引論：我們?yōu)槟砹?3篇保險(xiǎn)公司健康管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說(shuō)能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問(wèn)題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。

保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國(guó)外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場(chǎng)陷于非理性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場(chǎng)的目的，普遍重視開(kāi)發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議

開(kāi)發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場(chǎng)細(xì)分、目標(biāo)市場(chǎng)選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開(kāi)發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國(guó)外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過(guò)這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國(guó)內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國(guó)外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國(guó)家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

篇2

該方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)發(fā)展工程中根據(jù)實(shí)際需求在某一地區(qū)對(duì)滿足相關(guān)條件的一家或幾家綜合性或?qū)？漆t(yī)院（一般是二級(jí)甲等以上的醫(yī)院）為當(dāng)?shù)貐⒓颖ｋU(xiǎn)的人群提供優(yōu)質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，主要通過(guò)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，讓醫(yī)院作為參保群體的定點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)點(diǎn)，同時(shí)簽訂協(xié)議的醫(yī)院也得保證自身要有效控制就醫(yī)費(fèi)用和對(duì)就醫(yī)的人群實(shí)行實(shí)名制，并為參保的人群提供優(yōu)勢(shì)高效的醫(yī)療服務(wù)；合作醫(yī)院要嚴(yán)格按照保險(xiǎn)公司所認(rèn)定的藥品目錄為病人開(kāi)具藥物，嚴(yán)禁開(kāi)具目錄之外的藥品或提供其他的檢查，如果沒(méi)有按照協(xié)議的中的規(guī)定，那么產(chǎn)生的費(fèi)用參保人員將得不到報(bào)銷。另外，當(dāng)合同中約定的風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后，報(bào)銷按照程序?qū)⒈Ｈ藛T的就醫(yī)情況進(jìn)行核保、賠償調(diào)查時(shí)，醫(yī)院有必要為其提供相關(guān)資料，確保保險(xiǎn)公司收集的信息真實(shí)有效。這種保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂協(xié)議進(jìn)行合作的模式主要是為了控制或降低醫(yī)療成本，一方面可以降低投保人的保險(xiǎn)費(fèi)率，另一方面也可以憑借醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，不斷做大做強(qiáng)，從而達(dá)到商業(yè)健康保險(xiǎn)良性循環(huán)和健康發(fā)展的目的。

從可行性看，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核有時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)院的工作人員的行為帶來(lái)一定程度的限制性。相應(yīng)地會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者的利益產(chǎn)生影響，如果簽訂協(xié)議后，這種對(duì)利益的影響漸漸增大而導(dǎo)致其綜合利益不增反降等情況發(fā)生，將會(huì)致使雙方的合作終止。因此，如果保險(xiǎn)公司想要這種模式的合作長(zhǎng)期進(jìn)行，必須還要在一定程度上給予醫(yī)療服務(wù)提供者一定的鼓勵(lì)補(bǔ)貼，使其綜合利益呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。但給予較大的補(bǔ)貼，保險(xiǎn)公司的利益又會(huì)有損害，因此，綜合說(shuō)來(lái)，該模式的可行性不是很大。

（二）保險(xiǎn)公司以入股或收購(gòu)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的形式與其合作

這是指保險(xiǎn)公司以收購(gòu)或者參與股權(quán)的形式介入健康保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，從而參與醫(yī)院的管理，能在一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠更好地發(fā)展。

從可行性看，若能較好地選取合作對(duì)象，這種模式的醫(yī)保合作有利于保險(xiǎn)公司掌握管理的主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)也易于控制，能夠有效地杜絕被保險(xiǎn)人的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，也能夠?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供全面的醫(yī)療服務(wù)。但隨著健康保險(xiǎn)的推廣，購(gòu)買健康保險(xiǎn)的人群增多，如果保險(xiǎn)公司采取該模式對(duì)被保險(xiǎn)人的就醫(yī)地點(diǎn)進(jìn)行限制，則很可能造成醫(yī)療資源的過(guò)度集中，從而對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)導(dǎo)致不公平現(xiàn)象的產(chǎn)生。但是在目前健康保險(xiǎn)發(fā)展的初期，這種醫(yī)保合作模式還是很可取的。

（三）保險(xiǎn)公司自己或與其他保險(xiǎn)公司合作籌建相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

該模式是指保險(xiǎn)公司自己或者與同地區(qū)的其他保險(xiǎn)公司合作，運(yùn)用資金建立自己附屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)由保險(xiǎn)公司自己或者其指定的人員來(lái)操作。

從可行性看，這種模式的醫(yī)保合作使保險(xiǎn)公司能掌握醫(yī)療費(fèi)用控制的主動(dòng)權(quán)，能夠很好地控制醫(yī)療費(fèi)用，也能夠?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供較好的醫(yī)療服務(wù)，并且實(shí)行保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)一體化，但是采用這種模式使得保險(xiǎn)公司要投入很大的成本，而且讓被保險(xiǎn)人能夠選擇的就診地點(diǎn)過(guò)于狹窄。

（四）建立健康管理組織，發(fā)展管理保健型健康保險(xiǎn)

健康管理組織是“通過(guò)運(yùn)用管理學(xué)的方法和手段，對(duì)個(gè)體或者整體群體健康狀況及其影響的因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)”的組織。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與健康管理組織的密切合作達(dá)到與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的目的。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，也就是保險(xiǎn)公司要發(fā)展管理保健型健康保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)的根本原則就是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種醫(yī)療服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，其特征包括：嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、有門診基本保健醫(yī)生來(lái)管理病人等。

從可行性看，介于保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的健康管理組織形式能夠較好地受到保險(xiǎn)公司的監(jiān)督和管理，保險(xiǎn)公司與其合作的其行性還是比較高的。關(guān)于管理保健型健康保險(xiǎn)，因?yàn)槠洳粌H能有效快速方便地為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)，也能夠快速地進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)，它不僅能夠鼓勵(lì)提高醫(yī)療服務(wù)的效率，還能夠鼓勵(lì)提供使客戶保持健康的一些醫(yī)療服務(wù)，能夠使被保險(xiǎn)人更加關(guān)注自己的健康，防止事后的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。[1]

二、我國(guó)平安集團(tuán)的實(shí)踐

2008年4月，平安集團(tuán)通過(guò)旗下的平安信托與中山大學(xué)設(shè)立的國(guó)有獨(dú)資有限責(zé)任公司合作投資成立了廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司，平安信托持有80%的股權(quán)，中大控股持有20%的股權(quán)。經(jīng)約定，宜康首期投資額為2億元，最高目標(biāo)投資額為5億元。宜康最初的目標(biāo)是在華南地區(qū)建立高端的體檢和診斷中心，并通過(guò)此中心向珠江三角洲的各大城市進(jìn)行擴(kuò)散，漸漸與其各地的知名醫(yī)院建立VIP病區(qū)和門診部， 同時(shí)在這些醫(yī)院實(shí)行香港特色的醫(yī)療服務(wù)，打造成領(lǐng)先國(guó)際水平的醫(yī)療交流平臺(tái)，建成一個(gè)整合體檢、醫(yī)學(xué)診斷、健康管理、門診、VIP病房的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在分工上，平安信托主要是負(fù)責(zé)客戶、銷售渠道的開(kāi)發(fā)與管理，中大控股主要是利用中山大學(xué)附屬醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、資源并提供技術(shù)支持。這樣在這次的合作實(shí)踐中，一個(gè)擁有資金、銷售，一個(gè)擁有先進(jìn)的醫(yī)療水準(zhǔn)，可以說(shuō)是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰，共同促進(jìn)。

2009年4月16日，中國(guó)平安保險(xiǎn)與慈銘健康體檢集團(tuán)在上海簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，平安正式參股慈銘體檢，參股比例約為15%。在平安之前，中國(guó)人壽曾與慈銘簽定了參股合作協(xié)議，但是最終囚未接到保監(jiān)會(huì)的批復(fù)而作罷。平安之所以能成功入股慈銘，是依托旗下平安信托，避開(kāi)了保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管。

健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)在投保過(guò)程中常存在體檢信息不真實(shí)或過(guò)度服務(wù)的問(wèn)題，前者影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制，后者增加被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)。通過(guò)參股體檢機(jī)構(gòu)，平安得以規(guī)范體檢流程，提高風(fēng)險(xiǎn)管控質(zhì)量，又能分享經(jīng)營(yíng)成果；慈銘體檢則獲得了共享平安集團(tuán)龐大客戶資源的機(jī)會(huì)，從而幫助自身業(yè)務(wù)不斷成長(zhǎng)。

三、結(jié)論與建議

我國(guó)醫(yī)保合作模式應(yīng)選擇保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。借鑒國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式的成功案例，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際保險(xiǎn)公司選擇參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式更有利于我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展，更有利于控制不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。

篇3

這種模式在業(yè)內(nèi)并不新穎，但其“入主”香港地區(qū)頭號(hào)私人連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)“康健醫(yī)療”的舉動(dòng)，卻有一定的典型意義。中國(guó)人壽稱，發(fā)展從傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)擴(kuò)延到健康管理、健康服務(wù)的“大健康”。此次入主康健醫(yī)療，是中國(guó)人壽推進(jìn)大健康戰(zhàn)略的重要舉措，未來(lái)公司將繼續(xù)積極探索參與大健康產(chǎn)業(yè)鏈的途徑和方式，尋求中國(guó)及全球范圍內(nèi)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資及發(fā)展機(jī)會(huì)。

此前，在保險(xiǎn)業(yè)已有公司投資健康管理機(jī)構(gòu)的零星案例。如今，隨著“保險(xiǎn)保障+健康管理”的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢(shì)的日漸清晰，各大保險(xiǎn)公司正在積極參與國(guó)內(nèi)健康產(chǎn)業(yè)鏈的整合，一支由保險(xiǎn)公司控股的健康管理公司隊(duì)伍已具雛形。中國(guó)平安是業(yè)內(nèi)較早看到這一領(lǐng)域潛力并行動(dòng)的公司。早在2008年，中國(guó)平安就通過(guò)旗下平安信托投資北京慈銘健康體檢連鎖機(jī)構(gòu)、投資成立廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司;隨后又于2013年9月，與凱雷投資集團(tuán)、凱輝中法基金聯(lián)合出資3億元人民幣，戰(zhàn)略投資美年大健康有限公司，共同打造健康管理平臺(tái)。平安集團(tuán)總經(jīng)理任匯川表示，平安將來(lái)想做兩個(gè)最大的垂直門戶，一個(gè)是財(cái)富管理，一個(gè)是健康管理。新年的“飛船”計(jì)劃中，以電子健康檔案和健康管家移動(dòng)平臺(tái)為核心的“健康云”，成為與資產(chǎn)管理的“資產(chǎn)云”并重的一項(xiàng)業(yè)務(wù)。市場(chǎng)有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，平安健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)目前的選擇是與互聯(lián)網(wǎng)嫁接起來(lái)做健康管理。

此外，中再保險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、陽(yáng)光人壽等紛紛涉足大健康領(lǐng)域，而“開(kāi)醫(yī)院”僅僅是險(xiǎn)企布局醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的第一步。放眼全球，保險(xiǎn)公司擁有自己的康復(fù)中心等健康管理機(jī)構(gòu)，在歐美國(guó)家以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等地，已有成熟的經(jīng)驗(yàn)。

“健康管理”大有可為

為什么保險(xiǎn)公司如此看重“健康管理”？“健康管理”又是什么意思呢？對(duì)于健康管理服務(wù)，保監(jiān)會(huì)曾在2013年9月的相關(guān)通知中作過(guò)定義，是指保險(xiǎn)公司針對(duì)被保險(xiǎn)人相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)檢測(cè)、評(píng)估、干預(yù)等手段，實(shí)現(xiàn)控制風(fēng)險(xiǎn)、改善健康狀況的服務(wù)，包括健康體檢、就醫(yī)服務(wù)、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

可以看到，包括PE/VC、民資、險(xiǎn)資等資金正在涌入國(guó)內(nèi)健康管理領(lǐng)域，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)疑是最新的一個(gè)群體，也對(duì)健康管理寄予厚望。而資金為何愿意投身到“健康管理”呢？保險(xiǎn)公司不同于簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)投資人，在整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)鏈中，可以依托自身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提業(yè)鏈上下游延伸服務(wù)，與成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，共同建立對(duì)客戶的保險(xiǎn)保障配套的服務(wù)延伸。

此外，國(guó)家政策已對(duì)此給予明確支持。保險(xiǎn)業(yè)“新國(guó)十條”提到，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》也提出引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，以有關(guān)服務(wù)。

篇4

    (一)由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

    1.附加壽險(xiǎn)(產(chǎn)險(xiǎn))形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于:經(jīng)營(yíng)初期成本較低,可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源,如營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為:此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上,而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同,產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn),因此,兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理,且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)(產(chǎn)險(xiǎn))公司的各職能部門,有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差,因此,業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大,質(zhì)量不易控制。

    2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán),與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系,構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系,是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于:具有相對(duì)獨(dú)立性,可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng),有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制,以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo),從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí),又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為:健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營(yíng)銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合,因此,業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模,不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化,且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

    3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為:由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系,且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理,因此,能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性,有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí),可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源;子公司在設(shè)立上前期投入較小,一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照,業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在:子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件,有一定難度,同時(shí),需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系,因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

    (二)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

    由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于:經(jīng)營(yíng)者的積極性較高,可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策,徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況,充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng),容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模,提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于:無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源,籌建成本較高,且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同,健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

    依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司,其優(yōu)勢(shì)在于:其一,公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離,能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率,并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈,更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種,并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二,容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的,必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三,股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng),降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散,符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四,資金實(shí)力雄厚,便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才,滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要,如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五,采取確定保費(fèi)制,使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定,符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要,為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于:其一,業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大,因此,容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為,加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二,以盈利為目的,因此在承保限制上較多,不利于保護(hù)投保人利益。其三,不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù),據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告,健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐,而在我國(guó),有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30%.

