癥狀兼有心功能失調的癥狀與體征為心氣虛證；兼有肺功能失調的癥狀與體征為肺氣虛證；兼有脾功能失調的癥狀與體征為脾氣虛證等。血虛的典型癥狀兼有心功能失調的癥狀與體征為心血虛證；兼有肝功能失調的癥狀與體征為肝血虛證等。陰虛的典型癥狀兼有心功能失調的癥狀與體征為心陰虛證；兼有肺功能失調的癥狀與體征為肺陰虛證；兼有肝功能失調的癥狀與體征為肝陰虛證；兼有腎功能失調的癥狀與體征為腎陰虛證；兼有胃功能失調的癥狀與體征為胃陰虛證等。陽虛的典型癥狀兼有心功能失調的癥狀與體征為心陽虛證；兼有脾功能失調的癥狀與體征為脾陽虛證；兼有腎功能失調的癥狀與體征為腎陽虛證；兼有胃功能失調的癥狀與體征為胃陽虛證等。這樣則把所有臟腑虛證都掌握了。

5 加強實踐教學，強化診斷技能

《中醫(yī)診斷學》的理論性、實踐性很強，熟讀其內容不如臨證實際操作，強調臨床實踐在學習中醫(yī)診斷學中的重要意義。比如什么是血淤證？什么是血虛證？怎樣才算是滑脈、弦脈等？ 這些僅憑口頭上講，書本上看，很難完全掌握，只有從具體的病人身上觀察與切脈，才能體會到，才能記憶牢。所以要鼓勵學生早接觸臨床，多參加臨床實踐，多接觸病人，指導學生正規(guī)操作，反復練習。 臨床見習要選擇常見病為主，如感冒、咳喘、腰腿痛等，針對具體的病人通過四診收集病情資料到辨證思維，再到病案書寫等全過程，給學生一 一演示， 待學生掌握操作步驟和方法后，再放手讓學生操作，觀察他們診治疾病的過程，發(fā)現(xiàn)不當之處及時糾正。這樣不僅加深了對書本知識的理解與掌握，而且鍛煉了四診、辨證和病案書寫的基本功，培養(yǎng)了學生嚴謹的學風和高尚的醫(yī)德。

篇7

中醫(yī)診斷學的臨床實踐訓練，就是在理論課程講授的基礎上，為了重點培養(yǎng)學生的臨證思維能力而進行的一種以模擬訓練為主的教學方法。該方法既是對四診基本技能把握程度的有效考查，也是對辨證思維能力綜合性的強化訓練。因此我教研室于2010年開始面向針推學院的學生進行了教學改革，增加了實訓課的課時，由原來的4學時增加到18學時。

1 改革內容

中醫(yī)診斷學的主要內容有兩大塊：采集臨床資料的四診，也就是望、聞、問、切；還有就是最具中醫(yī)特色的辨證論治。傳統(tǒng)的教學方法是照本宣科的講授概念、癥狀表現(xiàn)，學生機械的記憶，很難真正理解上去。那么這次改革中，我們在理論課講授之后增加了實訓內容，加深學生的印象和理解。

1.1 問診

望、聞、問、切四診中問診占有非常重要的地位。問診方法和技巧的實踐練習，有利于培養(yǎng)其問診的技能，使學生學會圍繞主訴進行問診，并盡可能避免在以后臨床實習過程中出現(xiàn)束手無策、問診內容不全等問題。問診實驗教學主要包括現(xiàn)病史的采集訓練和歸納主訴能力訓練。在問診這個章節(jié)結束后，增加了兩個學時的模擬訓練。把一個班的學生分成若干小組，每組5個人，要求學生課前設計好病例，分別扮演醫(yī)生和病人，來模擬臨床問診，之后由學生和老師分別點評，說出他們做得好和不足的地方。學生的積極性非常高，既鍛煉了他們的問診技巧，也增強了他們對理論知識的理解和應用。

1.2 望診

望診講究的是直觀教學，我們給學生反復觀看大量典型病人的圖片，以及各種病理性舌象圖片，重點講解，使學生迅速獲得了大量的直觀的經驗。比如什么是點刺舌，草莓舌，用語言很難形容準確，但是看完圖片，學生馬上就能辨認出來，那么我們的教學目的也就達到了。

1.3 脈診

脈診是中醫(yī)學的瑰寶，脈診是中醫(yī)學對各種疾病最基本的檢查手段之一，也是最為深奧的一門技法和學問。所謂“脈理精微，難以言傳”。脈診的教學仍然處于“在心易了，指下難明”的狀況。目前脈診實驗室有脈象訓練儀30臺，可讓學生體會26種脈象。在教師的示范和指導下，使用脈象訓練儀練習，學生可在脈象模擬手上反復練習，認真體會脈象訓練儀模擬的26種常見病脈脈象的指感特征，最后概括描述脈象的主要特征并判斷其脈名，把診脈方法訓練的每一步驟進行記錄、整理，完成實驗報告。

1.4 病例討論

四診之后就是辨證的部分，這個部分我們主要是采用案例式教學，以學生為主體，給他們一個病例，然后組織學生進行小組討論，選代表分析回答主訴及辯證分析，教師給以指導。這種方法充分地發(fā)揮了學生的積極性，開拓了學生的臨床思維，幫助學生建立中醫(yī)臨癥思維的能力。

1.5臨床見習

最后就是模擬臨床見習，學生初到醫(yī)院見習，最主要的工作是給患者量血壓，書寫大病例等一些簡單的工作。我們會在最后一節(jié)實訓課上，教學生如何使用血壓計，如何書寫大病例，這樣學生就能在實習的時縮短適應期，盡快進入醫(yī)生的角色。

2 改革中出現(xiàn)的問題

初次改革，我們取得了很大的成績，學生很喜歡這種實訓的方式，積極性很高，教學效果很好，成績也有所提高，但是還是存在著一些問題。

2.1 實訓課程時間安排不合理

問診是教材的第二章，問診后就要求學生進行模擬練習，這個時候學生還沒有完全學過其他三診和辨證的內容，對中醫(yī)的病、證、癥理解并不全面，要求他們模擬一個完全的病，并要抓住主要矛盾進行問診，有些強人所難。學生對病例的準備存在著不合理的成分，表演成分很重。

2.2 實訓的儀器、圖片不足

學生多，儀器少，我們現(xiàn)在采用的輪流使用的方式上課，這樣就致使有的學生能用到，有些同學就用不到，或者使用時間過短，無法仔細觀察，認真體會，有的學生走馬觀花的看看，草草了事。比如脈診儀，一個學生仔細體會，至少需要1學時的時間，但學生們輪流使用，一個學生最多能使用半個學時。

2.3 教師的教學水平有待提高

案例式教學，要求教師課前精心準備病例，并且課堂上，學生可能會提出各種問題，這就需要教師的理論知識過硬，各學科的知識廣泛涉獵。

3 改進方法

3.1 合理安排課程時間

將問診實訓安排在講完辨證論治之后進行。這時候學生能對病癥有個全面的理解，問診進行得更有的放矢。由教師扮演病人，學生模擬醫(yī)生進行問診。這樣教師就不是旁觀者，而是參與者，要與學生互動，這就要求教師課前要充分準備，使病人病情客觀化，不會使學生越問越糊涂。然后對學生的問診進行點評，構建學生臨癥問診思維模式。

3.2 擴大實訓室規(guī)模

增加實訓課課時，增添脈診訓練儀、望診圖片等設備，以完全滿足學生的需要。

3.3 提高任課教師的教學水平

四診實訓帶教老師的素質對能否完成實訓教學任務起著至關重要的作用。教師要不斷努力提高實訓課技能操作水平，規(guī)范實訓過程，注重積累實訓教學經驗，有利于提高實訓課的教學效果和質量。

篇8

診脈――中醫(yī)看病的獨特方法

診脈運用于臨床至少已有三千多年了。它是通過診察脈搏的次數、形態(tài)、節(jié)律、脈的氣勢和通暢程度等方面來認識疾病的。切診不但對正確判斷疾病的表里、虛實、寒熱等意義重大，而且對診斷某些疾病如心臟病等的價值尤為重要。

