引論：我們?yōu)槟砹?3篇急診醫(yī)學(xué)論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
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1.2方法
理論講授與應(yīng)急演練相結(jié)合，設(shè)定不同傷情等級5例患者的臨床資料，培訓(xùn)如何正確實(shí)施批量創(chuàng)傷急救流程，并及時總結(jié)匯總問題，使急救流程得到不斷優(yōu)化。
2批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵流程
2.1撿傷分類及患者標(biāo)志
撿傷標(biāo)志應(yīng)具有醒目、共識、統(tǒng)一的特點(diǎn)，國際上將撿傷標(biāo)志稱為“標(biāo)簽”，我國稱為“傷票”。目前，國際通行的分類標(biāo)志統(tǒng)一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標(biāo)簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴(yán)重，隨時可致生命危險，需立即進(jìn)行搶救；“黃色”代表傷情嚴(yán)重，應(yīng)盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴(yán)重，可容稍后處治；“黑色”代表已經(jīng)死亡。根據(jù)傷票不同進(jìn)行分區(qū)救治，設(shè)立搶救區(qū)、外科治療區(qū)、候診區(qū)等。當(dāng)創(chuàng)傷患者到達(dá)后，根據(jù)撿傷情況將4種顏色的分類標(biāo)記貼于創(chuàng)傷患者左上臂，并同時以編號代替創(chuàng)傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號在初診時往往信息不全），填寫創(chuàng)傷患者編號牌，貼于創(chuàng)傷患者胸前，隨創(chuàng)傷患者流動到不同的臨床或醫(yī)技科室，以便對創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速識別。
2.2穩(wěn)定生命體征
遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對創(chuàng)傷患者進(jìn)行急救處理并進(jìn)行緊急復(fù)蘇，依據(jù)ABCDE原則進(jìn)行。A：維持呼吸道通暢、保護(hù)頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環(huán)支持、控制出血；D：評估神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；E：傷患處及防止失溫。
2.3正確請示匯報及啟動應(yīng)急響應(yīng)等級
根據(jù)《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。批量創(chuàng)傷患者到達(dá)后由急診科主任負(fù)責(zé)啟動批量創(chuàng)傷患者急救流程。急診科就創(chuàng)傷患者數(shù)量、傷情、需參與救治科室立即向醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報，后者還需就擬調(diào)用的人員、藥品及設(shè)備請示匯報主管院長并按照程序向上級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門報告。
2.4創(chuàng)傷患者信息流的掌握
由于批量創(chuàng)傷患者人數(shù)較多，傷情等級不同，多無家屬陪伴，因而，對批量創(chuàng)傷患者信息流的掌握對及時了解創(chuàng)傷患者情況，并據(jù)此合理調(diào)用人力、物力支援起著至關(guān)重要的作用。首診醫(yī)生需及時填寫“批量創(chuàng)傷患者信息匯總表”。
2.5應(yīng)急隊伍的各級醫(yī)護(hù)人員職責(zé)明確
當(dāng)批量創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科現(xiàn)場后預(yù)檢分診護(hù)士及時判斷傷情等級，通知科室相關(guān)人員到位；搶救室醫(yī)生即刻對危重傷患者進(jìn)行急救；急診科主任啟動綠色通道、調(diào)配本科人力及估算需增援人力、物資及時匯報、現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)，應(yīng)兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護(hù)士長應(yīng)協(xié)助急診科主任現(xiàn)場指揮工作，并指派專人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢查項目的實(shí)施、掌握創(chuàng)傷患者流向；總住院醫(yī)生作為協(xié)調(diào)員協(xié)助急診科主任對醫(yī)生的調(diào)動、發(fā)放創(chuàng)傷患者ID及“突發(fā)群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時更新患者信息流；每例創(chuàng)傷患者的首診護(hù)士、醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)該創(chuàng)傷患者的所有診治過程。
3批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵技能
3.1心肺復(fù)蘇技能
按2010年國際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養(yǎng)快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復(fù)蘇。
3.2兒童創(chuàng)傷評分（CRAMS）
運(yùn)用CRAMS系統(tǒng)快速進(jìn)行傷情評估包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動及語言。CRAMS越低，傷情越重。
3.3多發(fā)傷的診斷與急救能力
在批量創(chuàng)傷中出現(xiàn)2個以上的解剖部位，其中至少1處出現(xiàn)危及生命的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。區(qū)分危及生命傷情的能力則是多發(fā)傷診治的重點(diǎn)，如早期發(fā)現(xiàn)大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內(nèi)出血、股骨或骨盆骨折、動（靜）脈穿刺傷、嚴(yán)重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。
4批量創(chuàng)傷應(yīng)急流程中的協(xié)調(diào)與指揮
4.1建立院級應(yīng)急梯隊
醫(yī)院常規(guī)工作中應(yīng)建立突發(fā)應(yīng)急事件應(yīng)急隊伍的組織構(gòu)架包括專家治療組的構(gòu)成與職責(zé)分工。
4.2搶救物資藥品充足、應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)暢通
定期檢查、及時更新補(bǔ)充搶救設(shè)施、設(shè)備及藥品，應(yīng)急隊伍醫(yī)護(hù)人員保持24h通訊暢通。
4.3急救綠色通道通暢
批量創(chuàng)傷患者進(jìn)入“急診綠色通道”，各醫(yī)療、醫(yī)技部門，如掛號、預(yù)檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、取藥及收費(fèi)等處均能立即提供優(yōu)先服務(wù)，以保障“急救綠色通道”快速、高效運(yùn)行。
4.4創(chuàng)傷患者的家屬、媒體管理
設(shè)立家屬專門等候區(qū)，以保障搶救工作順利進(jìn)行，建立聯(lián)絡(luò)人制度，以便及時通報傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。
5批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治教學(xué)培訓(xùn)