    依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司,其優(yōu)勢(shì)在于:其一,相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人,社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益,因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為,比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二,保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn),所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障,保險(xiǎn)成本相對(duì)較低,保險(xiǎn)費(fèi)低廉,為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三,投保人可以參與公司盈余部分的分配,有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四,由于社員具有穩(wěn)定性的特征,因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益,不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于:其一,資金籌集不易,利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此,在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中,與股份有限公司相比常處于不利地位。其二,保費(fèi)采用課賦制,如遇經(jīng)營(yíng)不善,無(wú)法獲得足額的賠償。

    (三)合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

    依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織,一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社,即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái),為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式,如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起,由參保成員選出代表,組成理事會(huì)進(jìn)行管理,自辦醫(yī)院,雇傭醫(yī)生;由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起;由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程,故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)(保險(xiǎn)公司)與被保人的雙向關(guān)系,使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于:其一,合作社屬于社團(tuán)法人,是非營(yíng)利機(jī)構(gòu),故保費(fèi)較為低廉,能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題,另外,在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù),有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);其二,可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn),有利于控制醫(yī)療費(fèi)用,提高利潤(rùn);其三,有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失,防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益;其四,投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者,且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于:對(duì)被保險(xiǎn)人而言,醫(yī)療服務(wù)受限,選擇面變小;籌資能力弱,發(fā)展受到一定程度的限制。

    二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

    (一)我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析[3][4]

    目前,我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù),其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型:一是附加壽險(xiǎn)形式,這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下,保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo),開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展,險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn),條款責(zé)任簡(jiǎn)單,契約操作容易,風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī),我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立,此后,中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部,組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍,初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一,健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部,但不配備專業(yè)管理人員,不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生,因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

    由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位,以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn),忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征,違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律,因此,都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

    (二)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇[5]

    由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn),有利有弊,沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式,因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意:一方面,在不同的發(fā)展階段上,應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式;另一方面,各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變,它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前,我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為:

    1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

篇5

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加劇和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，居民對(duì)健康和養(yǎng)老的需求日益增大，可以預(yù)見(jiàn)的是健康和養(yǎng)老必將成為保險(xiǎn)公司未來(lái)重要的盈利點(diǎn)，所以保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈對(duì)于整合資源，反哺保險(xiǎn)主業(yè)具有重要的意義。

而現(xiàn)階段我國(guó)保險(xiǎn)公司布局健康產(chǎn)業(yè)鏈主要有以下四個(gè)途徑：最常見(jiàn)的途徑是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展戰(zhàn)略合作，如中國(guó)平安與慈銘健康體檢管理集團(tuán)簽署合作協(xié)議共同研發(fā)健康管理系統(tǒng)，；第二條途徑是自建醫(yī)院、參股醫(yī)院或與醫(yī)院簽約特許經(jīng)營(yíng)，中國(guó)平安曾嘗試建立龍崗醫(yī)院。第三條途徑是建立養(yǎng)老社區(qū)，泰康人壽是國(guó)內(nèi)首家獲得養(yǎng)老社區(qū)投資試點(diǎn)的公司，現(xiàn)已推出對(duì)接養(yǎng)老社區(qū)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。第四條途徑是布局移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，不少保險(xiǎn)公司和互聯(lián)網(wǎng)巨頭都參與其中，相關(guān)app多達(dá)2000多種。

總體來(lái)看，我國(guó)保險(xiǎn)公司介入健康產(chǎn)業(yè)鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網(wǎng)絡(luò)，但在近期保險(xiǎn)“新國(guó)十條”的推動(dòng)下，各大保險(xiǎn)公司紛紛開(kāi)始搶灘健康產(chǎn)業(yè)鏈，但仍處于探索階段。

二、保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈必要性分析

（一）有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)和消除過(guò)度醫(yī)療

在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療一直是制約其發(fā)展的瓶頸。一方面保險(xiǎn)公司需要降低醫(yī)療成本來(lái)減少賠付，另一方面在中國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，醫(yī)院有動(dòng)機(jī)夸大被保險(xiǎn)人的醫(yī)療需求，增加其不合理的醫(yī)療費(fèi)用。所以二者在一定程度上是相互對(duì)立的，再加上二者之間的信息不對(duì)稱，即保險(xiǎn)公司處于信息劣勢(shì)的一方，幾乎觀察不到醫(yī)院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫(yī)院等來(lái)控制道德風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法完全抑制醫(yī)院的內(nèi)在動(dòng)因。但如果保險(xiǎn)公司參股甚至自建醫(yī)院，二者建立起資本上的從屬關(guān)系，就能使雙方經(jīng)營(yíng)目標(biāo)一致化，從而利益共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。若兩者建立起了共享的信息平臺(tái)，也就能從根本上消除保險(xiǎn)公司與醫(yī)院，保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱。

（二）拓展客戶群

隨著生活水平的提高，居民對(duì)健康的需求也是與日俱增，而且不僅關(guān)注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益勾結(jié)，所以現(xiàn)階段我國(guó)普遍存在“看病難，看病貴”的問(wèn)題。如果保險(xiǎn)公司能與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院合作或者自建高水平的醫(yī)院，向投保客戶提供涵蓋健康咨詢，健康管理，手術(shù)治療等全方位、高水平優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，無(wú)疑可以大大提升客戶體驗(yàn)度，拓展大量的潛在客戶，培養(yǎng)和穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)客戶。

（三）提升保險(xiǎn)產(chǎn)品和公司競(jìng)爭(zhēng)力

現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上各家公司的產(chǎn)品同質(zhì)性強(qiáng)，重復(fù)現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致了產(chǎn)品沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力。我認(rèn)為沒(méi)有足夠、真實(shí)的數(shù)據(jù)是關(guān)鍵原因之一，由于醫(yī)院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而也無(wú)法開(kāi)發(fā)出差異化產(chǎn)品。所以只有保險(xiǎn)公司打通了健康產(chǎn)業(yè)鏈，才能全面掌握各類疾病數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)出有特點(diǎn)的創(chuàng)新險(xiǎn)種。另外，投資健康養(yǎng)老行業(yè)也是帶動(dòng)相關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。

三、保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈現(xiàn)階段障礙

（一）國(guó)家政策不完善

雖然保險(xiǎn)“新國(guó)十條”支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。但是并沒(méi)有配套的相應(yīng)實(shí)施細(xì)則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險(xiǎn)公司仍然選擇觀望。

而“新醫(yī)改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫(yī)院現(xiàn)有體制的背景下，保險(xiǎn)公司掌握不了話語(yǔ)權(quán)，從而使得投資風(fēng)險(xiǎn)較大。

（二）保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的缺失

在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，從核保到理賠，許多關(guān)鍵環(huán)節(jié)都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合，而且控制醫(yī)療成本的關(guān)鍵也在于能不能實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院的目標(biāo)一致化。自建醫(yī)院和參股醫(yī)院確實(shí)能從根本上解決問(wèn)題，但是控股大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的成本非常高，所以現(xiàn)在的保險(xiǎn)公司基本仍采用戰(zhàn)略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險(xiǎn)公司的話語(yǔ)權(quán)，但現(xiàn)在醫(yī)保行業(yè)之間有效的合作機(jī)制并未建立起來(lái)。

四、關(guān)于推動(dòng)保險(xiǎn)公司進(jìn)入健康產(chǎn)業(yè)鏈的對(duì)策

（一）國(guó)家完善相關(guān)政策，并推動(dòng)醫(yī)療改革

為鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈，中央政府應(yīng)該盡快推出相關(guān)配套的政策，并給與一定程度的稅收優(yōu)惠或者財(cái)政支持，提高保險(xiǎn)公司積極性。各地政府也應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)跟進(jìn)，出臺(tái)相關(guān)文件減少保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈的阻力。而立法部門也應(yīng)該加快相關(guān)法律的建設(shè)和完善，切實(shí)保障投資過(guò)程中各方利益。

（二）保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)牽頭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作

上文中已經(jīng)提到保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單獨(dú)合作作用有限，所以由行業(yè)協(xié)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作是一種理想的選擇，首先這個(gè)可以形成行業(yè)合力，顯著提高保險(xiǎn)公司在醫(yī)保合作中的地位，從而贏得話語(yǔ)權(quán)，也能更好的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本；其次保險(xiǎn)協(xié)會(huì)可以統(tǒng)一制定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作協(xié)議，然后建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，既能簡(jiǎn)化核保和理賠的工作流程，也為客戶信息的收集提供了渠道，能降低保險(xiǎn)公司的管理成本。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

一、國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

1.國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

2.國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

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篇7

隨著“十三五”規(guī)劃的出臺(tái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來(lái)發(fā)展契機(jī)。與此同時(shí)，處于蓬勃發(fā)展浪潮中的“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療相結(jié)合的模式逐漸出現(xiàn)在大眾視野。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)疾病評(píng)估、電子處方、遠(yuǎn)程會(huì)診等線上服務(wù)；通過(guò)收集消費(fèi)者的個(gè)人數(shù)據(jù)，對(duì)每個(gè)人的身體狀況進(jìn)行跟蹤記錄。這種以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以醫(yī)療為主體的新型模式受到各大商業(yè)保險(xiǎn)公司的青睞。

目前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與保險(xiǎn)的結(jié)合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一個(gè)垂直的高度整合系統(tǒng)，為會(huì)員提供從預(yù)防、診療到康復(fù)的全方位一體化健康服務(wù)，大大提高了醫(yī)療效率和保險(xiǎn)公司的成本控制能力。2014年，愛(ài)康國(guó)賓作為中國(guó)HMO模式領(lǐng)軍者，為個(gè)人及團(tuán)體提供從健康體檢、慢病管理到健康保險(xiǎn)等全方位的服務(wù)，為保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康管理服務(wù)和客戶關(guān)系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險(xiǎn)”正式開(kāi)始，并形成了三種成型的結(jié)合模式，即自營(yíng)自建模式，融資控股模式和緊密合作模式。

二、理論研究

（一）不同結(jié)合模式簡(jiǎn)介

為了更好地實(shí)現(xiàn)核心競(jìng)爭(zhēng)力轉(zhuǎn)型，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身狀況不斷調(diào)整與醫(yī)療醫(yī)藥融合的方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期資本運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的控制。當(dāng)前市場(chǎng)上，秉承健康管理的核心思想，保險(xiǎn)公司主要采取了自營(yíng)自建、控股決策、緊密合作這三種結(jié)合形式。首先，自營(yíng)自建式。當(dāng)保險(xiǎn)公司擁有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人文背景，又有相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)予以支撐時(shí)，可以利用自身醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)地位，開(kāi)辦線上線下的醫(yī)療問(wèn)診的診所。其次，控股決策式。控股權(quán)分為對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的控股和對(duì)醫(yī)療部門的控股兩種形式。兩種控股方式在效用方面存在差異。最后，緊密合作式。這種模式包含合資合作、認(rèn)證加盟等形式，主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)公司與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之間通過(guò)制定的規(guī)則進(jìn)行相互制約，服務(wù)的費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，投保人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)享受健康管理服務(wù)。