一般認為，脈象不過二三十種，最常見的也不過十多種。而內、外、婦、兒等各科所患疾病至少不下幾千種，且一種疾病可表現(xiàn)出多種脈象，一種脈象也可見于多種疾病，因此單靠診脈來全面診察、判斷和認識疾病顯然是不可能的。

“四診合參”――中醫(yī)診病

我們知道，中醫(yī)看病的診察方法有望、聞、問、切四法，缺一不可。若想對某種疾病獲得比較全面的認識，必須結合觀色、望舌、察苔、聞聲、問癥等“四診合參”，才能做出正確的診斷。也就是說，問診是四診之一，對于發(fā)病的原因、病情的發(fā)展過程、治療經過以及患者的具體臨床癥狀、特別是患者的某種隱情等，不通過問診，或患者本人不“實話實說”，是很難全面了解的。這樣也必然會影響醫(yī)生對疾病作出全面而正確的判斷，也必然會影響對疾病的治療功效。所以說，診脈考醫(yī)生，危害的不是別人而正是患者自己。

然而，為什么在有些人的心目中，診脈的地位要高于其它三種診法呢?，原因有二：一是脈診方法比較獨特，它不像其它三種方法那樣直觀明了，顯得更神秘些，另外在中醫(yī)診斷疾病的過程中，對于一些寒熱、虛實真假疑似證候的辨別鑒定有時要“舍癥從脈”，特別是對生死的最后判斷，診脈的意義尤其顯得重要。

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Research situation of diagnostic method of sublingual vessels and disease related with blood stasis syndrome

PAN Ying

Department of Traditional Chinese Medicine，Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510150，China

[Abstract] Diagnostic method of sublingual vessels is a diagnostic method of understanding physiological function and pathological changes of human body observing sublingual longitudinal two main vein and its branches and peripheral vascular morphology in traditional Chinese medicine （TCM） and diagnostic method of sublingual vessels is one of the characteristics of diagnosis and treatment of the motherland medicine and is chief component of tongue inspection in syndrome differentiation of TCM to provide the important basis for deficiency and excess of zang-fu，prosperity and decline of qi and blood of human body，diagnosis，prediction，prognosis of disease，usually，two purple veins of both sides sublingual lacing is called collaterals and fine vessel is called winding.The related literatures and clinical research progression of diagnostic method of sublingual vessels and blood stasis syndrome for nearly 20 years is reviewed now to discuss the relationship between the diagnostic method of sublingual vessels and disease related blood stasis syndrome（the cardiovascular system，digestive system diseases，diabetes，cancer，gynecological diseases and so on）.

[Key words] Sublingual vessels；Blood stasis syndrome；Diagnosis of related disease；Review

舌下絡脈診法歷史悠久，是通過觀察舌下絡脈的形態(tài)，判斷人體血氣運行是否通暢以及瘀阻程度的一種古老診斷方法。舌下絡脈即舌下淤筋、舌下脈、舌脈等。現(xiàn)代醫(yī)學稱之為舌腹面靜脈、舌下小血管，是舌下靜脈的分支。

現(xiàn)在舌下絡脈已作為新指標應用于臨床中血瘀證的相關診斷。現(xiàn)就舌下絡脈與血瘀證相關疾病的診斷作一綜述。

1 舌下絡脈診法的源流與絡屬關系

舌下絡脈診法最早起源于《黃帝內經》，稱其為“舌下兩脈”“足少陰舌下”“廉泉”等，并將舌下絡脈總病機概括為“經絡凝澀，結而不通“，邪入絡則“絡脈盛而色變”[1]。針刺舌脈放血治療瘧、心病、狂、憂恙無言等，以“盛”作為粗張施術指征[2-3]。晉代以后將其發(fā)展為診法，葛洪用此診法以預測虐黃病情的淺深，并提出“病已深，應看其舌下兩邊，有白脈彌彌處，蘆刀割破之，紫血出數升亦歇”[4]。“彌彌”意為充盈飽滿粗張，是病情深重、病毒深入的表現(xiàn)。隋朝巢元方將舌下絡脈的變化，即絡脈青黑色以及充盈飽滿粗張，作為診斷噤黃的必備體征之一[5]。在預測難產的醫(yī)籍中，《醫(yī)心方》最早用于預測難產母子的診斷。

舌下絡脈即舌下兩根靜脈，其經脈與臟腑氣血尤其是心肝有直接關系。“手少陰心經之別系舌本”“舌為心苗”“足厥陰肝經絡舌本”“足少陰腎經類舌本”“足太陰脾經連舌本散舌下”，手太陰肺經雖無絡脈所系，但肺系上通咽喉連于舌，因此，各臟腑氣血通過經絡皆上通于舌[1]。

2 舌下絡脈的現(xiàn)代醫(yī)學研究

舌下絡脈位于舌腹面，是舌下靜脈的分支，正常人舌下靜脈若隱若現(xiàn)，紋理清晰，多為線狀或條狀，欠飽滿、不充盈，少分支或無分支。舌下靜脈如表現(xiàn)充盈怒張、顏色加深，或迂曲隆起，或呈囊柱狀、粗支狀，或變長變寬時，則為病理現(xiàn)象。

根據現(xiàn)代醫(yī)學的最新研究，舌下絡脈壓力升高，可使血液流變學和動力學發(fā)生改變，舌血流量增多，瘀血、缺血等出現(xiàn)程度不同的靜脈怒張甚或側支靜脈瘀血點，陳群等[6-7]是從現(xiàn)代病理學角度研究舌脈變化的，探討舌下絡脈異常的變化機制，從而發(fā)現(xiàn)血液流變學、生物學、微循環(huán)、末梢血象、免疫學及舌質等方面的變化，微循環(huán)的改變，是紅細胞聚集和形態(tài)的改變，表現(xiàn)為緩粒流、線粒流、斷粒流等，舌尖微循環(huán)還可見管襻增多，隨著舌脈的異常發(fā)展，血液也漸呈高濃縮狀態(tài)。

3 瘀血證與舌下絡脈的變化特征

血液流變學研究，李白羽等[7]從中醫(yī)對血瘀的認識出發(fā)，認為祖國醫(yī)學所指的“血”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的血液循環(huán)，而中醫(yī)學所指的“血瘀病”，即是血液循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙及其他所致的病理變化，證明了血液流變學及檢測與中醫(yī)“瘀血證”的有機聯(lián)系。

舌下絡脈診法可作為觀察人體臟腑、氣血、津液盛衰和瘀暢的指征，其變化與血瘀程度密切相關，對診斷瘀血證有重要意義，王媛等[8-9]的研究顯示舌下絡脈粗長，血管迂曲或囊泡，細絡血瘀。舌下絡脈粗張是指靜脈主干外徑增寬，細胞瘀血，為瘀血擴張的微小靜脈血管腔內常見的紅細胞聚集，管壁可見內皮細胞增生擴大，主要為微循環(huán)障礙的一種表現(xiàn)。柴雅倩[10]對舌下絡脈瘀血曲張者作研究，其舌下靜脈曲張顏色、數量與病情、血液流變學等指征呈正比關系，采用活血化瘀的中藥，舌下靜脈曲張的顏色恢復正常，瘀血滲出減少或消失。羅大中[11]認為有瘀血時，舌脈下絡的長短、形態(tài)、顏色等會發(fā)生變化，常見青紫、淡紫、粗脹或絡脈緊束，甚至攣曲、怒張，并有小結節(jié)，顯示如舌下絡脈黯紅、青紫、怒張，呈囊柱型者，為氣滯血瘀之證；如舌下絡脈紫黯伴粗長攣曲，為熱壅血瘀或氣滯濕阻瘀血之證。劉梅[9]認為，血瘀證患者舌下絡脈變化程度高于非血瘀證患者。劉占厚[12]對居住在海拔3703米以上地區(qū)的200例藏族、漢族青年進行了舌下絡脈的對比調查，參照王榕平等[13]舌下靜脈的觀察分析，結果顯示，高海拔下的藏族青年和漢族青年的舌下靜脈有非常明顯的差異，體現(xiàn)了高原特有的寒冷、缺氧環(huán)境是血瘀形成的特殊條件，因此，高原環(huán)境下的瘀血證發(fā)病率偏高，舌下絡脈會顯示相應的變化。

4 臨床常見病的研究

舌下絡脈診法與血瘀證相關疾病：常見于冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤、肝病、婦科等。