（二）不同結(jié)合模式的發(fā)展現(xiàn)狀

目前，自營(yíng)自建模式在我國(guó)最典型的代表就是平安。與凱撒醫(yī)療體制類似，平安推出自己的線上醫(yī)療APP，同時(shí)組建了線下萬(wàn)家醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。其憑借旗下商業(yè)健康險(xiǎn)股份有限公司的8000萬(wàn)客戶資源以及3000家醫(yī)院定點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，在短短幾個(gè)月時(shí)間里便積累了大量用戶。數(shù)月前，其全資收購(gòu)的快易捷藥品網(wǎng)已經(jīng)持有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證，且已和2500多家醫(yī)院簽約合作，其高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)占據(jù)了40%左右。然而，“平安好醫(yī)生”的NPV是極大的負(fù)值，這種“燒錢的土豪”模式，并沒(méi)有與自身的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，甚至還沒(méi)達(dá)到資產(chǎn)配置的需求。自營(yíng)自建模式雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是它需要滿足較長(zhǎng)的投資周期，明確的政策指導(dǎo)，健康管理的思維模式，公立醫(yī)院體制的轉(zhuǎn)型沖擊，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的普及投入等諸多條件。目前，這種模式只發(fā)展到體驗(yàn)式經(jīng)營(yíng)程度，互聯(lián)網(wǎng)公司也難以獲得網(wǎng)上藥品交易平臺(tái)資格。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展尚未成熟的情況下，保險(xiǎn)端的進(jìn)入十分困難。

相比之下，融資控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)更為簡(jiǎn)單。類比于滴滴醫(yī)生的大家醫(yī)聯(lián)的商業(yè)模式，借助“掛號(hào)網(wǎng)”的獨(dú)特形式，微醫(yī)集團(tuán)破解了分診治療的堅(jiān)冰。在當(dāng)期“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”尚未成熟的時(shí)候，讓醫(yī)院當(dāng)移動(dòng)端的領(lǐng)頭羊，憑借其固有資本，解決最重要的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“終端+云平臺(tái)”模式。融資控股對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，投資要求少，短期獲得的收益顯著，具有可行性，資本擁有杠桿效應(yīng)。此外，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療資源的控股，使其可以當(dāng)即共享醫(yī)療診治獲得數(shù)據(jù)，減少信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)。在政府政策放開(kāi)民營(yíng)資本收購(gòu)醫(yī)院的政策背景下，當(dāng)前開(kāi)展收購(gòu)控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試的保險(xiǎn)公司并不在少數(shù)。近期，山東濰坊一家大型醫(yī)院51%的股權(quán)以近12億元的價(jià)格掛牌轉(zhuǎn)讓，而保監(jiān)會(huì)此前曾批復(fù)陽(yáng)光保險(xiǎn)投資該醫(yī)院，成為融資控股的里程碑事件。毫無(wú)疑問(wèn)，融資是未來(lái)形成利益體的一大模式。

最后，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行緊密合作，是現(xiàn)行保險(xiǎn)公司采取的主要進(jìn)軍方法。類比于美國(guó)的UnitedHealth Group，國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)公司CIGNA，紐約Oscar等公司，保險(xiǎn)公司借助第三方平臺(tái)給予健康管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)計(jì)劃。隨著2013年泰康在線與咕咚互動(dòng)式保險(xiǎn)服務(wù)“活力計(jì)劃”開(kāi)啟了合作新篇章，大都會(huì)人壽、中英人壽陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)等公司迅速與相關(guān)部門合作推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，入駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的企業(yè)共有50多家，保險(xiǎn)公司就占了其中的1/5，其市場(chǎng)發(fā)展不容小視。雖然這是一種淺層次、低投入的合作，但是具有一定的約束機(jī)制和較低的風(fēng)險(xiǎn)。雖然市場(chǎng)的同質(zhì)性突出，但隨著后期合作進(jìn)一步加深，即使沒(méi)有自己的醫(yī)院，保險(xiǎn)公司也可以做到在基礎(chǔ)醫(yī)療、專科治療和復(fù)雜治療之間順利轉(zhuǎn)換，同時(shí)共享數(shù)據(jù)。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，這是一種最穩(wěn)妥的發(fā)展計(jì)劃。

三、對(duì)策建議

根據(jù)上述分析，我們發(fā)現(xiàn)HMO模式下“保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的發(fā)展受到了消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、線下醫(yī)療四方博弈行為的影響。整體而言，三種模式的發(fā)展可以從以下幾方面進(jìn)行突破：

第一，培養(yǎng)居民健康管理意識(shí)。只有充分抓住了消費(fèi)者對(duì)移動(dòng)端醫(yī)療的潛在需求，合理培養(yǎng)居民的健康管理意識(shí)，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣，才能讓其主動(dòng)參與到模式的構(gòu)建中，而保險(xiǎn)公司投資線上醫(yī)療未來(lái)收入的現(xiàn)金流大小，也是以居民健康管理意識(shí)為基礎(chǔ)。

第二，打造符合資質(zhì)的線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)沒(méi)有完全被約束的機(jī)構(gòu)很容易使得整體的帕累托最優(yōu)消失，線上醫(yī)療與線下醫(yī)療之間存在的委托成本明顯制約了彼此的發(fā)展，再加上衛(wèi)計(jì)委強(qiáng)硬表示的互聯(lián)網(wǎng)只能做健康方面的咨詢而不能開(kāi)展診治方面的工作，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打造符合資質(zhì)的線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可行的解決方案。

第三，保險(xiǎn)公司分階段進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)。經(jīng)過(guò)對(duì)上述三種模式的分析，我們發(fā)現(xiàn)每一種模式都只適合在某一階段投資，并且是在該階段具有相應(yīng)資本和營(yíng)運(yùn)能力的保險(xiǎn)公司才能進(jìn)入。現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展躑躅，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)依存度過(guò)高，如果不是像平安一樣擁有各種資本及最大市場(chǎng)份額的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，更加建議保險(xiǎn)公司采取第二和第三種模式，進(jìn)行初期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)的投資。

第四，加大醫(yī)改力度，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。保險(xiǎn)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的結(jié)合過(guò)程中，涉及保險(xiǎn)、線上醫(yī)療、醫(yī)生、消費(fèi)者、線下醫(yī)療五個(gè)端口，在現(xiàn)階段我們能獲得的醫(yī)療資源就是醫(yī)生。HMO模式在美國(guó)施行得如此順利很大一部分原因就是美國(guó)個(gè)體醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度。醫(yī)生參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，不但可以幫助醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力，還可以讓醫(yī)生更加注重自己的品牌服務(wù)，而不敢亂開(kāi)大藥方、搞過(guò)度醫(yī)療。讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，是醫(yī)改至關(guān)重要的一環(huán)。

（作者單位為中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)）

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳粵鳳.“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險(xiǎn)”為保險(xiǎn)公司開(kāi)辟藍(lán)海[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，2015-07-08（006）.

篇8

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表1)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場(chǎng)定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長(zhǎng)；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過(guò)人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場(chǎng)上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無(wú)法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒(méi)有真正滿足市場(chǎng)需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)只能是空談。開(kāi)發(fā)適合市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長(zhǎng)期、穩(wěn)健地經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)切實(shí)地做好市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國(guó)市場(chǎng)少有但未來(lái)前景廣闊的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢問(wèn)，到承保過(guò)程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同。現(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過(guò)程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長(zhǎng)期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過(guò)程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶來(lái)說(shuō)，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

篇9

2008年9月，與中國(guó)有著深厚淵源的全球最大保險(xiǎn)公司――美國(guó)國(guó)際集團(tuán)（American IntemationalGroup，AIG）向美國(guó)政府申請(qǐng)破產(chǎn)保護(hù)事件至今仍令人記憶猶新…。2014年6月正德人壽保險(xiǎn)公司對(duì)抗保監(jiān)會(huì)監(jiān)管事件被媒體曝光，正德人壽的償付危機(jī)被暴露出來(lái)，引起社會(huì)公眾對(duì)各保險(xiǎn)公司償付能力的關(guān)注。據(jù)保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管數(shù)據(jù)顯示，正德人壽2014年第一季度末實(shí)際償付能力充足率為-87.08%；信泰人壽2013年年末償付能力為-185.96%，自2014年3月起已被停止開(kāi)展新業(yè)務(wù)；新光海航人壽2013年末的償付能力充足率為113.29%，保監(jiān)會(huì)2014年3月發(fā)監(jiān)管函要求暫停增設(shè)分支機(jī)構(gòu)；長(zhǎng)安責(zé)任保險(xiǎn)公司2013年末的償付能力充足率為114.49%，保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管函要求自2014年4月起暫停增設(shè)分支機(jī)構(gòu)；人保健康、國(guó)泰人壽、合眾人壽、幸福人壽2013年年末的償付能力分別為116%、120%、124%、133%，均不足150%，已接近監(jiān)管整頓紅線。一系列監(jiān)管數(shù)據(jù)折射出中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)償付能力不足的現(xiàn)狀，民營(yíng)保險(xiǎn)公司償付能力不足問(wèn)題尤為顯著。由于保險(xiǎn)公司破產(chǎn)對(duì)社會(huì)和金融體系的影響巨大，研究保險(xiǎn)公司破產(chǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響路徑，尋找有效的破產(chǎn)監(jiān)管措施，對(duì)于維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展和整個(gè)金融體系的穩(wěn)定具有重要意義。

一、保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)影響

美國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)如同其科學(xué)技術(shù)一樣發(fā)達(dá)，保險(xiǎn)市場(chǎng)成熟而且規(guī)模龐大，保費(fèi)收入占世界保險(xiǎn)市場(chǎng)份額的35%，是世界最大的保險(xiǎn)市場(chǎng)。美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)注重保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與創(chuàng)新，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，追求消費(fèi)者利益和社會(huì)福利最大化。目前美國(guó)約有6000家保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，優(yōu)勝劣汰、適者生存，保險(xiǎn)公司破產(chǎn)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則的必然結(jié)果。美國(guó)保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)A.M.Best在2011年5月份了一份關(guān)于美國(guó)1977年以來(lái)破產(chǎn)保險(xiǎn)公司研究結(jié)果，其樣本來(lái)自于擁有貝氏評(píng)級(jí)的公司，這些公司的保費(fèi)收入覆蓋了美國(guó)保費(fèi)規(guī)模的98%，因此該樣本能夠反映美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展全貌。1977年至2010年的33年間，擁有A.M. Best評(píng)級(jí)的5021家保險(xiǎn)公司中有713家破產(chǎn)，其中既有財(cái)產(chǎn)意外險(xiǎn)公司也有人壽健康險(xiǎn)公司，而且這713家都是獨(dú)立的保險(xiǎn)公司而非保險(xiǎn)集團(tuán)。僅1975-1990年的15年間就有140家人壽健康險(xiǎn)公司破產(chǎn)；1982-2012年的30年間每年平均有22家保險(xiǎn)公司破產(chǎn)。20世紀(jì)80年代，美國(guó)大型保險(xiǎn)公司破產(chǎn)還很少發(fā)生，但到了20世紀(jì)90年代，Reserve Insurance Company、Mission In-surance Company、Transit Casualty Company等大型財(cái)產(chǎn)意外險(xiǎn)公司相繼破產(chǎn)；一向經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定的大型人壽健康險(xiǎn)公司的破產(chǎn)更是格外引人關(guān)注：BaldwinUnited是1983年破產(chǎn)的第一個(gè)大型壽險(xiǎn)公司，1991年之后，Executive Life Insurance Company、Mutual Benefit Life Insurance Company、Confederation Life In-surance Company等幾家大型人壽健康險(xiǎn)公司陸續(xù)破產(chǎn)，壽險(xiǎn)公司的破產(chǎn)數(shù)量和嚴(yán)重性史無(wú)前例。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)保險(xiǎn)公司破產(chǎn)數(shù)量大幅減少，但幾家大型保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)成本大大超過(guò)以前的記錄。2008年美國(guó)次貸危機(jī)爆發(fā)，美國(guó)當(dāng)年有12家保險(xiǎn)公司破產(chǎn)，2009年有13家保險(xiǎn)公司破產(chǎn)，當(dāng)時(shí)AIG這個(gè)全球頂級(jí)保險(xiǎn)集團(tuán)申請(qǐng)破產(chǎn)保護(hù)事件尤其令世界矚目注目。這個(gè)總資產(chǎn)超過(guò)1萬(wàn)億美元，1919年創(chuàng)立于上海的百年老店似乎瀕臨破產(chǎn)，然而AIG的業(yè)務(wù)遍及全球130多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍包括財(cái)產(chǎn)意外險(xiǎn)、人壽健康險(xiǎn)與退休金業(yè)務(wù)、金融服務(wù)和資產(chǎn)管理四大領(lǐng)域，在全球擁有7400萬(wàn)客戶，雇員人數(shù)超過(guò)11萬(wàn)人。AIG這個(gè)保險(xiǎn)巨頭的規(guī)模已經(jīng)大到不能讓它破產(chǎn)。如同AIG在其分析中指出的，“AIG的業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)滲透到全球的各個(gè)角落，從政府機(jī)構(gòu)、公司、到證券用戶。AIG的失敗可能引起一系列連鎖反應(yīng)”。如果AIG破產(chǎn)，世界很多地區(qū)眾多保單持有人的利益將受到損害，其破產(chǎn)的規(guī)模和復(fù)雜程度難以評(píng)估，不僅影響退休人員的退休金計(jì)劃，還有可能產(chǎn)生社會(huì)恐慌，并引起多米諾骨牌效應(yīng)。連美聯(lián)儲(chǔ)主席伯南克也萬(wàn)般無(wú)奈地承認(rèn)：“政府別無(wú)選擇，只能使之穩(wěn)固，不然，不僅影響金融體系，整個(gè)美國(guó)經(jīng)濟(jì)都將面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)”。正是出于對(duì)AIG保險(xiǎn)集團(tuán)破產(chǎn)后果的擔(dān)憂，美國(guó)政府最后決定出資救助AIG，使金融系統(tǒng)免受更大的沖擊。

保險(xiǎn)公司破產(chǎn)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和金融體系的影響巨大。在微觀層面，不僅使股東權(quán)益遭受損失，更主要的是損害投保人的利益，特別是影響已失去工作能力的退休人員的年金和養(yǎng)老計(jì)劃。美國(guó)國(guó)家生命與健康保險(xiǎn)保障基金協(xié)會(huì)（National Organization of Life and Health Insurance Guaranty Associations）2009年的研究報(bào)告中指出：保險(xiǎn)公司破產(chǎn)使人壽、年金和健康險(xiǎn)的投保人面臨著保險(xiǎn)利益降低、賠款延遲支付、更換永久性保險(xiǎn)條款和增加成本等問(wèn)題。在人壽和長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人年齡越大，死亡和身患疾病的可能性就越大，相應(yīng)的自然保費(fèi)就越高，如果更換保險(xiǎn)合同，投保人將面臨更高的保費(fèi)，而此時(shí)大多數(shù)被保險(xiǎn)人往往缺乏相應(yīng)的支付能力。在某些情況下，投保人健康狀況的改變可能會(huì)使他們無(wú)論支付多少保費(fèi)都無(wú)法再購(gòu)得保險(xiǎn)，投保人甚至可能失去保險(xiǎn)保障。

在宏觀層面，保險(xiǎn)公司破產(chǎn)將造成投保人和保險(xiǎn)市場(chǎng)的恐慌，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)和國(guó)民經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生負(fù)面影響。一旦投保人預(yù)期保險(xiǎn)公司將要破產(chǎn)，為了避免陷入漫長(zhǎng)的破產(chǎn)程序，投保人即使知道能夠收回部分未到期保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值，仍可能選擇退保，這將引發(fā)連鎖反應(yīng)導(dǎo)致退保潮②，使整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通、補(bǔ)充社會(huì)保障和促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理的金融工具，已經(jīng)滲透到經(jīng)濟(jì)生活的眾多領(lǐng)域，因此保險(xiǎn)公司破產(chǎn)可能產(chǎn)生傳染效應(yīng)，影響波及經(jīng)濟(jì)金融領(lǐng)域。

保險(xiǎn)公司破產(chǎn)還將增加監(jiān)管機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)管理破產(chǎn)保險(xiǎn)公司的代價(jià)也是非常昂貴的。ManinF Grace. Robert W Klein， Richard D Phillips （2003）的研究指出，由于保險(xiǎn)公司具有不同于其他金融機(jī)構(gòu)的特殊經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同等規(guī)模的銀行等金融機(jī)構(gòu)的破產(chǎn)成本。Hall， BrianJ （2000）對(duì)保險(xiǎn)公司破產(chǎn)數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示：1986-1994年美國(guó)國(guó)家保險(xiǎn)保障基金協(xié)會(huì)（Nation-al Conference of Insurance Guaranty Funds）處理財(cái)產(chǎn)和意外險(xiǎn)公司破產(chǎn)的平均凈成本是該保險(xiǎn)公司破產(chǎn)前資產(chǎn)的1.22倍；而James，Christopher （1991）的分析表明，銀行在19世紀(jì)80年代后期的平均破產(chǎn)成本為破產(chǎn)前凈資產(chǎn)的0.3倍；Kaufmann，George G（2001）的分析報(bào)告顯示，銀行在1995年至2001年間的平均破產(chǎn)成本約為破產(chǎn)前凈資產(chǎn)的0.2倍。Hall，Brian J （2000）對(duì)歷史數(shù)據(jù)的實(shí)證研究表明：在保險(xiǎn)公司真正變得無(wú)償付能力或者發(fā)生財(cái)務(wù)危機(jī)之前，保險(xiǎn)監(jiān)管部門較早地進(jìn)行監(jiān)管干預(yù)可以顯著地減少破產(chǎn)成本。文中指出：20世紀(jì)20年代初美國(guó)幾家較大保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)導(dǎo)致破產(chǎn)成本大大超過(guò)以前的破產(chǎn)成本記錄，而未來(lái)保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的規(guī)模和復(fù)雜程度可能會(huì)導(dǎo)致比之前更高的破產(chǎn)成本。隨著保險(xiǎn)集團(tuán)日益國(guó)際化和業(yè)務(wù)多元化，保險(xiǎn)公司破產(chǎn)所波及的范圍越來(lái)越大，因此及早發(fā)現(xiàn)可能破產(chǎn)的保險(xiǎn)公司，對(duì)于提高保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的效力、降低破產(chǎn)成本、減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響是極其重要的。

二、美國(guó)保險(xiǎn)公司破產(chǎn)原因概述

美國(guó)學(xué)者對(duì)保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)原因進(jìn)行了深入調(diào)查和細(xì)致研究，代表性的研究結(jié)果有：美國(guó)眾議員John Dingell（1990）經(jīng)過(guò)1988-1989年長(zhǎng)達(dá)1 8個(gè)月時(shí)間所做的著名調(diào)查報(bào)告《失敗的承諾：保險(xiǎn)公司破產(chǎn)調(diào)查》，對(duì)Mission、Integrity、Transit三家重大保險(xiǎn)公司破產(chǎn)案進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)定價(jià)不足、準(zhǔn)備金不足、機(jī)構(gòu)及業(yè)務(wù)快速擴(kuò)張、過(guò)度依賴外包及、誤用再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、欺詐及關(guān)聯(lián)交易、投資失敗等是導(dǎo)致破產(chǎn)的重要原因。美國(guó)保險(xiǎn)公司評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)A.M.Best每年的分析報(bào)告，公布破產(chǎn)的保險(xiǎn)公司數(shù)目、年度評(píng)級(jí)變化轉(zhuǎn)移概率、基于靜態(tài)池方法計(jì)算的保險(xiǎn)業(yè)累積破產(chǎn)比率，分析破產(chǎn)公司數(shù)量和外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境狀況之間的關(guān)系，以及保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的主要原因和觸發(fā)事件等，所采用的數(shù)據(jù)為在A.M.Best評(píng)級(jí)的保險(xiǎn)公司。根據(jù)A.M.Best1999年對(duì)美國(guó)1969-1998年參與評(píng)級(jí)的683家破產(chǎn)的保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)原因進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：引起這些保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的主要原因有準(zhǔn)備金不足（34%）、迅速擴(kuò)張（20%）、欺詐（10%）、高估資產(chǎn)（9%）、巨災(zāi)損失（8%）、核心業(yè)務(wù)巨變（7%）、關(guān)聯(lián)方受損（6%）等，其他原因有再保險(xiǎn)公司破產(chǎn)、業(yè)務(wù)外包、虛假報(bào)表、投資失敗等。

Sharma，Paul（2002）在報(bào)告中對(duì)21家破產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行了詳細(xì)的案例研究，認(rèn)為破產(chǎn)的根本原因是公司管理者的決策、股東或其他外部控制者的問(wèn)題。保險(xiǎn)公司管理者的問(wèn)題如缺乏能力、在他們專業(yè)領(lǐng)域以外的操作，缺少全局觀念，目標(biāo)相互沖突，不恰當(dāng)?shù)慕M織決策，由公司管理決策問(wèn)題產(chǎn)生的中間問(wèn)題等，這些潛在的內(nèi)部缺陷導(dǎo)致公司內(nèi)部管理不完善，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)決策。因股東和其他保險(xiǎn)人的損失導(dǎo)致的不良財(cái)務(wù)結(jié)果使保險(xiǎn)公司更容易受到內(nèi)部或外部觸發(fā)事件的影響。Sharma報(bào)告指出，存在潛在管理問(wèn)題的保險(xiǎn)公司更容易受到外部觸發(fā)事件的影響，因此更有可能破產(chǎn)。

Roger Massey， David Hart， James Widdows （2003）基于美國(guó)1969-1998年間640家保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的案例和歐洲的資料，研究了保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)原因。文章指出，保險(xiǎn)公司破產(chǎn)原因是多樣的，可以歸結(jié)為內(nèi)部運(yùn)營(yíng)和外部環(huán)境兩方面。主要的破產(chǎn)原因有：巨災(zāi)損失、快速擴(kuò)張、業(yè)務(wù)外包、再保險(xiǎn)失敗、未預(yù)料的索賠、資本金不足、對(duì)外欺詐或管理疏忽、定價(jià)過(guò)低、信息管理失敗與錯(cuò)誤、公司整體競(jìng)爭(zhēng)力低下、投資失敗和盲目擴(kuò)張至新領(lǐng)域。文章認(rèn)為這些原因是互相交織和影響的。Darrel Leadbetter， Suela Dlbra，（2008）對(duì)1960年到2005年間加拿大35家非壽險(xiǎn)公司破產(chǎn)案例進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)：1960-1994年的保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的首要原因?yàn)槎▋r(jià)和準(zhǔn)備金不足（28%），其次為國(guó)外母公司破產(chǎn)（24%）、增長(zhǎng)過(guò)快（16%）、對(duì)外欺詐（12%），之后比較顯著的原因是高估資產(chǎn)（8%）、再保險(xiǎn)失敗（4%）、子公司破產(chǎn)（4%）和巨災(zāi)損失（4%）。1995-2005年間的破產(chǎn)案例中，定價(jià)和準(zhǔn)備金不足占40%，國(guó)外母公司破產(chǎn)40%，增長(zhǎng)過(guò)快占20%。對(duì)美國(guó)、歐洲和亞洲地區(qū)案例的研究表明，定價(jià)過(guò)低和準(zhǔn)備金不足是破產(chǎn)的首要原因。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的外部環(huán)境的變化顯然會(huì)影響到公司的經(jīng)營(yíng)效益，進(jìn)而影響到保險(xiǎn)公司的償付能力。 Cummins （1991）， Kazenski， Scoles， and Feldhaus（1995），Grace and Hotchkiss （1995）的研究都指出，保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)與經(jīng)濟(jì)因素顯著相關(guān)。這些經(jīng)濟(jì)因素包括：利率、經(jīng)濟(jì)、就業(yè)條件，保險(xiǎn)公司在債券、股票、房地產(chǎn)市場(chǎng)上的投資，以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。Browne and Hoyt （1995）使用1970-1990年每個(gè)季度的數(shù)據(jù)，分析了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司破產(chǎn)與保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境之間的關(guān)系。分析結(jié)果表明：市場(chǎng)中保險(xiǎn)公司的數(shù)量和破產(chǎn)保險(xiǎn)公司的頻數(shù)存在很強(qiáng)的正相關(guān)性。以市場(chǎng)中保險(xiǎn)公司總數(shù)作為衡量市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的變量，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇不僅使整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的利潤(rùn)降低，也增加了破產(chǎn)保險(xiǎn)公司的數(shù)量。Browne，Carson and Hoyt （1999）基于1972-1994年的季度數(shù)據(jù)，對(duì)人壽健康保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與公司的特征數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析。研究表明：人壽保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)與長(zhǎng)期利率的增長(zhǎng)、個(gè)人收入、失業(yè)率、股票市場(chǎng)、保險(xiǎn)市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司數(shù)量呈正相關(guān)，與房地產(chǎn)收益率呈負(fù)向相關(guān)關(guān)系。結(jié)論證實(shí)，經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)變量是人壽健康保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的重要預(yù)測(cè)因子。J Da-vid Cummins， Richard D Phillips（2009）對(duì)1969-2008年美國(guó)保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)歷史進(jìn)行了詳盡研究，對(duì)財(cái)產(chǎn)意外險(xiǎn)保險(xiǎn)公司和人壽健康保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)原因進(jìn)行了分析總結(jié)。文章通過(guò)一張?jiān)敿?xì)的保險(xiǎn)公司破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)圖指出，保險(xiǎn)公司面臨相同的外部總體經(jīng)濟(jì)環(huán)境的波動(dòng)，如利率的變化、股市波動(dòng)、通貨膨脹和失業(yè)率的增加、金融危機(jī)等，都可能引起保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)困難，但對(duì)保險(xiǎn)公司影響越來(lái)越大的是本地化事件，包括承保周期、不利的索賠成本趨勢(shì)、房地產(chǎn)災(zāi)難、死亡高峰、未預(yù)期的長(zhǎng)壽率。這些事件雖然影響所有保險(xiǎn)公司，但大部分保險(xiǎn)公司不會(huì)因此破產(chǎn)。破產(chǎn)仍然是由內(nèi)部原因引起的，包括管理不善、無(wú)效的治理、老板的錯(cuò)誤決策等。