4.1 心腦血管肺系疾病

根據曹蕊[14]將冠心病患者的舌下絡脈變化比例與正常組作對比得出結果：冠心病組舌下絡脈的變化程度及比例皆比對照組高，隨著病情的發(fā)展，舌下絡脈變化程度也逐漸加重；早期單純高血壓患者舌下絡脈多在正常范圍內，但隨著年齡和病程演變，舌下絡脈呈現(xiàn)擴張、增多、增粗、延長、迂曲，色澤呈深紫等有規(guī)律的變化[15-16]，尤其當患者伴心臟或心腦血管損害時，異常率顯著上升，故舌下絡脈異常，可對高血壓病患者心腦血管并發(fā)癥作出早期診斷[17]。冠心病患者的舌質以暗紅或紫黯為主，并伴有明顯的舌下絡脈粗張，甚至攣曲呈瘤樣，形似葡萄粒，色紫黑，可能與患者明顯的高黏血癥及心功能損害有關[17] 。鄭潔等[18]通過觀察86例肺心病患者的舌下絡脈情況，提示舌下絡脈的增粗、迂曲、延長、擴張、色澤等程度變化與年齡病程呈正相關。肖子杰[19]的研究顯示，絡脈瘀阻，腦脈失養(yǎng)，長期大腦灌注不足可形成老年獲得性智能損傷綜合征。

4.2 糖尿病

袁潔[20]觀察糖尿病患者的舌下絡脈顯示，病情長、血糖、糖化血紅蛋白高的患者，舌下絡脈迂曲越嚴重，舌底積分越高，提示舌底瘀血嚴重。黃星濤等[21]觀察糖尿病患者的周圍神經病變，初期只見舌底靜脈變粗、變暗，病久舌底可見瘀斑成片，甚或嚴重的靜脈迂曲。楊亞平等[22]觀察了300例糖尿病患者的舌下絡脈，結果顯示其中288例的舌下絡脈出現(xiàn)不同程度的紫紅、紫黑、絳紫或舌下絡脈曲張，或舌下細小絡脈呈暗紅色或紫色網狀，甚至如紫珠狀瘀血結節(jié)。

4.3 腫瘤

邱國欽等[23-26]研究肝癌患者，其舌下絡脈寬度與肝門靜脈系統(tǒng)中的脾靜脈內徑、門靜脈內徑及其血流動力學、甲胎蛋白指標密切相關，為臨床觀察舌下絡脈，并為預測門靜脈高壓提供了有力的證據。曹德勝[27]則發(fā)現(xiàn)舌下絡脈的異常病理改變，以惡性腫瘤、原發(fā)性支氣管肺癌和消化系統(tǒng)的發(fā)生最為多見，其次為乳腺癌、五官頜面部腫瘤、顱內腫瘤，而在消化系統(tǒng)的惡性腫瘤中，又以原發(fā)性胃癌、肝癌、食道癌最為顯著。隨著原發(fā)性支氣管肺癌的病情加重，舌下絡脈發(fā)生異常的概率也越來越高。

4.4消化系統(tǒng)疾病

王嘯等[28]觀察肝硬化舌下絡脈與食管胃底靜脈曲張的關系，提示舌下靜脈曲張程度與食管靜脈曲張破裂出血及門脾靜脈內徑呈正相關，隨舌下靜脈、食管靜脈怒張程度的加重，門脾靜脈內徑增寬，出血危險性會增大。王麗娜等[29-31]觀察了肝硬化、慢性肝病、肝病靜脈血栓的形成、原發(fā)性肝癌共50例的舌脈變化，分析得出舌脈Ⅰ度占18%，Ⅱ度占38%，Ⅲ度占44%，其中一些患者的舌脈寬度達到10 mm以上，有的則迂曲多枝，有的呈葫蘆狀或囊泡狀。韓文等[32]觀察慢性淺表性胃炎及十二指腸球炎的舌下絡脈，發(fā)現(xiàn)舌下絡脈正常者40.7%患胃炎，同時患有十二指腸球炎和胃炎的僅有19.1%，其余均有不同程度的迂曲和充盈延長。

4.5婦科

梁文娜等[33]分析研究的54例圍絕經期綜合征女性中，腎陰虛和腎陰陽兩虛型患者的舌下絡脈均出現(xiàn)不同程度的異常，說明兩型在一定程度上與血瘀相關。區(qū)綺云[34]也對25位子宮肌瘤患者、85位子宮內膜異位癥患者和30位健康人的舌象進行觀察，結果顯示除了患者與與健康者的舌像有明顯差異外，子宮肌瘤、子宮內膜異位癥患者的舌背瘀血舌象的病理變化類似，但不同證型的子宮內膜異位癥患者的舌下絡脈與對照組及子宮肌瘤組的差異顯著。

5結語

舌下絡脈診法在臨床上具有一定的參考價值，尤其對血瘀證的輔助診斷，病程的轉歸，治愈情況的深淺起重要作用，盡管舌下絡脈診法不是一項特異性的診斷指標，但舌下絡脈的異常對臨床上疾病的診斷仍有一定的指導作用，隨著大量的研究證實，舌下絡脈診斷將被更多的醫(yī)者所接受，應加大對其的研究力度。

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0 引 言

中醫(yī)有著數千年的悠久歷史，是中華文化的奇瑋瑰寶，為華夏民族的繁衍強盛做出了不可磨滅的巨大貢獻。傳統(tǒng)中醫(yī)學中，脈診又占據著非常重要的地位，脈診的歷史淵源流長。脈診最初源起于經絡，并且早期還包括有色診的一部分，也就是針對“浮絡”、“孫絡”，診經即診脈“氣”（脈動）與診絡共同組成當時通行的“脈法”，后來診脈動逐步獨立，成為脈診，而診絡的方法則演變成為目前色診的一部分。最終，通過長期的實踐總結，逐步地將診斷方法和脈形表現(xiàn)確定下來，并進一步發(fā)展成為臨床診病不可缺少的有效手段。

從古至今，傳統(tǒng)中醫(yī)都是用手指感覺脈動獲取人體脈搏信息，從而判斷人體器官的健康狀況，歷代傳統(tǒng)名醫(yī)無不是診脈高手，而那些“按寸不及尺，握手不及足”則常常被稱為庸醫(yī)。根據經典中醫(yī)理論可知人體脈搏匯集于橈動脈處，其包含了大量的生理學和病理學信息，脈搏的搏動與心氣的盛衰、氣血的盈虧和脈道的通利有著直接的因果關系，所以通過診脈能夠得到人體全身陰陽、氣血、內部臟腑功能的綜合信息；從現(xiàn)在醫(yī)學角度來看，脈診實際上是對整個人體血脈的全面診察，脈搏信號源于心臟，流經身體各個臟器，最終匯聚在橈動脈處，使其不但包含了心臟血流血管信息，而且還包含了其它臟器血流血管及相應微循環(huán)信息；由此可知，在臨床診斷中脈診將具有十分重大的研究意義和現(xiàn)實應用價值。

然而長期以來，在脈診進行時，通常都是利用手指體會患者橈動腕處的脈搏跳動所提供信息，然后根據醫(yī)者的主觀判斷再結合一些實際表現(xiàn)將其形象化，例如：“應指圓滑，如盤走珠”、“如微風吹鳥背”和“如綿裹砂”等，這種形象化的脈搏信息在傳統(tǒng)中醫(yī)學中稱之為“脈象”。在臨床診斷時，醫(yī)生憑借其指下的體會，以及其有關對脈象概念的領會，對病人的脈象加以區(qū)分和鑒別。但由于脈象的概念本身較籠統(tǒng)并且具體的判別標準又很模糊，醫(yī)者個體不同，就會由于個人經驗和主觀因素的影響而得到不同的判斷結果，因此在中醫(yī)脈象學中臨床脈診時分歧較多，從而制約了中醫(yī)脈診的進一步發(fā)展與應用。

隨著社會的進步和科學技術的發(fā)展，脈診技術也得到了相應的演進與提升，并且由于其診斷方式相對于西醫(yī)來說，具有無痛、無創(chuàng)傷、簡便易行等優(yōu)點，更是得到了中外研究團隊的推崇和重視。但是僅靠醫(yī)生手指獲取脈搏信息并給出診斷結論易受到醫(yī)生經驗、感覺和表述的限制，難免存在許多主觀臆斷因素，從而影響了對脈象的客觀化判斷。此外，由于醫(yī)生對脈象的理解和感知無法得到有效的記錄和保存，也將影響對脈象機理的深入研究。因此，利用現(xiàn)代科學技術方法客觀地分析診斷脈搏信號已經成為一項重要的工作。本文將詳細介紹國內外研究人員在脈診客觀化方面所做的工作。

1 國內外研究現(xiàn)狀

國內外學者從事脈診客觀化的研究已經有將近70年的時間，國內如，北京[1]、大連[2]、香港和臺灣[3]等地已經投入了可觀的人力物力，通過結合西醫(yī)診斷學、生物力學、數學和信息工程學等多學科的知識并利用現(xiàn)代化的先進技術設備在脈診客觀化的研究中取得了一些進展。國外，則如韓國、日本、印度、德國、加拿大和美國等多國學者也對其開展了大量的研究工作，并取得了一定的成果。

綜述目前國內外脈診客觀化的研究成果可將其分為：脈搏信號的采集系統(tǒng)、脈搏信號預處理及特征提取研究、脈搏信號的模式分類研究和脈象的應用研究。下面對其分別以專節(jié)展開論述。

11 脈搏信號的采集系統(tǒng)

在對脈診的客觀化研究中，采集脈搏信號是首要環(huán)節(jié)，由于脈搏信息的采集質量將對其后續(xù)各階段的效果產生直接影響。因此，研究人員對脈搏信號采集系統(tǒng)的研制經過了長期的打磨打造，并基于信號獲取方式的不同而相繼開發(fā)了壓力、超聲多普勒和光電等一系列脈搏信號的采集設備。第3期 劉磊，等：脈診客觀化研究綜述 智能計算機與應用 第3卷

111 壓力信號采集設備

世界上第一臺壓力信號采集設備是由Vierordt在1860年設計發(fā)明的，其采用杠桿和壓力鼓式描記法記錄脈搏波形圖，隨后，Mahomed又基于力學原理發(fā)明了描記器來描記脈搏壓力信號的曲線圖[4]。國內對壓力信號采集設備的研究起步較晚，直到20世紀50年代才由朱顏首次將脈搏描記儀應用在中醫(yī)脈診的研究中。其后，隨著科學技術和電子產品的不斷進步和高端進化，國內上海、山東和北京等地的科研人員已相繼研制出了一批壓力信號采集設備，用以模擬中醫(yī)診脈的手獲取脈搏信號。目前，已研制開發(fā)的壓力信號采集設備中常用的傳感器大體可分為壓阻式、壓磁式和壓電式三種類型。

112 多普勒超聲信號采集設備

多普勒效應是由奧地利物理學家多普勒（Doppler）在1842年發(fā)現(xiàn)的，并于1845年由荷蘭氣象學家巴洛特（Ballot）以實驗的方式，驗證了聲波也同樣具有多普勒效應。聲波多普勒效應的表現(xiàn)主要是，當聲音接收器和聲源在連續(xù)的介質中作相對運動時，聲源所輻射的聲頻率將不同于接收器所探測到的聲頻率，該現(xiàn)象的原因主要是由于相對運動速度的不同。20世紀50年代，人們將聲波的多普勒效應用于醫(yī)學中。在醫(yī)學中，聲波的多普勒效應通常可稱之為彩色超音波（彩超）。簡單說，彩色超音波就是彩色多普勒再加上高清晰度的黑白B超。通常，彩色多普勒超聲是采用自相關技術進行多普勒信號處理，其后得到血流信號再經彩色編碼，并實時地疊加在二維圖像上，就形成了彩色多普勒超聲血流圖像。因此，彩色多普勒超聲既具有二維超聲結構圖像的優(yōu)點，同時又提供了血流動力的信息。根據超聲多普勒效應的原理，在1957年日本科學家里村茂夫第一次由其研制成功可用于在體外測定血管內血流信息的儀器。在1961年，美國學者Rushmer、Frankldin和Baker又共同提出了利用多普勒頻移對血流速度進行檢測的方法，并在發(fā)明了出血流計的同時，還研制推出最早的連續(xù)式多普勒超聲儀。這些早期研究的實際成就為多普勒超聲技術的進一步發(fā)展奠定了堅實的基礎。

進入20世紀90年代以后，醫(yī)學中的多普勒超聲設備處于井噴式的發(fā)展階段，面世了各種超聲探頭，如：I形探頭、T形探頭和穿刺探頭等，可為不同病人各類需求提供恰當的工具，同時，在各種疾病的診斷中，該設備的使用也取得了不俗的表現(xiàn)，例如，顱腦疾病診斷中的應用、心血管疾病診斷中的應用、淺表器官、縱隔及肌骨系統(tǒng)疾病中的應用和乳腺疾病的多普勒超聲診斷應用。進一步地，除了在醫(yī)學中的應用以外，也可將該設備應用在交通管理中。交通警察通過向行進中的車輛發(fā)射超聲波，憑此測量反射波的頻率，就可以根據反射波的頻率變化量值測得行進中的車輛速度，同時如果多普勒測速儀的監(jiān)視器安裝在道路的上方時，不僅可測量車輛速度，還可以將車輛牌號拍攝下來，并將測得的速度打印在照片上；尤需指出的是，在脈搏信號診斷中，多普勒超聲技術也正在占領廣闊的研究應用空間，例如，柳文儀等利用彩色多普勒的方法直接觀察脈管管徑大小，同時測得脈管壁的厚度、充盈情況和血流頻譜等情況[5]。又如，北京中醫(yī)藥大學牛欣教授等人采用多普勒傳感器觀察血流動力學的變化和血管的位移波，并作了較為詳盡的分析。

113 光電信號采集設備

將光電傳感器應用在脈搏信號采集設備中是由日本研究人員Mikio Aritomo等人[6]首創(chuàng)完成的，并由其于1999年成功研制了基于光電傳感器的脈搏記錄系統(tǒng)。該系統(tǒng)的主要原理是，由于紅外光可以穿透皮膚到達血管，而且紅外光又能被血液充分地吸收，利用紅外光電傳感器檢測并得到血流的變化。光電傳感器獲取脈搏信號的示意，如圖1所示。當紅外發(fā)光管發(fā)出紅外光后經皮膚、組織和血液反射到光敏晶體管上，而當紅外光敏晶體管在光照強度發(fā)生改變的時候，通過光敏晶體管的電流也會隨之發(fā)生變化。研究中，將反射光分為兩部分。第一部分為從皮膚和組織反射回收的紅外光，另一部分則認為從血液中反射回收的紅外光，從皮膚和組織反射回收的部分。可認定為是一個常量，從血液反射回收的部分則與血液的體積成正比。因此，光電傳感器主要測量了手腕部橈動脈的血流體積變化。基于上述的原理，研究人員設計開發(fā)了不同的光電傳感器，如紅外光電傳感器、光電容積式脈搏計和光纖位移傳感器等以滿足多樣各異的需求。

12 脈搏信號預處理及特征提取研究

利用脈搏采集設備獲取脈搏信號后，經過濾波處理、放大處理和A/D轉換后，即成為可用于客觀化分析的脈搏信號。但此時的脈象信號由于身體移動或呼吸影響，存在著基線漂移，同時由于電磁干擾，也存在著偽峰和高頻噪聲，需要對其進行預處理。此外，為了實現(xiàn)脈診的客觀化，還需要將不同脈搏信號的特征與疾病或癥型的特異性建立起規(guī)則對應關系，目前，在脈搏信號特征提取研究中，主要方法為時域分析法、頻域分析法和非線性動力學方法等。

121 脈搏信號預處理

脈搏信號中的干擾主要包括：信號采集過程中產生的高頻噪聲、偽峰、基線漂移等。徐禮勝等人歸納總結了干擾的特征性質，并且運用目前流行的信號處理方法，即相應提出了一套完整的預處理方法，分別提出了小波變化的方法去除噪聲和基于能量比的自適應級聯(lián)濾波器的方法去除基線漂移。郭慶麗等人也提出了利用時域的波峰高度比方法濾除信號偽峰。這些方法的有效應用為脈診客觀化的實現(xiàn)提供了基礎性的技術支持。