上述文獻(xiàn)都認(rèn)為，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的原因是多方面因素相互交織造成的，保險(xiǎn)公司內(nèi)部的原因是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司破產(chǎn)的直接根本原因，而外部觸發(fā)事件存在于保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理缺陷中，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)所處的經(jīng)濟(jì)金融環(huán)境破產(chǎn)則是外部影響因素。由于內(nèi)部原因的作用，保險(xiǎn)公司已經(jīng)出現(xiàn)了問(wèn)題，最終才會(huì)在外部觸發(fā)原因的作用下導(dǎo)致破產(chǎn)。AIG的破產(chǎn)保護(hù)事件也證實(shí)了這一結(jié)論。

從外部事件看，美國(guó)房地產(chǎn)市場(chǎng)的次貸危機(jī)影響了AIG的經(jīng)營(yíng)效益，因AIG旗下的投資銀行AIG-FP （AIG Financial Products）從事高杠桿、高風(fēng)險(xiǎn)的場(chǎng)外衍生品和結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品交易，并出售高級(jí)信用違約互換（Credit Default Swap，CDS）保險(xiǎn)產(chǎn)品，為抵押債務(wù)債券（Collateralized Debt Obligation，CDO）提供信用擔(dān)保保險(xiǎn)。當(dāng)建筑公司過(guò)度建房和消費(fèi)者過(guò)度借貸導(dǎo)致了次債泡沫破裂時(shí)，CDO價(jià)格崩盤，CDS的持有者向AIG要求補(bǔ)償，導(dǎo)致整個(gè)AIG集團(tuán)最終陷入流動(dòng)性危機(jī)（Andrew Ross Sorkin，2009）。但從AIG公司內(nèi)部原因看，AIG旗下的四大業(yè)務(wù)領(lǐng)域中，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比最大，壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)各占43%左右，金融服務(wù)業(yè)務(wù)占AIG的8%左右，資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)占5%。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)是AIG的核心業(yè)務(wù)，一直保持相對(duì)穩(wěn)定，真正拖垮AIG的是其金融服務(wù)業(yè)務(wù)。Bill Saporito（2009）認(rèn)為：雖然CDS是一種簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)單，但AIG銷售的CDS合約保險(xiǎn)單，承擔(dān)了超過(guò)其承保能力數(shù)倍的風(fēng)險(xiǎn)，累積了數(shù)倍于其償還能力的債務(wù)，因此從根本上看，AIG的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理和保險(xiǎn)產(chǎn)品是其瀕于破產(chǎn)的主要問(wèn)題，正如美聯(lián)儲(chǔ)主席伯南克所闡述的，“AIG利用了管理系統(tǒng)的巨大漏洞”，AIG沒(méi)有受到應(yīng)有的保險(xiǎn)和金融監(jiān)管。AIG FP也沒(méi)有像傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司那樣，備用資產(chǎn)或者抵押物用來(lái)補(bǔ)償潛在的損失，AIG承擔(dān)了其能力范圍之外的風(fēng)險(xiǎn)。

三、美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的破產(chǎn)處置原則

美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的格局是由《麥克卡蘭?費(fèi)古森法案》做出劃分的。法案表述了聯(lián)邦和州政府在保險(xiǎn)監(jiān)管中各自的角色：要求兩級(jí)政府合作，聯(lián)邦政府在議會(huì)認(rèn)為的重大和一般性的問(wèn)題上發(fā)揮作用，而州政府負(fù)責(zé)在其他領(lǐng)域充分保護(hù)公眾利益。此法案推動(dòng)了保險(xiǎn)行業(yè)形成一個(gè)完善的跨州和跨地區(qū)的統(tǒng)一的保險(xiǎn)監(jiān)管體系。在保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管和保險(xiǎn)公司破產(chǎn)處置領(lǐng)域，保險(xiǎn)公司注冊(cè)州起主要作用，公司業(yè)務(wù)所在州也有相應(yīng)的一些權(quán)力。盡管NAIC鼓勵(lì)各州統(tǒng)一進(jìn)行協(xié)調(diào)，但每個(gè)州都有解釋其監(jiān)管政策的自由裁量權(quán)。從理論上講，監(jiān)管目標(biāo)是最大限度地減少破產(chǎn)的社會(huì)成本，這通過(guò)兩種方式實(shí)現(xiàn)：一是防止陷入困境的保險(xiǎn)公司破產(chǎn)；二是保護(hù)、恢復(fù)、重組或者清算保險(xiǎn)公司。監(jiān)管機(jī)構(gòu)首先尋求保護(hù)和整頓保險(xiǎn)公司以保持保單的有效性，避免對(duì)保單持有人和索賠人的不利影響；如果整頓的嘗試無(wú)效，監(jiān)管機(jī)構(gòu)最終可能被迫清算公司。在預(yù)防性的監(jiān)管行動(dòng)為時(shí)已晚并且保險(xiǎn)公司已經(jīng)嚴(yán)重受損的情況下，正式的訴訟行動(dòng)將展開(kāi)。

目前各州對(duì)保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)管理基于以下兩個(gè)示范法中的一個(gè)：保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)的《保險(xiǎn)人整頓清算示范法> （Insurers Rehabilitation and LiquidationModel Act） （NAIC，2003）和國(guó)家法律統(tǒng)一委員會(huì)的《統(tǒng)一保險(xiǎn)公司清算法案》（Uniform Insurers Liquida-tion Act）（NAIC，2003）。美國(guó)各州均有保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)――州保險(xiǎn)監(jiān)管部，負(fù)責(zé)監(jiān)控在本州內(nèi)經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)穩(wěn)定狀況。當(dāng)保險(xiǎn)監(jiān)督官認(rèn)為某公司財(cái)務(wù)陷入困境時(shí)，他有權(quán)采取適當(dāng)措施保護(hù)保單持有人和索賠人權(quán)益。根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重程度，監(jiān)督官可以采取一些糾正措施。這些措施包括指導(dǎo)命令、停業(yè)命令、整頓命令和清算命令。在指導(dǎo)命令下，監(jiān)督官可以要求保險(xiǎn)公司采取特定糾正步驟，在進(jìn)行某些交易前要經(jīng)過(guò)監(jiān)督官許可。通常情況下，指導(dǎo)命令對(duì)保險(xiǎn)公司正常的業(yè)務(wù)活動(dòng)沒(méi)有影響。在停業(yè)命令下，監(jiān)督官可以要求保險(xiǎn)公司停止州內(nèi)部分或所有業(yè)務(wù)。在監(jiān)督官認(rèn)為問(wèn)題日益嚴(yán)重并且對(duì)保護(hù)保單持有人和債權(quán)人有利的情況下，監(jiān)督官可以要求州法院簽發(fā)整頓命令。在整頓命令下，監(jiān)督官轉(zhuǎn)換為公司的整頓人，他被授予管理公司的權(quán)力，整頓的目的是避免負(fù)面的社會(huì)影響和可能出現(xiàn)的投保人大量退保而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司破產(chǎn)。在法院的監(jiān)督下，監(jiān)督官對(duì)其認(rèn)為合適的行為有廣泛的自由權(quán)。一旦問(wèn)題解決，控制權(quán)轉(zhuǎn)交回保險(xiǎn)公司；如果監(jiān)督官認(rèn)為問(wèn)題無(wú)法解決并且保險(xiǎn)公司的繼續(xù)運(yùn)營(yíng)有損保單持有人和債權(quán)人利益時(shí)，監(jiān)督官可以請(qǐng)求州法院簽發(fā)清算命令。清算命令發(fā)出后，監(jiān)督官轉(zhuǎn)換為清算人，清算人指定接管者去管理清算過(guò)程。

保險(xiǎn)保障基金參與保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)清算階段，保障基金是為了避免保單持有人由于保險(xiǎn)公司破產(chǎn)而受到嚴(yán)重財(cái)務(wù)損失和索賠拖延而設(shè)立的非營(yíng)利性組織。保障基金在州法院簽發(fā)破產(chǎn)命令后，替代破產(chǎn)保險(xiǎn)公司對(duì)保單持有人負(fù)有給付義務(wù)，但是，只有某些索賠能夠得到給付并且保障基金對(duì)每次支付和每項(xiàng)保單都設(shè)有限額。通常情況下，出售破產(chǎn)保險(xiǎn)公司資產(chǎn)獲得的回流款小于對(duì)保單持有人的支付，之間的差額通過(guò)該州內(nèi)財(cái)務(wù)狀況良好的會(huì)員公司分?jǐn)偠鴣?lái)。保險(xiǎn)保障基金依靠分?jǐn)偤统鍪燮飘a(chǎn)保險(xiǎn)公司資產(chǎn)獲得的回流款支付被保險(xiǎn)人的索賠。財(cái)產(chǎn)意外險(xiǎn)公司破產(chǎn)監(jiān)管可以用圖1展示。

四、對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的啟示

篇10

在上述醫(yī)保合作的幾種模式中，第1種模式和第2種模式實(shí)際上是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用協(xié)議合作的形式介入到醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，通過(guò)影響病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇來(lái)控制醫(yī)療成本，進(jìn)而通過(guò)對(duì)投保人降低保險(xiǎn)費(fèi)率和提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來(lái)加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，以此實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的良性循環(huán)和增長(zhǎng)，這是一種協(xié)議型醫(yī)保合作。

第3種模式中商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入的程度較低，一般不會(huì)成為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主流，故在本文中不作重點(diǎn)討論；第4種模式中所謂的“第三方健康管理機(jī)構(gòu)”已經(jīng)不是一個(gè)純粹的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者和健康保險(xiǎn)提供者的一個(gè)結(jié)合體，對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源有一定程度的控制力，實(shí)際上與國(guó)外由大型醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)直接提供健康保險(xiǎn)服務(wù)很接近，也是一種管理式醫(yī)療組織。

這種類型的組織要么借助外部醫(yī)療體系的資源來(lái)提供一定的醫(yī)療服務(wù)，如此則與協(xié)議型醫(yī)保合作接近；要么擁有自己的醫(yī)療服務(wù)資源，可以直接提供一定的醫(yī)療服務(wù)；或者兩種情形兼而有之。在后一種情況下，從某個(gè)層面上來(lái)講，這種醫(yī)保合作模式與由保險(xiǎn)公司采用收購(gòu)或股權(quán)形式介入醫(yī)院管理，或者與由保險(xiǎn)公司直接投資建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的強(qiáng)力控制，可以將這一類型稱為股權(quán)型醫(yī)保合作。醫(yī)保一體化(醫(yī)保合作)可以有以下3種形式：①是協(xié)議合作，②是以收購(gòu)或參與股權(quán)形式介入醫(yī)院管理，③是籌建保健診所。在本文隨后的討論中，將第②種和第③種形式歸于股權(quán)型合作模式，從而將整個(gè)醫(yī)保合作分為兩種模式：協(xié)議型模式和股權(quán)型模式。