122 脈搏信號特征提取研究

（1） 時域法

時域法分析脈搏信號主要是，定義一些具有生理學意義的波形基準點，再依據這些基準點并結合生理因素提出一些脈搏信號時域特征，為臨床診斷提供有價值的理論依據。目前，常用的時域特征提取方法，主要包括多因素識脈法、直觀形態(tài)法、脈圖面積法、脈搏速率圖法等。例如，北京中醫(yī)藥大學和上海中醫(yī)學院分別定義了弦、滑、弦滑、細滑、沉細脈、平脈的脈象圖，并根據此定義總結脈象圖特征[7-8]。北京中醫(yī)院張衛(wèi)建等[9]根據40例患者脈案，定義了澀脈脈象圖，發(fā)現(xiàn)其特征為主波低平、升支和降支的斜率減慢以及升支和主峰持續(xù)時間延長等特點。費兆馥等人特別針對弦脈的脈象圖特征進行了深入的探討。徐禮勝博士[10]依據這些基準點，提出了一個周期內標準脈搏波形的14維時域特征，主要包括主潮波幅值、波峰幅值、降中峽幅值、主波峽幅值等。此外，國內楊天權、傅驄遠和李冰星等學者在時域分析脈搏信號方面也已取得了階段性的可見成果。

雖然，利用時域特征分析脈搏信號取得了相當的研究進展，但仍存在一定不足，諸如標準不止一個，特征參數復雜等。因此，研究人員一直在尋求除時域特征提取方法以外的、更為理想的脈搏信號描述方法。

（2） 頻域法

頻域法的主要思想是，將脈搏信號通過小波變換、傅里葉變換和Z變換等數學分析理論計算推導至頻域內，再依據脈搏信號的頻譜提取特征，建立其與人體病理與生理的關系。

自上個世紀八十年代，國內外的研究學者就開始利用不同的頻域變換方法，對脈搏信號進行分析并取得了一系列成果。劉廣斌等[11]利用功率譜比較了兩名有滑脈現(xiàn)象的婦女與健康婦女的區(qū)別，并研究發(fā)現(xiàn)關于健康婦女功率譜的能量脈搏分布在0-20Hz范圍內，而有滑脈現(xiàn)象婦女的功率譜則不存在規(guī)律性。在能量角度上，王炳和等[12]又提出了利用脈搏信號頻域特征和差異對幾種不同疾病進行對比分析，并估算得到人體脈搏系統(tǒng)的傳遞函數。趙承筠等發(fā)現(xiàn)滑脈在頻譜諧波的數目和相對幅度上均存在明顯差異。Lee等[13]利用頻譜分析人體的脈搏波信號，并得知在頻譜圖（PSG）上健康人與涉病人脈搏波信號有著明顯區(qū)別。郭慶麗等利用小波包變換的方法分析膽囊炎和腎病綜合征，其分類精度能夠達到76.44%。張冬雨等[14]又利用希爾伯特-黃變換的方法分析33名健康人、25名膽囊炎患者和25名腎病患者的脈搏信號，并得出結論，該方法能從不同角度反映信號的特征，而且得到了較理想的識別效果。

顯然，在頻域內對脈搏信號的研究才剛剛起步。但是，利用這種方法研究脈診有助于脈搏信號的多維度、多方面的觀測，在今后的研究中有望將其量化的指標與實際疾病及癥型建立邏輯上的精確聯(lián)系。

（3） 非線性動力學方法

非線性動力學方法主要為了描述信號的非線性性質，并更深刻地揭示信號的機理，常用的非線性動力學方法主要包括統(tǒng)計熵、信息熵、Kolmogrov熵、非廣延熵、最大Lyapunov指數、相關維、近似熵等。近十年，該方法已經成為生物醫(yī)學信號中的重要分析工具，并日漸取得了豐碩的研究成果。隨著該方法的不斷趨于成熟，越來越多的研究人員將其應用在脈搏信號的分析中，從非線性的角度實現(xiàn)對脈搏信號與癥型和疾病關系的提取研究。

在脈搏分析方面，意大利科學家Rauchberger等利用非線性動力學方法，分析正常人每天脈搏的生理變化。在脈型分類上，徐禮勝等[15]提出利用脈搏波的節(jié)律特征來實現(xiàn)健康脈搏波與涉病脈搏波形的合理分類；另外，還利用近似熵的方法分析脈搏信號，評估患有冠狀動脈粥樣硬化病人的典型狀態(tài)[16]。張冬雨和徐禮勝等用時間編輯距離的方法度量脈搏信號的距離，并采用該距離對脈搏信號進行分類。還有一些學者分別采用自動回歸模型[17]和高斯模型[18]來擬合脈搏波形，從而以計算得到函數參數為脈搏波形的特征診斷疾病。日本科研人員Maniwa等也已初步嘗試利用非線性系統(tǒng)中動力學特征對加速度脈搏波的混沌特性建立了一個分析過程。利用分形和遞歸圖，Naschitz等人分析了脈搏的傳輸時間。

此外，在其它生理學信號中非線性動力學方法同樣得到了廣泛的應用。在對正常和病人的心臟進行了深入研究后，Gldberger發(fā)現(xiàn)健康人生理系統(tǒng)的可變性是有規(guī)律的，如果這種可變性出現(xiàn)了不規(guī)律，則預示著健康系統(tǒng)已然受損。Andreadis等[19]利用近似熵的方法分析腦電信號，從而診斷甄別患有閱讀障礙疾病的程度。為了分析阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥，A1varez等人[20]利用cross近似熵的方法分析夜間血氧飽和度信號。在其后的研究中，這些方法均可應用在脈搏信號中以確定其動態(tài)結構規(guī)律。

13 脈搏信號的模式分類研究

脈診自動識別和分類的實現(xiàn)是脈診客觀化的重要環(huán)節(jié)。脈搏信號經過了自動識別后，就可以更為完整地構建疾病與傳統(tǒng)脈診中癥型間的關系。因此，國內外研究人員對脈搏信號的模式分類進行了精深細致的研究工作，其中涉及到的模式識別方法主要有，多因素脈圖識別法、句法模式識別法、神經網絡、模糊邏輯和聚類分析方法等。

脈象自動識別的實現(xiàn)方法，最早是由魏韌在20世紀80年代提出的多因素脈圖識別法，該方法將中醫(yī)切脈時的手指感應分成8份，每份不同的組合即構成脈象。此外，李景唐利用自主研發(fā)的MX-5 型多功能中醫(yī)脈象儀，對多因素脈圖識脈法開展了進一步論證，分別利用寸、關、尺三個部位上的脈位趨勢圖、脈搏波圖、脈道形態(tài)示意圖和脈率趨勢圖，設計得到了27種中醫(yī)脈象圖，而且所得的脈象圖的大部分得到了中醫(yī)的首肯認可。

全黎明等提出句法模式識別法來處理脈象識別，其中設計使用基元表示脈搏，并引用樹分類器。該方法的基本思想是，首先對脈搏波進行采樣，然后抽取基元和提取基元屬性等，再利用樹分類器完成分類，由于該方法摒棄了人工量測定義脈象圖指標的思路，就為發(fā)掘提升醫(yī)生診斷水平提供了有利契機。另外，陳榮山等[21]還利用模糊集的概念來識別脈象。Lee等[22]提出模糊聚類法識別人體脈象，并獲得了較高的正確率。

隨著研究進程的展開和深入，神經網絡、模糊邏輯和聚類分析等方法也陸續(xù)加入到脈象的分類研究中。例如，Bratteli和Murthy等將提取的臨床數據特征向量輸入到神經網絡中，并訓練得到神經網絡分類器，對脈搏進行分類。胡家寧等提出將弦、滑、沉脈的特性用于訓練網絡，而且也用于識別，識別結果證明了采用人工神經網絡識別脈象的現(xiàn)實可行性。另外，Allen等[23]比較了分別采用線性判別、K近鄰和神經網絡來對正常人和外周血管疾病病人進行有效識別，實驗表明神經網絡識別效果為最佳。