2 協(xié)議型模式與股權(quán)型模式在我國(guó)的可行性

2.1協(xié)議型醫(yī)保合作模式

醫(yī)保合作的實(shí)質(zhì)，就是將醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)提供者與商業(yè)健康保險(xiǎn)提供者之間進(jìn)行配置(見(jiàn)圖1)。在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能根據(jù)各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和議價(jià)能力進(jìn)行分享。當(dāng)然，收益與風(fēng)險(xiǎn)是成正比的，分享的潛在價(jià)值越大，承擔(dān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)越大。

在傳統(tǒng)的醫(yī)保關(guān)系中，保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)供給與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給是彼此獨(dú)立的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是按服務(wù)收費(fèi)制(fee for senice)。在協(xié)議型醫(yī)保合作模式中，保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，加強(qiáng)了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，其行為從“保險(xiǎn)功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治療”。

但是這種情況在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，很難達(dá)到較好的效果。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，或多或少都會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行一定程度的考核，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為形成一定的制約。這種制約會(huì)不可避免地觸及到醫(yī)療服務(wù)提供者的利益。問(wèn)題的關(guān)鍵就在于，在簽訂協(xié)議之后，醫(yī)療服務(wù)提供者的綜合利益有沒(méi)有增加的可能。如果沒(méi)有這種可能，就很難達(dá)成長(zhǎng)期有效的合作。

2.1.1 保險(xiǎn)公司不是強(qiáng)力購(gòu)買者

在城市，政府積極推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；在農(nóng)村，大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。加上原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保等醫(yī)療保障，以及城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)意識(shí)較低所引致的商業(yè)健康保險(xiǎn)的較低購(gòu)買率，導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率非常低(見(jiàn)圖2)。保險(xiǎn)公司所掌握的重要資源——投保人作為潛在“病人”，其數(shù)量十分有限，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的吸引力較弱。保險(xiǎn)公司不是強(qiáng)力購(gòu)買者，其議價(jià)能力較低。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)提供者有很強(qiáng)的議價(jià)能力

我國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供以政府所辦的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(公立醫(yī)院)占主導(dǎo)地位，民營(yíng)醫(yī)院只占很小的比重，公立醫(yī)院占有絕大部分醫(yī)療資源，包括病床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、財(cái)政支持等(見(jiàn)表1)，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源的控制甚至涉及到藥品供給。

此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急診的時(shí)候，往往對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不敏感，由于信息的不對(duì)稱，患者也很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行比較，或者已經(jīng)有了各種醫(yī)療保障，即使不能證明民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)一定會(huì)比較差，但也很難證明公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)一定比較差，患者一般認(rèn)為大型醫(yī)院(主要是公立醫(yī)院)提供的醫(yī)療服務(wù)水平會(huì)較高，由于普遍采用ffs制度，患者很少會(huì)因?yàn)閮r(jià)格而愿意降低接受醫(yī)療服務(wù)的水平(即使這只是一種主觀錯(cuò)覺(jué))。

以上種種原因，使得“病人”客戶日益向這些機(jī)構(gòu)集中(見(jiàn)圖3)，保險(xiǎn)公司由于掌握的“病人”客戶比較少，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為很難形成有效的約束，公立醫(yī)院在中國(guó)已經(jīng)居主宰地位。因而，以公立醫(yī)院為主的我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供體系在醫(yī)保合作中具有極強(qiáng)的議價(jià)能力。

2.1.3 在協(xié)議型醫(yī)保合作模式中，醫(yī)保合作協(xié)議實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的分配，醫(yī)保合作雙方在獲取各自收益的同時(shí)也各自承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，并且收益與風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)(見(jiàn)圖4)

雖然有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)壓力下有向保險(xiǎn)功能延伸的趨勢(shì)，但是由于我國(guó)以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)提供體系過(guò)于強(qiáng)大的實(shí)力，醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院)可以依靠其強(qiáng)勢(shì)地位獲取無(wú)風(fēng)險(xiǎn)收益，從而有抵制合作的動(dòng)力。協(xié)議型的醫(yī)保合作極有可能會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的整體利益，使得理論上的醫(yī)保合作“雙贏”在現(xiàn)實(shí)中變?yōu)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)公司的“單羸”而無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

2.2 股權(quán)型醫(yī)保合作模式

不管是保險(xiǎn)公司控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化，在兩種可能中，有一個(gè)共同點(diǎn)，就是有股權(quán)的合作，即有醫(yī)療資本與保險(xiǎn)資本的合并與重組。但是，這種合并與重組在我國(guó)也面臨重重困難。

2.2.1 受保險(xiǎn)法的規(guī)定限制

我國(guó)2003年頒布的新修訂的《保險(xiǎn)法》第一百零五條規(guī)定：保險(xiǎn)公司的資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，不得用于設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)。正是這種類法律規(guī)定的限制，保險(xiǎn)資本一般不能與醫(yī)療資本融合。對(duì)于醫(yī)療資本來(lái)講，也面臨這樣一道障礙。從我國(guó)的保險(xiǎn)實(shí)踐來(lái)看，目前還沒(méi)有保險(xiǎn)資本與醫(yī)療資本融合的實(shí)例。現(xiàn)有的醫(yī)保合作僅僅停留在協(xié)議合作層次。

2.2.2 受醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身特點(diǎn)的限制

我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)分散，擁有完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎沒(méi)有。由于各級(jí)醫(yī)院管理體制不一樣，醫(yī)療資源分散且不能共用，在造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)，導(dǎo)致單獨(dú)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司股權(quán)合作的競(jìng)爭(zhēng)能力有限，不能為客戶提供的醫(yī)療服務(wù)。如果沒(méi)有便利的醫(yī)療服務(wù)，也就是在醫(yī)療可及性方面有缺陷，將極大地降低對(duì)投保人的吸引力。如果想扭轉(zhuǎn)這樣一種局面，就只能采取保險(xiǎn)公司與醫(yī)院逐一分別進(jìn)行股權(quán)合作，這就會(huì)增大醫(yī)保一體化的成本，同時(shí)也導(dǎo)致體系內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)，從而可能衍生其他的一些問(wèn)題。

或者先通過(guò)由大型醫(yī)院牽頭，組建大型醫(yī)療集團(tuán)，然后與保險(xiǎn)公司股權(quán)合作，但是這種做法短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)，另外還涉及到地區(qū)醫(yī)療資源的壟斷問(wèn)題，由于可能不利于醫(yī)療行業(yè)的良性競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展，從而得不到大力地推動(dòng)。例如廣州市在越秀區(qū)衛(wèi)生局地提議下，將中山一院作為龍頭，整合區(qū)級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院，在越秀區(qū)建立一個(gè)綜合性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，改變以前社區(qū)醫(yī)療低覆蓋、低水平的現(xiàn)狀。如果這種網(wǎng)絡(luò)建立起來(lái)，就基本具備醫(yī)保一體化的先決條件，但是對(duì)這種做法也有不同的看法，有人擔(dān)心三甲醫(yī)院通過(guò)擴(kuò)張?zhí)嵘诘貐^(qū)醫(yī)療整體水平的同時(shí)也會(huì)加速醫(yī)療費(fèi)用的上漲，有人擔(dān)心過(guò)度的醫(yī)療資源集中可能導(dǎo)致不公平的競(jìng)爭(zhēng)，甚至影響到政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策取向。這些不同的看法或多或少會(huì)阻滯大型醫(yī)療集團(tuán)的組建和擴(kuò)張。

2.2.3 獨(dú)立有效的評(píng)估和監(jiān)管缺失

即使?jié)M足第一和第二項(xiàng)條件，醫(yī)保一體化得以實(shí)施，但是如果沒(méi)有獨(dú)立有效的評(píng)估和監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的買賣雙方即投保人和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給者就可能形成新的信息不對(duì)稱，這種體制能否真正實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的有效控制，能否真正增進(jìn)投保人福利，能否真正改進(jìn)社會(huì)福利等，都將變得無(wú)法確定。

如果沒(méi)有這種有效的評(píng)估和監(jiān)管制度，由于具有專業(yè)技術(shù)力量的保險(xiǎn)公司和有豐富醫(yī)療資源的醫(yī)院具有某種稀缺性，市場(chǎng)進(jìn)入門檻會(huì)不斷抬高，從而可能產(chǎn)生新的壟斷性利益集團(tuán)。這與當(dāng)前我國(guó)大力構(gòu)建和諧社會(huì)的政策取向是不一致的。

3 推動(dòng)醫(yī)保合作的措施

從上述分析可得出這樣一個(gè)簡(jiǎn)單結(jié)論，不論是協(xié)議型醫(yī)保合作還是股權(quán)型醫(yī)保合作，在現(xiàn)有的條件下都很難在我國(guó)得到發(fā)展，醫(yī)保合作對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的推動(dòng)也就變得遙遙無(wú)期了，要充分發(fā)揮醫(yī)保合作對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推動(dòng)作用，就必須采取一些必要的措施來(lái)改善醫(yī)保合作的環(huán)境條件。

3.1 盡快確定我國(guó)醫(yī)改方向和政策

由于商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在某種程度上的競(jìng)爭(zhēng)性，早日確定我國(guó)醫(yī)改方向及政策，可以為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展指明方向，增強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展前景的預(yù)期，增強(qiáng)社會(huì)資本對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的投資信心。

商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然是社會(huì)保障體系的重要組成部分，但其重要性究竟有多大，與各國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體制及水平密切相關(guān)，商業(yè)健康保險(xiǎn)要有機(jī)地嵌入到整個(gè)社會(huì)保障體系當(dāng)中，不可能獨(dú)立于其他保障形式的發(fā)展而發(fā)展。國(guó)內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展前景的論述很多，但大都是基于靜態(tài)分析，而事實(shí)上，我國(guó)的醫(yī)改即使到今天也不是很明朗，這在某種程度上增加了未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的不確定性，影響到社會(huì)資源對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的配置。

3.2 修改保險(xiǎn)法規(guī)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展

例如在保險(xiǎn)資金的運(yùn)用方面，放寬保險(xiǎn)資金對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投資，在保險(xiǎn)公司的組織形式上，允許醫(yī)保一體化的“醫(yī)保集團(tuán)”參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。此外，保險(xiǎn)監(jiān)管部門還要與相關(guān)部委加強(qiáng)溝通，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展所涉及到的法律障礙，尤其是關(guān)系到醫(yī)保合作領(lǐng)域的制約，要盡量消除。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展包括醫(yī)保合作涉及許多產(chǎn)業(yè)部門和領(lǐng)域，涉及到不同的利益集團(tuán)，正視不同的利益的存在，站在商業(yè)健康保險(xiǎn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度，積極加強(qiáng)溝通，盡量達(dá)到合作的雙贏甚至多贏，真正發(fā)揮保險(xiǎn)對(duì)和諧社會(huì)構(gòu)建的重要作用，發(fā)揮其社會(huì)管理功能。

3.3 增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的吸引力，增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的議價(jià)能力

要加大保險(xiǎn)公司的議價(jià)能力，就必須增加保險(xiǎn)公司的客戶(投保人)數(shù)量——“病人”。具體措施包括：改進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策、采取措施提高居民保險(xiǎn)意識(shí)等。在稅收優(yōu)惠方面，在稅率、稅基設(shè)計(jì)上將健康保險(xiǎn)區(qū)別于其他險(xiǎn)種；對(duì)小規(guī)模保險(xiǎn)公司予以稅收優(yōu)惠；對(duì)健康保險(xiǎn)購(gòu)買者實(shí)行稅收扣減政策；建立減免個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)所得稅的積極有效機(jī)制。

2005年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率只有7.6%，大部分居民的醫(yī)療保障嚴(yán)重缺失不足，70.3%的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，居民的保險(xiǎn)意識(shí)低是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。加強(qiáng)對(duì)居民保險(xiǎn)知識(shí)的普及教育，利用稅收優(yōu)惠等調(diào)動(dòng)居民對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)的熱情都可以較好地提升居民的保險(xiǎn)意識(shí)。

此外，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該努力提升健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和營(yíng)銷的能力。保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和營(yíng)銷等工作都要在相關(guān)法律法規(guī)的指引下，結(jié)合醫(yī)保合作的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該工作重心放到對(duì)投保人健康的全過(guò)程管理上來(lái)，通過(guò)降低索賠率等來(lái)降低費(fèi)用支出；改變經(jīng)營(yíng)理念，組建專業(yè)的健康保險(xiǎn)銷售隊(duì)伍，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)。

3.4 建立獨(dú)立有效的健康保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

醫(yī)保合作中醫(yī)院處于強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)療信息嚴(yán)重不對(duì)稱，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互之間信息不共享，加大了保險(xiǎn)公司收集基本數(shù)據(jù)的難度，影響到保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的準(zhǔn)確性，并且不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的介入管理。

篇11

高效率、高品質(zhì)的保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)理念、公司文化的直接表現(xiàn)，也是保險(xiǎn)公司最大價(jià)值實(shí)現(xiàn)的重要因素。理賠工作的優(yōu)質(zhì)性直接影響公司在市場(chǎng)上的信譽(yù)，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經(jīng)濟(jì)效益的增加，是保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性健康發(fā)展的需要。

1.2保險(xiǎn)公司規(guī)范保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的需要

保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)在任一環(huán)節(jié)上的工作疏漏都會(huì)在理賠的環(huán)節(jié)中表現(xiàn)出來(lái)，這也就使得理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)加大。加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠?qū)⒐驹谌粘＝?jīng)營(yíng)和管理中存在的問(wèn)題表現(xiàn)出來(lái)，使公司及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，找出問(wèn)題所在，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善經(jīng)營(yíng)管理工作。可以說(shuō)，理賠風(fēng)險(xiǎn)的控制也是對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)和管理情況進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)桿。

1.3防止錯(cuò)誤理賠和騙賠

保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中，不可避免的會(huì)遇到騙賠案件，加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，不僅是對(duì)消費(fèi)者的一種負(fù)責(zé)任的態(tài)度，同時(shí)能夠有效的減少保險(xiǎn)欺詐，降低錯(cuò)誤理賠的發(fā)生率，是保險(xiǎn)行業(yè)、保險(xiǎn)公司免受損失的保障。

1.4有力的推動(dòng)法律法規(guī)的完善

風(fēng)險(xiǎn)管理是建立在法律的基礎(chǔ)之上的，必須有法律法規(guī)作為支持。保險(xiǎn)法律法規(guī)的完善程度對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險(xiǎn)法律法規(guī)的不完善，因此，加強(qiáng)保險(xiǎn)理賠的風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的完善具有推動(dòng)作用。

2.保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題

2.1理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系不健全，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有待提高

從現(xiàn)今保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)管理來(lái)看，在對(duì)理賠工作的處理上，保險(xiǎn)公司缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)，單方面的追求保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的增加，忽視了理賠風(fēng)險(xiǎn)的處理。公司理賠部門缺乏既有過(guò)硬的理賠業(yè)務(wù)素質(zhì)，又具有風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人才，理賠部門對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)的研究也明顯不到位，在理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立健全上缺乏認(rèn)識(shí)。同時(shí)，受有限的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力和技術(shù)能力的限制，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)的水平較低，無(wú)法抓住風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)。絕大多少的保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)上都缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、完善的風(fēng)險(xiǎn)管理和控制機(jī)制，即使有的保險(xiǎn)公司建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，也常常因?yàn)闋I(yíng)銷業(yè)務(wù)的影響而流于形式，沒(méi)能真正的貫徹落實(shí)，形同虛設(shè)。另外保險(xiǎn)法律法規(guī)的滯后性和過(guò)于原則性也使保險(xiǎn)理賠的法律基礎(chǔ)中存在較多漏洞，為理賠工作帶來(lái)很多風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。

2.2理賠環(huán)節(jié)內(nèi)部控制不完善，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范不足

保險(xiǎn)公司內(nèi)部理賠制度不完善、不明確，工作規(guī)范不全面，在進(jìn)行理賠的處理中隨意性強(qiáng)。在個(gè)別保險(xiǎn)公司存在一人兼任調(diào)查和核賠兩個(gè)崗位職務(wù)，這就給假理賠提供了契機(jī)，增加了理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司內(nèi)部對(duì)理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎(jiǎng)懲制度，個(gè)別理賠工作人員缺乏責(zé)任心，為理賠工作帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也增加了理賠的困難。理賠調(diào)查的不深入，調(diào)查手段和技術(shù)的落后給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。隨著保險(xiǎn)欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險(xiǎn)公司在內(nèi)部控制方面存在的問(wèn)題，在風(fēng)險(xiǎn)防范方面認(rèn)識(shí)不高，工作不到位。

3.保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制防范措施

3.1分層次進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)管理

采用分層次的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，可將其分為四個(gè)層次：第一層為宏觀監(jiān)管，側(cè)重于原則性，通過(guò)加強(qiáng)法制建設(shè)，對(duì)保險(xiǎn)法加以完善，保證保險(xiǎn)理賠工作有法可依，執(zhí)法必嚴(yán)，對(duì)理賠工作進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。第二層為行業(yè)自律，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的職能，制定行業(yè)規(guī)范，建立健全保險(xiǎn)信息查詢系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)行業(yè)資源共享，共同制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，對(duì)公司的理賠行為進(jìn)行自我約束和管理。第三層為社會(huì)監(jiān)督，通過(guò)定期向社會(huì)披露保險(xiǎn)理賠的信息，促進(jìn)保險(xiǎn)理賠的透明化發(fā)展，充分發(fā)揮外部監(jiān)督的作用。第四層為加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部控制，保險(xiǎn)公司在內(nèi)部建立健全理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體制，明確目標(biāo)，并將制度認(rèn)真貫徹和落實(shí)，達(dá)到自我監(jiān)督、自我管理的目的。

3.2分流程進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)管理

篇12

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的主要問(wèn)題

（一）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，有待加強(qiáng)監(jiān)管

在我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，由于信息不對(duì)稱問(wèn)題的存在導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)頻頻發(fā)生，帶病投保、過(guò)度消費(fèi)、誘導(dǎo)需求等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。然而，多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司都將醫(yī)療保險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的從屬進(jìn)行定位，使醫(yī)療保險(xiǎn)成為壽險(xiǎn)發(fā)展的輔助工具，忽視醫(yī)療保險(xiǎn)自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和管理規(guī)律，保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率一直居高不下，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，經(jīng)營(yíng)效益不容樂(lè)觀。加上在核保理賠方面，一些保險(xiǎn)公司尚未建立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠制度，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠資格認(rèn)證體系，這無(wú)疑加大了風(fēng)險(xiǎn)控制的難度。同時(shí)，醫(yī)療主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效監(jiān)督，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，無(wú)法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，兩者之間難以形成利益共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為時(shí)有發(fā)生。從2003年至2011年，人均醫(yī)療保健支出增速只有在2006年與2010年落后于人均收入增速，其余年份均接近甚至超過(guò)人均收入增速，由此可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)夸大醫(yī)療供給、誘導(dǎo)過(guò)度需求的現(xiàn)象在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域普遍存在。

（二）保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)程度低，專業(yè)人才缺乏

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是指保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，將其視作獨(dú)立險(xiǎn)種，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷售、理賠、服務(wù)等方面都擁有一套獨(dú)立的運(yùn)作體系和專業(yè)人才。然而長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要經(jīng)營(yíng)者都是人壽保險(xiǎn)公司，其一般都是直接用經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)的理念和方式來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，甚至把對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、核保理賠、風(fēng)險(xiǎn)控制等操作混合管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，并沒(méi)有根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自身具有的特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化運(yùn)作。如果只是把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，依靠壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式來(lái)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理，面對(duì)巨大的市場(chǎng)需求，缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，商業(yè)保險(xiǎn)公司是無(wú)法挖掘出廣大的市場(chǎng)潛力的。另外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并沒(méi)有建立全行業(yè)的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)、行業(yè)信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)積累等，疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用支出率、平均余命等統(tǒng)計(jì)資料積累不足，大量被保險(xiǎn)人的資料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為記錄等有用信息都散失在紙質(zhì)檔案中，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)的挖掘和使用。此外，目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)論是展業(yè)人員，還是核保、理賠人員在醫(yī)療知識(shí)、條款界定、費(fèi)率厘定等方面都不甚專業(yè)，專業(yè)人才匱乏是限制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展的重要原因之一。缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)使得保險(xiǎn)公司產(chǎn)品供給不足，服務(wù)水平不高，成本管控艱難。

（三）市場(chǎng)需求難以滿足，保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新不足

現(xiàn)階段，我國(guó)規(guī)定壽險(xiǎn)公司、專業(yè)健康險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司在取得許可后均可經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體眾多，面對(duì)巨大的市場(chǎng)需求，各商業(yè)保險(xiǎn)公司出于搶占市場(chǎng)份額的目的不斷推出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，但是，層出不窮的保險(xiǎn)產(chǎn)品在創(chuàng)新方面還存在很多不足：一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多以附加險(xiǎn)的形式存在，導(dǎo)致產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，保戶必須支付更高的保險(xiǎn)費(fèi)購(gòu)買主險(xiǎn)才能獲得附加險(xiǎn)保障，直接限制了醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能的發(fā)揮。二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品存在保險(xiǎn)責(zé)任相近的問(wèn)題，缺少產(chǎn)品差異性，主要原因是保險(xiǎn)公司創(chuàng)新動(dòng)力不足且醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品復(fù)制成本過(guò)低，保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)合同條款中，保險(xiǎn)公司之間易互相抄襲的，使得各保險(xiǎn)公司產(chǎn)品趨同。三是保險(xiǎn)公司更多的是出于自身考慮而設(shè)計(jì)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)新型產(chǎn)品的研發(fā)滯后，無(wú)法滿足市場(chǎng)需求，目前人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主要集中在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋人群的住院及門診醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍之外的疾病治療及用藥的醫(yī)療保險(xiǎn)、高醫(yī)治費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)等，然而由于重大疾病險(xiǎn)具有回報(bào)率高、便于管理的特點(diǎn)，大多數(shù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司都將產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)重點(diǎn)集中在重大疾病險(xiǎn)上，難以滿足人們的有效需求。例如，隨著人口老齡化問(wèn)題的逐步加劇，社會(huì)上對(duì)老年護(hù)理保險(xiǎn)的需求也相應(yīng)增加，而目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)該險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)十分有限，多是作為附加險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，缺乏專業(yè)的服務(wù)。

（四）賠付率居高不下

我國(guó)健康險(xiǎn)賠付情況始終不容樂(lè)觀，使得很多保險(xiǎn)公司望而卻步。而對(duì)于那些已經(jīng)涉足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品無(wú)疑已成為“雞肋”，這制約了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新和開(kāi)發(fā)的積極性，從而限制了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2005～2013年我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的總賠付率在整體上趨于穩(wěn)定，其中人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率基本與保險(xiǎn)業(yè)總體趨勢(shì)保持一致，但遠(yuǎn)低于保險(xiǎn)業(yè)總體賠付率水平。2007年至今人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率呈下降趨勢(shì)，可見(jiàn)其盈利能力在逐步加強(qiáng)。然而健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一種，其賠付率始終保持較高的水平甚至高于整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的賠付率水平。商業(yè)健康保險(xiǎn)居高不下的賠付率大大降低了其盈利水平，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司積極性不高，產(chǎn)品供給水平較低，從而制約了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。可見(jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展亟須盡快完善健康險(xiǎn)精算技術(shù)以制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)率，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)人的合理盈利。同時(shí)，政府應(yīng)適時(shí)給予經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)人財(cái)政稅收支持以增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極性。

三、提高我國(guó)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平的措施

（一）政策支持

2014年8月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》指出，加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，對(duì)完善現(xiàn)代金融體系、帶動(dòng)擴(kuò)大社會(huì)就業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)、創(chuàng)新社會(huì)治理方式、保障社會(huì)穩(wěn)定運(yùn)行、提升社會(huì)安全感、提高人民群眾生活質(zhì)量具有重要意義。要堅(jiān)持市場(chǎng)主導(dǎo)、政策引導(dǎo)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新、擴(kuò)大開(kāi)放，堅(jiān)持完善監(jiān)管、防范風(fēng)險(xiǎn)，使現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)成為健全金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會(huì)管理的有效機(jī)制、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手，使保險(xiǎn)成為政府、企業(yè)、居民風(fēng)險(xiǎn)管理和財(cái)富管理的基本手段，成為提高保障水平和質(zhì)量的重要渠道，成為政府改進(jìn)公共服務(wù)、加強(qiáng)社會(huì)管理的有效工具。[2]2014年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，提出到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。[3]