近年來，隨著一些新近方法理論的提出和完善，其中已有一部分方法也逐漸地出現(xiàn)在脈搏特征分析與識別的相關研究中。例如，徐禮勝等提取改進的DTW分類器識別弦脈、澀脈、平脈、滑脈和芤脈，同時還提出了粗粒化方法和Lempel-Ziv（LZ）分解方法的分類器[15]，識別七種以節(jié)律進行區(qū)分的脈象。張冬雨等針對脈搏的形狀提出了基于GEMK核函數與支持向量機分類器的脈搏信號形狀分類方法。Chen等[18]提出模糊C均值分類器識別健康人和患病人的橈動脈超聲血流信號。此外，Zhang等利用線性判別分析分類器識別健康人和亞健康人的脈搏信號。截止到目前，雖然已有許多識別方法進入到脈搏信號的自動識別隊列中，但還未能達到計算機完全自動識別的效果，仍需進一步推動研究向高端、智能發(fā)展。

14 脈象的應用研究

追溯至上個世紀70年代，人們就利用脈象統(tǒng)計分析其與人體身高、年齡和體重的關系，并得到了一系列研究結論。費兆馥等通過統(tǒng)計分析了185例脈象圖得到：青年多為平脈和滑脈、中年人的脈象逐漸趨向弦而老年多為見弦脈；第四軍醫(yī)大學的研究人員發(fā)現(xiàn)在306位健康男性飛行員的脈象圖中沉脈和弦、滑脈象圖居多；鄭曉南等分析了200例正常大學生的脈象圖并按性別分組，發(fā)現(xiàn)男生的脈位略淺于女生，而脈勢則強于女生；趙冠英等分析了健康人的脈象圖，經過統(tǒng)計處理發(fā)現(xiàn)其年齡與各種脈象圖形特征的關系；宣文武等通過對青年男性和女性脈象圖的研究發(fā)現(xiàn)，青年女性中平細脈出現(xiàn)的機會比男性多，而緩滑脈則極少，在男性中緩滑脈還是比平細脈多。在妊娠反應上，總醫(yī)院發(fā)現(xiàn)通過與未孕婦女的脈象圖相比較妊娠26周以上孕婦脈象圖中的滑脈比例要多于未孕婦女的脈象圖可達數十倍之多，藉此根據脈象圖就可初步診斷是否妊娠；張忠惠等還用脈象圖儀和病理學方法，同步檢查并分析了205例臨床診斷為早孕者的脈象和子宮內膜組織，發(fā)現(xiàn)滑脈是診斷早期妊娠的一種客觀指標；另外，通過長期觀察一年四季的脈搏，張伯納等發(fā)現(xiàn)人體脈搏在冬季偏沉，而在夏季偏浮。同時，山東、上海、貴州等地的很多學者長期跟蹤測試并分析正常人的四季脈搏和晝夜脈搏，發(fā)現(xiàn)人體脈搏是隨著晝夜陰陽而消長、隨著四季氣候的改變而變化。在此期間，國外也實現(xiàn)了研究工作的重要推進，諸如，Richard[24]等研究了脈搏同年齡、代謝的關系。Lawrence等對上肢動脈與大動脈脈搏的關系也進行了相關的研究。此外，對于運動和脈象的關系方面，國內外的學者也進行了深度、有益的研究和探索。

除以上研究外，對于脈象同中醫(yī)癥型和疾病的關系，國內外研究人員也做了大量的探索性研究。在中醫(yī)癥型與脈象的研究中，國內研究人員實現(xiàn)了各類分析，諸如對經期、妊娠、濕熱等情況下滑脈的分析，對陰虛陽亢、肝郁氣滯、肝陽上亢等情況下弦脈脈搏波的分析，還對外感表癥的浮脈、心陽不振、心血瘀阻及心氣虧損、氣虛病人的虛脈與弱脈等病人的澀、結、代、促等脈象的分析；在1983年，《陜西中醫(yī)學院學報》報道了關于軍醫(yī)學校對脾胃虛癥患者虛脈脈象的研究，1987年，湖南中醫(yī)學院的李紹芝給出了關于心氣虛癥病人的脈象圖參數。此外，美國加州大學Michall[25]和加拿大滑鐵盧大學Wei[26]對寸、關、尺三部候脈方面也完成了為數不少的工作，并得到了一些具有診斷意義的脈象。

在疾病與脈象關系的研究中，研究人員的研究工作也已經獲得了充分的展開，其中涉及到消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經系統(tǒng)等疾病的診治。例如，張鏡人發(fā)現(xiàn)，如果患者有氣虛，則左心室的收縮功能減損70.3%；通過研究虛癥患者的脈象圖并對陽虛、氣虛者脈象圖參數進行多元回歸分析，李冰星發(fā)現(xiàn)了虛癥患者脈象圖總面積、舒張期面積、上升時間均出現(xiàn)了增大，而升支斜率卻因其減少的現(xiàn)象；而且，在血管順應性與脈象的關系中，Izzo等也對此做了相關研究；Yu等利用脈搏波的形狀，估計了血液輸出量。

2 結束語

作為中醫(yī)四診中最具特色的一種診斷方法，脈診已有幾千年的歷史，然而在利用其完成診療時，“在心易了，指下難明”的問題卻仍然時有發(fā)生。因此，如何利用現(xiàn)代科學技術為傳統(tǒng)中醫(yī)脈診注入生機活力，從而實現(xiàn)脈診客觀化，已經引起國內外學界越來越廣泛的關注。近年來，雖然已有大量的研究人員利用不同的現(xiàn)代化設備和方法對脈診客觀化進行了不懈的努力鉆研，并取得了一定量研究成果，但仍存在如下主要問題，現(xiàn)提出以待后續(xù)研究的有效、圓滿解決與實現(xiàn)。

（1）在利用脈搏采集設備獲取脈搏信號時，仍然根據操作人員主觀標準判斷信號的質量，迫切需要一種脈搏信號實時獲取的評價方法；

（2）在脈搏信號的模式分類中，還未見較好的方法，能夠解決脈搏信號特征冗余的問題；

（3）對同樣都來自于心臟的脈搏信號和ECG信號在臨床診斷中的意義還未達到明確，因此需要對兩個信號的存在價值進行綜合比較分析；

（4）針對某些疾病，脈搏信號在病理方面的分析還未及得上全面、透徹。

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篇11

1. 充分利用多媒體的輔助作用

以往中醫(yī)診斷的課堂教學大多只詳其理，未見其形，所配少量電化教學，如望舌的幻燈片、脈診的錄像片等，在教學過程中亦須由教師操作集中進行教學演示，操作非常煩瑣，大多不能按教學意圖停頓、剪接或增加內容，在一定程度上影響教學的質量和效果。

多媒體技術是集文字、數據、圖像、視頻、動畫和聲音等為一體的信息技術［1，2］。這種技術作為中醫(yī)診斷教學手段非常合適，因為中醫(yī)診斷教學本身的特點也正需要通過視覺、聽覺和語言交流等，達到教與學的統(tǒng)一。上課所用的多媒體演示教學課件由教師親自動手制作，將原來分散的板書、圖表、圖譜、幻燈、錄像、錄音等各種教學信息，全部集中到計算機中，在互動平臺上，運用教學軟件對這些信息進行綜合加工處理，授課時由教師控制計算機按教學需要隨時調用。

多媒體教學課件的制作，是一項現(xiàn)代電腦信息技術與傳統(tǒng)課堂教學藝術相結合的創(chuàng)造性勞動。由于任課教師特別熟悉本專業(yè)教學內容，所編課件能有機地將視聽結合，使聲像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理論變得生動、具體、形象，使理性知識與感性知識高度統(tǒng)一，尤其符合診法、辨癥形態(tài)教學的特點，不僅節(jié)省了教師寫板書的時間，更重要的是能按教學需要插入圖表，展示圖譜、幻燈、錄像，模擬各種病態(tài)發(fā)音等，將教學內容直觀形象地反映出來，使學生過目難忘，印象特別深刻，有利于“三基”知識的記憶與掌握，頗受學生的歡迎與好評，開創(chuàng)出令師生都為之振奮的教學新局面。

2. 開設現(xiàn)代科學研究實驗課

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和中醫(yī)科研的不斷深入，社會對中醫(yī)藥人才科研能力的要求越來越高，而我院學生和其它中醫(yī)院校的學生一樣，在這方面普遍能力較差。我們中醫(yī)學科對畢業(yè)生追蹤調查，收到的1200份函調中，不能動手看病的畢業(yè)生占72.3%。可見科學實驗能力的培養(yǎng)是我們教學的薄弱環(huán)節(jié)，而中醫(yī)要現(xiàn)代化、要發(fā)展，重擔就壓在下一代學生肩上。因此必須從中醫(yī)基礎學科做起，加強中醫(yī)實驗教學。

開設中醫(yī)現(xiàn)代科學研究實驗課，中醫(yī)診斷具有得天獨厚的條件，只是我們沒能很好地加以利用。眾所周知，近些年來，各種先進科學技術在中醫(yī)診斷學研究中運用日益廣泛深入，使中醫(yī)診法和證的客觀指標與機理不斷被揭示。如舌診已用比色表、組織切片、組織化學、蛋白電泳、電子顯微鏡、掃描電鏡、微血管造影、電味覺測定、X射線微量元素分析等進行研究；研究脈診最具代表性脈象儀，也已從早期的傳感式演變?yōu)槲C化全自動進行脈圖描記分析；各種證實質的研究更是涉及理、化、光、電、分子、細胞水平，其結果是大大地擴大和延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的范圍。

如果我們能更有效地充分利用現(xiàn)有的科研成果，開設實驗課，不僅能讓學生掌握傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的理論和方法，激發(fā)學習興趣，同時也能幫助學生了解現(xiàn)代科學技術在中醫(yī)診斷領域中的應用，為培養(yǎng)學生的科研能力打下良好的基礎。如用脈象儀做實驗，指導學生學會描記脈圖，測量脈圖數據，熟悉常見脈象圖形分析，寫出正規(guī)的實驗報告。使學生不但對“心中了了，指下難明”的各種脈象有了具體脈圖可測的客觀性認識，同時也掌握了現(xiàn)代脈診的研究方法和成果，擴大了知識領域，奠定了科研基礎。

3. 重視和強化臨床見習帶教

中醫(yī)診斷學是一門經驗性、實踐性很強的應用學科，前輩即曰：“熟讀王叔和，不如臨證多。”可見臨床實踐是中醫(yī)診斷教學不可缺少的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著電化、模型、多媒體等教學方法的不斷改進，中診課堂教學效果得以逐步提高，然臨床見習卻得不到應有的重視，見習次數一減再減，呈逐年萎縮之勢，帶教質量亦隨之滑坡。若再不解決這個問題，中醫(yī)診斷的教學質量將難以保證。

中醫(yī)診斷的基礎是四診八綱辨癥，診法、辨癥的可靠性、可信性是決定治療的關鍵，亦是每位醫(yī)學生必須掌握的基本技能。事實證明，不少學生雖然在校考試得分較高，但到臨床面對病人時常手足無措，不知該干什么、怎么干。查體時動作笨拙，詢問病情經常前后不一，甚則語無倫次，切脈更是浮沉虛實滑澀不分。碰上較為復雜的病癥，辨癥診斷更是摸不著頭緒。由此可見，要把診法、辨癥的基本理論、基本知識真正轉化為學生自己掌握的基本技能，必須多次地、反復地臨床實踐。

因此我們必須消除重課堂、輕實踐，重課本、輕動手的傳統(tǒng)觀念，重視和強化臨床見習帶教工作。遴選有臨床經驗、責任心強的教師帶教，做好示范，講解要領，指導學生嚴格規(guī)范操作，逐漸提高學生診察疾病、認識疾病的能力。使學生形成一個由理論到實踐，用實踐檢驗理論，再運用理論指導實踐的過程，真正提高學生的動手動腦能力。如此，不僅能學好中醫(yī)診斷，同時也為學習后續(xù)中醫(yī)臨床各科打下良好的基礎。

4. 采用案例教學組織學生討論

研讀案例(醫(yī)案)，是中醫(yī)傳統(tǒng)的學習與研究方式，因為“中醫(yī)學是一門比較定型的學科，過去限于條件，科學儀器用得很少，但思維方法用得多，經驗非常豐富，這是一個特色”［3］。中醫(yī)診病靠辨癥，辨癥是中醫(yī)臨床思維的精髓，體現(xiàn)了中醫(yī)診斷的特色，是對疾病全面、完整的本質認識。然而臨床辨癥思維不是一種知識，而是一種技能，這種能力的培養(yǎng)，一靠臨床，二靠醫(yī)案。而在中醫(yī)診斷教學階段，采用以問題為中心的案例教學法組織學生討論，無疑是訓練和提高辨癥技能的良好方式。

案例的選擇，不局限于傳統(tǒng)古代醫(yī)案，也不僅是現(xiàn)代典型病案，主要多選臨床常見實例，易于學生理解和接受。一般以臟腑辨癥內容為核心，盡量爭取選用學生在附院見習能看到的典型病人。如將心系病癥中有關“心脈痹阻癥”；肺系病癥中有關“肺氣虛、痰濕阻肺癥”；脾胃病癥中有關“脾胃氣虛癥”；肝系病癥中有關“肝風內動癥”；腎系病癥中有關“腎陽虛、腎虛水泛癥”等常見病例整理成討論所需具有一定難度的案例。

課堂討論安排在臨床見習之后，是對臨床見習的補充和深化。討論時教師要不斷啟發(fā)學生配合積極思維，主要圍繞①辨癥依據――四診資料的收集整理，②辨癥步驟――多種辨癥方法相互聯(lián)系和補充應用，③辨癥分析――對病因、病機、病位、病勢的再認識，④辨癥結論――規(guī)范的證名診斷四方面進行，引導學生各抒己見，暢所欲言，教師則要充分地準備，隨時回答學生提出的各種質疑，并在討論結束時作出精辟的分析和講評。如此反復對學生進行辨癥思維訓練，培養(yǎng)學生知常達變的本領，能有效地提高學生獨立分析問題和解決問題的能力。

參考文獻：

篇12

王叔和，魏晉時期著名醫(yī)學家，著有《脈經》十卷，97篇。北宋林億《校定脈經序》言：“臣等觀其書，敘陰陽表里，辨三部九侯，分人迎、氣口、神門，條十二經、二十四氣、奇經八脈，以舉五臟六腑、三焦、四時之疴。若綱在網，有條而不紊，使人占外以知內，視死而別生，為至詳悉，咸可按用。”王叔和以平生之力，撰成《脈經》，不僅總結了前人的理論成果，且結合自己平生的臨證經驗，從而構建了脈學的基本理論體系，為中醫(yī)脈學的發(fā)展奠定了理論基礎，使中醫(yī)學理論得到了進一步豐富。為中醫(yī)脈學的構建與發(fā)展，做出了杰出的貢獻。也因此使他獲得了“脈學鼻祖”之譽。

1 《脈經》的淵源

《脈經》全書共十卷，97篇，“這是我國醫(yī)學史上現(xiàn)存第一部有關脈學的專著，是公元3世紀以前我國有關脈學知識的一次總結。”正如王叔和在《脈經?自序》言：“今撰集岐伯以來，逮于華佗，經論要訣，合為十卷。百病根源各以類例相從；聲色證侯，糜不賅備。其王、阮、傅、戴、吳、葛、呂、張所傳異同，咸悉載錄。”沈炎南《脈經校注》云：“《脈經》學術主要本于《內經》、《難經》和張仲景《傷寒雜病論》，并擇取魏晉以前歷代名醫(yī)的脈學精華而成。”由此可見，《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》及魏晉以前的歷代名醫(yī)，為中醫(yī)脈學積累了豐富的理論與實踐經驗，王叔和將魏晉以前有關脈學的論述結合自己畢生的臨床體驗，總結并完成了脈學巨著《脈經》。

2 《脈經》的學術價值

在《內經》、《難經》及《傷寒雜病論》中都有關于脈學的論述。魏晉以前歷史也記載了從戰(zhàn)國時的醫(yī)和、醫(yī)緩、扁鵲至漢代的倉公、郭玉、張仲景、華佗等許多名醫(yī)都精于脈診，但卻未進行系統(tǒng)整理，更無著述傳世。《脈經》一書的價值就在于：它集魏晉以前脈學之大成，把脈學理論系統(tǒng)化、完整化。由此具有很高的理論學術價值，成為中醫(yī)理論體系的一個重要組成部分，成為臨床診斷疾病的一個重要指標。