（二）創(chuàng)新保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作模式

（1）定點(diǎn)醫(yī)療模式。保險(xiǎn)公司通過(guò)定點(diǎn)方式與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，即規(guī)定商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人在罹患疾病、遭受意外傷害、例行體檢時(shí)到指定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，這是最初級(jí)的合作模式。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司已率先于2005年5月22日與中日友好醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院和北京健宮醫(yī)院共五家綜合性醫(yī)院簽署了合作協(xié)議。按協(xié)議規(guī)定保戶在以上五家醫(yī)院就醫(yī)可以報(bào)銷更高比例的保險(xiǎn)金。顧客在獲得高保障的同時(shí)更可以享受這5家高水平醫(yī)院專業(yè)而系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，減少就醫(yī)奔波排隊(duì)的問(wèn)題。這一戰(zhàn)略性合作協(xié)議的簽訂，是我國(guó)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的初步探索，同時(shí)這種新型的醫(yī)保合作方式正式開(kāi)啟了我國(guó)專業(yè)化醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)。

（2）在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立保險(xiǎn)公司派出機(jī)構(gòu)的“一人一院”模式。由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供辦公室，保險(xiǎn)公司派專人入駐，監(jiān)督保戶在門診和住院治療期間的各項(xiàng)費(fèi)用支出，核實(shí)被保險(xiǎn)人身份、跟蹤病例以及疾病診療的情況。同時(shí)約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的行為，減少由于信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的問(wèn)題，規(guī)范理賠。同時(shí)，還可以擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響范圍，樹(shù)立商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障形象。保險(xiǎn)公司可以在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立商業(yè)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人綠色通道。一方面，為顧客提供預(yù)約就診服務(wù)，減少被保險(xiǎn)人就診排隊(duì)等待的時(shí)間；另一方面，對(duì)于符合理賠條件的客戶，不需要其自行墊付再去保險(xiǎn)公司報(bào)銷，保險(xiǎn)人通過(guò)在醫(yī)院設(shè)立的派出機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，充分簡(jiǎn)化理賠程序，方便投保人同時(shí)減輕患者家庭自行墊付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（3）“簽約醫(yī)生”模式。保險(xiǎn)公司在定點(diǎn)醫(yī)院中選擇醫(yī)生簽訂合同，規(guī)定醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)，以規(guī)范醫(yī)生的行為。在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的直接決定者，保險(xiǎn)公司通過(guò)簽訂合約醫(yī)生，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與醫(yī)生收入掛鉤，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，同時(shí)通過(guò)獎(jiǎng)金等激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)生以更好的服務(wù)幫助患者恢復(fù)健康。通過(guò)“簽約醫(yī)生”模式，把單純的與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，進(jìn)一步深化到與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的參與者醫(yī)生合作。首先，改善現(xiàn)階段“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“科室獎(jiǎng)金”的制度，將醫(yī)生收入與用藥和診療收入分離，防止醫(yī)生“開(kāi)大處方”、“開(kāi)人情方”以及建議患者做昂貴沒(méi)有必要的檢查等現(xiàn)象發(fā)生。第二，加大力度對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行審查，將“醫(yī)德”納入審查范圍，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和患者的三方投票作為參考。第三，采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，對(duì)簽約醫(yī)生，保險(xiǎn)公司可以在盈余中提取部分資金作為獎(jiǎng)勵(lì)。還可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的“全科醫(yī)生”，“第二醫(yī)生”理念，即先由全科醫(yī)生給予治療建議，再進(jìn)行專科治療。在治療過(guò)程中設(shè)立第二醫(yī)生監(jiān)督機(jī)制，核保時(shí)可以根據(jù)第二醫(yī)生對(duì)治療、用藥的必要性和準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，給核保把關(guān)。此外還可以聘請(qǐng)資深醫(yī)療專家隨機(jī)抽查醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以協(xié)助實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司核保、理賠的公平性和專業(yè)性。

（4）直接投資醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司通過(guò)直接投資籌建或出資入股的形式將矛盾對(duì)立方商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化為具有共同利益的整體，有效化解醫(yī)保矛盾。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司既可以直接投資籌建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，自主招聘醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療服務(wù)提供者，自主經(jīng)營(yíng)；也可以資金或者設(shè)備入股的方式成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者；還可以直接購(gòu)買符合條件的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行改組。

（三）完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管

第一，經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司資格審批嚴(yán)格。第二，規(guī)范健康險(xiǎn)從業(yè)人員資格考核。第三，保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)實(shí)行行業(yè)聯(lián)合監(jiān)管。第四，加強(qiáng)對(duì)投保人個(gè)人信息的保密監(jiān)管。第五，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)條款的監(jiān)管。第六，加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)精算的監(jiān)管。一是制定謹(jǐn)慎的準(zhǔn)備金標(biāo)準(zhǔn)，以保障償付能力的充足性。二是設(shè)計(jì)符合我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀的償付能力監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，定期考察保險(xiǎn)公司的償付能力狀況。三是對(duì)于審查結(jié)果不理想的保險(xiǎn)公司，限期整治，給予罰款處罰或者暫停其健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，指導(dǎo)其辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。四是合理厘定商業(yè)健康保險(xiǎn)不同產(chǎn)品的費(fèi)率。

（四）提高經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人內(nèi)部管理水平

第一，建立專業(yè)化的精算體系，重視積累精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二，建立專業(yè)化的核保、核賠體系。第三，建設(shè)專業(yè)化的營(yíng)銷體制。第四，重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的售后服務(wù)。

（五）開(kāi)發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品

篇13

假設(shè)在有醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者（投保人）和保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）參與的博弈中，雙方都有兩種策略可以選擇，投保人可以選擇在理賠時(shí)實(shí)行欺詐以此獲得更大的利益或不欺詐，按照合同規(guī)定金額理賠；而保險(xiǎn)人有對(duì)保險(xiǎn)事件進(jìn)行審計(jì)的權(quán)利，他們可以自由選擇其是否審計(jì)該賠付。

在該博弈中，我們?cè)O(shè)定如下參數(shù)：該保險(xiǎn)合同的預(yù)期賠款為，保費(fèi)為。假定被保險(xiǎn)人在選擇欺詐時(shí)能從中獲得的收益是a，而在欺詐后的合同預(yù)期賠款額為K>K（被保險(xiǎn)人的欺詐收益a并不一定等于K-K是因?yàn)榻】惦U(xiǎn)的賠付方式是“先自付，后報(bào)銷”，其收益并非全部由被保險(xiǎn)人獲得）。進(jìn)一步在保險(xiǎn)公司方面可能會(huì)檢查投保人是否如實(shí)告知，這種對(duì)保險(xiǎn)賠付的審計(jì)成本為b，如果審計(jì)表明被保險(xiǎn)人是誠(chéng)實(shí)的，那么保險(xiǎn)公司會(huì)按照合同賠付。然而倘若保險(xiǎn)公司檢查發(fā)現(xiàn)投保人存在欺詐行為，將會(huì)對(duì)其進(jìn)行數(shù)量為Q的罰款。

下面用二階矩陣來(lái)描述這個(gè)博弈，表1中的項(xiàng)目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態(tài)。

容易知道，在忽略管理成本以及公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)酬時(shí)，保險(xiǎn)公司的最低可接受保費(fèi)由兩部分組成：第一部分是保險(xiǎn)合同下的預(yù)期賠款，亦即凈保費(fèi)；第二部分可以看作由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而附加的風(fēng)險(xiǎn)附加費(fèi)用。

2 醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人的博弈分析

在這組博弈中，醫(yī)療服務(wù)提供者和保險(xiǎn)人有兩個(gè)策略可以選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以決定是否在與保險(xiǎn)公司合作的同時(shí)進(jìn)行欺瞞行為。同時(shí)保險(xiǎn)公司也有權(quán)決定在保險(xiǎn)賠付時(shí)是否對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)實(shí)性進(jìn)行檢驗(yàn)。

假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司直接的合作會(huì)帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)額外的收益I，保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)并賠付醫(yī)療費(fèi)用之后的盈余為R。但是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠(chéng)實(shí)行為那么將有數(shù)量為a的附加收益（也許是從制藥方收取的回扣），而同時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)因此而遭受損失L。保險(xiǎn)公司的檢查成本為b，如果檢查到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠(chéng)實(shí)行為那么有權(quán)對(duì)其采取懲罰措施，罰金為C。表2中的項(xiàng)目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態(tài)。

由上表可知，保險(xiǎn)公司最大收益是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不欺詐的時(shí)候保險(xiǎn)公司不檢查，最后收益是R。雙方的博弈過(guò)程是這樣的：首先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇其是否違約，然后保險(xiǎn)公司選擇其決策。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)守約，那么保險(xiǎn)公司的最優(yōu)策略是選擇不檢查；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不誠(chéng)實(shí)行為，那么保險(xiǎn)公司的行為選擇與L和b的大小有關(guān)。如果L>b，那么保險(xiǎn)公司的最佳選擇應(yīng)該是檢查；反過(guò)來(lái)如果Lc，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇在保險(xiǎn)公司檢查時(shí)依然違規(guī)操作；相反，如果ab，且c>a時(shí)，這組博弈是沒(méi)有穩(wěn)定的均衡策略的。

下面用前文期望收益函數(shù)的方法來(lái)討論上表的混合策略。

首先分別求出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的期望收益函數(shù)，設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠(chéng)實(shí)行為的概率為χ'，保險(xiǎn)公司在賠付時(shí)進(jìn)行檢查的概率為y'。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)其期望收益可表示為I+x（a-cy）；

對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)其期望收益可表示為R-xI+y（xL-b）。

用上文的方法很容易可以求出一組混合策略均衡點(diǎn)：

如果用這兩點(diǎn)來(lái)解釋博弈雙方的行為看上去好像很不可思議，為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約概率是由保險(xiǎn)公司的損失L和保險(xiǎn)公司的檢查費(fèi)用決定，同樣保險(xiǎn)公司的檢查概率卻由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約收益和違約風(fēng)險(xiǎn)成本有關(guān)？

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題我們可以這么看待，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)和保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，他們之間并沒(méi)有直接的業(yè)務(wù)往來(lái)，更多的是一種合作共贏的關(guān)系，那么他們的決策時(shí)就會(huì)更注意另一方，如果保險(xiǎn)公司遭受醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約時(shí)的成本L比較大，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)公司在這時(shí)的檢查機(jī)率十分大，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)有較低的概率進(jìn)行欺詐。同樣的道理也可以用來(lái)解釋為什么保險(xiǎn)公司的檢查成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約的概率成正比，因?yàn)闄z查的成本越大，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)預(yù)計(jì)保險(xiǎn)公司會(huì)為了損失L進(jìn)行審計(jì)的概率較小，所以他們的違約機(jī)率也就比較高了。這樣，我們就可以解釋這種極端情況，即當(dāng)L

從保險(xiǎn)公司的期望收益函數(shù)來(lái)看，保險(xiǎn)人只有在其期望收益為非負(fù)是才會(huì)選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，那么在混合策略均衡時(shí)引出條件：

由上式可知，保險(xiǎn)公司的期望收益由兩部分組成，其一是保險(xiǎn)公司的保費(fèi)賠付之差R，另一部分可以看作是由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而承擔(dān)的成本。很有趣的現(xiàn)象是由上式確定的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的期望收益是I，也就是說(shuō)博弈中的道德風(fēng)險(xiǎn)成本被保險(xiǎn)公司全部承擔(dān)。

3 總結(jié)

我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本身機(jī)制不算完善，在保險(xiǎn)市場(chǎng)中也只是處以邊緣化的地位，但是隨著人們的生活水平不斷增加，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)管理不斷完善，保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者之間的信息交換不斷加強(qiáng)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)最終會(huì)迅速發(fā)展。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行控制，改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式等。對(duì)于被保險(xiǎn)人，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)健康預(yù)防和健康教育等。對(duì)于保險(xiǎn)人，要加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，積極發(fā)揮政府的管理監(jiān)督作用等。

在上面對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)個(gè)方的博弈分析中，我們可以發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)其存在的風(fēng)險(xiǎn)成本并非是不可控制的。在信息強(qiáng)弱方面，由于保險(xiǎn)公司處于最弱端，所以它很自然的承擔(dān)了很大部分的道德風(fēng)險(xiǎn)成本，其余部分以附件保費(fèi)的形式被醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者承擔(dān)。

最后從眾多文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在除了人的行為因素外主要是市場(chǎng)的外在因素。通過(guò)合理的監(jiān)管加上完善管理制度，我們可以將道德風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失最小化。

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