《脈經》中收載了大量魏晉以前的醫(yī)學文獻。“其王、阮、傅、戴、吳、葛、呂、張所傳異同，咸悉載錄。”它們中有現(xiàn)存的，對其校勘、補遺起到參考對比作用。對那些湮沒佚失的古籍脈學著作，在《脈經》中也有所記載，對于研究、考證古典脈學也有重要的歷史意義。

該書同時也具有很高的臨床實用價值。除了脈學在臨床具有重要的診斷學意義之外。其對辨證論治、針灸學等的總結，也有重要的實用價值。王叔和強調四診合參，全面診斷，脈、證、治三者密切結合，為臨床辨證論治提供了依據。在針灸上彌補了《內》《難》的不足；總結出臟腑虛實病候在寸口脈法基礎上的針刺規(guī)律；各種脈象所主癥候的針灸治療；充實和完善了奇經八脈癥候的描述；明確記載了針灸的適應癥和禁忌癥；強調經絡和脈診結合的針灸辨證論治。

3 《脈經》對脈學的貢獻

3.1 對仲景脈學的總結宋本《傷寒論》卷一的第一、第二兩篇文章分別為《平脈法》和《辨脈法》，歷代醫(yī)家一直質疑此兩篇非仲景而是叔和所作。要了解仲景的脈學思想，就一定要注意仲景的此兩篇內容，才能全面了解仲景脈學的全貌。在《脈經》中王叔和也引用了很多《平脈法》和《辨脈法》的文字。《脈經》卷五《張仲景論脈》中的一些段落出自《平脈法》，由此也說明叔和對仲景脈法的深曉，及仲景脈法對叔和脈法的影響。王叔和還將仲景《傷寒雜病論》內容的大部分，引錄到其《脈經》中。基本上約有2/5以上的內容引自《傷寒雜病論》，因此可將《脈經》中收錄的《傷寒雜病論》內容看成現(xiàn)存最早一種古傳本，且保存了仲景的部分佚文。他從病、脈、證、治幾方面著手，體現(xiàn)了仲景辨證論治精神。強調脈證合參，將仲景所用治法加以分類比較，非常切合臨床應用。這也是研究、校注《傷寒雜病論》的主要版本。

3.2 對中醫(yī)臨證的指導作用 《脈經》是以脈學為核心、以臟腑經絡辨證為依據，結合藥物治療和針灸治療，對后世臨床實踐具有重要的指導意義，從而更加豐富了臨床治療學的內容。在《脈經?卷二?平三關病候并治宜第三》中以寸、關、尺三部脈象歸納臨床常見的各種病脈及主證，根據臟腑經絡辨證，來診斷疾病的表里、虛實、寒熱，提出藥物治療、針灸補瀉以及飲食生活宜忌。被后世醫(yī)家有效地應用。在《脈經》第二、六、十卷中，還詳細記載了十二經脈及奇經八脈的理論，從而補充了內難不足、并強調針灸和脈診結合的針灸辨證論治。

3.3 對脈學的豐富與發(fā)展

北宋?林億《校定脈經序》曰：“以謂脈理精微，其體難辨，兼有數候俱見，異病同脈之惑，專之指下不可以盡隱伏，而乃廣述形證虛實，評明聲色王相，以此參伍，決死生之分，故得十全無一失之繆，為果不疑。”王叔和在全面繼承和系統(tǒng)整理古典脈學精華的基礎上，第一次系統(tǒng)確立24種脈象，并準確地描述了各種脈象的指下感覺，奠定了脈診指下標準的基礎。以后歷代醫(yī)家對脈象的認識均未離開《脈經》基本標準。并歸納出8組相類脈：浮與芤、弦與緊、革與實、滑與數、沉與浮、微與澀、軟與弱、遲與緩，在仔細鑒別脈象上有重要的臨床意義。后世醫(yī)家對脈象的分類皆在王叔和的24種脈象基礎上發(fā)展起來的。如李時珍的《瀕湖脈學》在《脈經》基礎上增加了牢、長、短而為27種脈象。突破了《內經》三部九候脈法約束，完善了《難經》寸口脈法，總結了分寸、關、尺三部位及臟腑分配原則。確立了獨取寸口的診脈法。推進了診脈法在臨床的普遍應用。是對內難脈法及仲景脈法的發(fā)揚，從而使脈學理論與方法規(guī)范化和系統(tǒng)化。

3.4 中國醫(yī)學史上第一部脈學專著

篇13

案例：吳某，女，28歲，河北省唐山市人。2013年以不孕求治。患者此前懷孕三次皆因胚胎停育流產，后月經即不規(guī)則，每四五十日一轉，經來則十余日方凈，經后乳脹，近兩年則欲孕不得。B超提示多囊卵巢綜合征，連續(xù)監(jiān)測未見排卵。其人倦怠多眠，腰酸細軟，口干便干，腰酸脫發(fā)，舌淡暗，苔黃乏津，脈左寸見滑，右三部弦弱。一般認為多囊卵巢綜合征中醫(yī)病機屬痰濕阻滯者居多，患者雖舌苔黃，結合其他脈癥，顯然不能僅以濕郁化熱診治，筆者據其右脈斷其為肝郁脾虛，左滑是肝經郁熱也，口干便干等證，加之腰酸脫發(fā)，腎精不足也。尤須注意，此患經后乳脹非肝氣郁滯，而是經后陰血虧虛導致肝郁之癥。綜上，患者總為肝腎陰虛，肝經郁熱，肝郁脾虛之證，故以滋水清肝飲滋補肝腎、疏肝清熱，加參、芪補脾益氣，黃柏、生白術、桑白皮、生麥芽之類化濕清熱消滯。筆者以上法加減治療兩月余，患者諸癥皆消，連續(xù)監(jiān)測已見排卵，卵子質量尚佳，然月經尚有后延之勢，繼續(xù)守用上法治療，同時配合河車大造丸滋腎填精，右歸丸溫腎助陽，加大補益力度，湯丸并進兩月余后患者無所苦，月經亦調，囑排卵期前后服用龜鹿二仙膠，嘗試懷孕成功，至2014年6月足月生產一健康男嬰。此案患者肝脾腎同病，且虛實夾雜，陰虛、氣滯、氣虛、濕熱并存，然恃脈辨證，結合患者舌癥，病機不難辨識清楚，可資借鑒。

2情志疏導不可或缺

很多不孕癥患者來診或慕名而來，期望頗高，或長期奔波，多方求治無效而漸對治療失去信心，故而很有必要在首診中即進行情志疏導。情志疏導一則通過言語疏導，闡明中醫(yī)藥治療不孕的優(yōu)勢和特色，使之樹立起繼續(xù)治療的信心，同時讓患者明曉調整體質狀態(tài)需要假以時日，急于懷孕，反而擾亂女性生殖內分泌調節(jié)，欲速則不達，使患者樹立對不孕癥的正確認識，放下思想包袱，保持穩(wěn)定心理狀態(tài)，堅持配合治療。二則通過藥效疏導，情志疏導的成功與否取決于接診后較短時間的療效優(yōu)劣，故醫(yī)者首診即要通過精準辨證，迅速減輕或消除患者種種不適，如此容易贏得患者信任，為此后較長時期的調整奠定基礎。案例：張某，女，33歲，哈爾濱人，2012年曾因右脅痛、腰痛就診于筆者，當時辨為肝腎陰虛，以滋補肝腎法歷時一月治愈。

2014年7月患者重又來診，自訴近一年半未避孕，亦未種子成功，于哈爾濱某三甲醫(yī)院各項檢查無異常。右脅痛，腰酸重，目干，后疲乏甚，舌淡暗，苔白不厚，脈虛軟。筆者辨證后知仍為肝腎陰虛，成竹在胸，遂先告知患者女子內分泌生殖激素調節(jié)可受多種因素影響，急于懷孕，心理緊張，亦可能導致種子失敗，佯言中藥可使其紊亂之內分泌生殖激素調節(jié)短期內迅速恢復正常，囑其放松心情，認真服藥即可，乃以龜鹿二仙膠合六味地黃丸加減，初服五劑，癥狀即顯減，患者信心大增，又繼續(xù)服用10余劑，至8月患者成功懷孕。此案筆者即先用言語疏導，令患者心理放松，繼以藥效增強患者信心，最終獲效。