突發(fā)事件的及時、正確應(yīng)對關(guān)乎人民群眾財產(chǎn)、生命安全，是考驗(yàn)政府協(xié)調(diào)、組織、保障能力及醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。近年來，日益得到國家、各級行政部門的重視。多部應(yīng)急法案的出臺旨在建立預(yù)案，以達(dá)到有組織、有計劃地實(shí)施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財產(chǎn)損失的目的。本院作為西部地區(qū)大型?？苾和t(yī)院，在突發(fā)事件的兒童救治中發(fā)揮重要作用，其中批量創(chuàng)傷的急救則是突發(fā)事件的重要內(nèi)容。批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，且應(yīng)急體系涉及多個臨床科室及行政部門。醫(yī)學(xué)生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創(chuàng)傷患者的救治流程、應(yīng)急機(jī)制的響應(yīng)模式、批量創(chuàng)傷患者的有序管理，對其在今后臨床工作中面臨突發(fā)事件的處治有重要借鑒意義。在批量創(chuàng)傷患者的救治中以下問題是醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要內(nèi)容。
5.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生急救意識及急救技能培訓(xùn)
當(dāng)突然面臨批量創(chuàng)傷事件時具有醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)學(xué)生理應(yīng)是急救隊伍的重要成員。因此，對醫(yī)學(xué)生急救思維和急救能力的培養(yǎng)意義重大。醫(yī)學(xué)生通過在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)其對危及生命狀態(tài)的準(zhǔn)確評估和正確處治。當(dāng)然，豐富的急救知識是建立在各?？茖W(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上的專門臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)。
5.2以撿傷分類為基礎(chǔ)的救治順序是批量創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
強(qiáng)調(diào)撿傷分類在批量創(chuàng)傷處置中的重要作用，以急救知識為基礎(chǔ)，根據(jù)“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結(jié)果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時得到搶救機(jī)會，并根據(jù)患者病情變化，隨時調(diào)整撿傷等級，保障批量創(chuàng)傷患者得到有序、有效救治。
5.3合理優(yōu)化急救流程能顯著提高批量創(chuàng)傷救治效率
定期強(qiáng)化搶救技能培訓(xùn)，定期舉行應(yīng)急演練培訓(xùn)，并結(jié)合本院批量創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化流程，尤其在批量創(chuàng)傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者實(shí)驗(yàn)室檢查項目、專人負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責(zé)明確。不斷優(yōu)化、合理的急救流程是批量創(chuàng)傷救治的核心。
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采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細(xì)胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液（902±271）ml，以復(fù)方氯化鈉溶液為主，術(shù)畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術(shù)，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術(shù)要求。對重癥休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。
3、分析討論
（1）按照血壓變化，及時調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失
血性休克。循環(huán)血量相對或絕對減少，因而麻醉前必須抓緊時間補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血壓，對病人安全渡過麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對病情輕、血壓無明顯下降者，宜邊補(bǔ)液邊麻醉，對血壓有明顯下降者宜先快速大量補(bǔ)液，血壓回升后再行麻醉。而對血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補(bǔ)液血壓回升不理想，應(yīng)立即在局麻下開腹止血。切忌在未進(jìn)行擴(kuò)容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進(jìn)一步的抑制。
（2）規(guī)范操作又不失靈活
失血性休克分級為一級、二級時，應(yīng)在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上，選用硬膜外阻滯麻醉。實(shí)施硬膜外阻滯時應(yīng)采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時加強(qiáng)循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，面罩給氧，術(shù)中根據(jù)情況予以對癥處理；失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復(fù)合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導(dǎo)時要嚴(yán)防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復(fù)合芬太尼維持麻醉
（3）對失血過多病人要多管齊下
必要時可開放2～3條靜脈，同時注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對此類病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補(bǔ)液，均獲成功。此法簡便，在急診室即可施行，對重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測定中心靜脈壓等搶救措施的進(jìn)行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張、血液淤積于血管內(nèi)造成機(jī)體有效血容量相對不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進(jìn)一步下降，這是硬膜外麻醉方法應(yīng)用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機(jī)體代償能力強(qiáng)，有些失血已超過1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術(shù)，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護(hù)性反射，不易引起誤吸，對呼吸道的管理較全麻安全方便。
（4）對失學(xué)過多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式
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2．1健全急診體系的建設(shè)
按照急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理規(guī)范加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)的建設(shè)，建立獨(dú)立完善的急診急救醫(yī)療體系，包括急診各附設(shè)科室的建設(shè)，急診各科室及附屬部門均設(shè)置于急診區(qū)域內(nèi)。改善急診影像學(xué)、超聲、檢驗(yàn)服務(wù)流程。落實(shí)好各項核心制度，要求各級醫(yī)護(hù)人員遵守急診規(guī)章制度，并定期考核。健全急診體系建設(shè)，急診內(nèi)科、急診外科、急診兒科、急診婦產(chǎn)科24h提供急診服務(wù)。制定各種急危重癥的搶救流程，制定120院前院內(nèi)危重患者搶救流程和制度，實(shí)行合理轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)綠色通道功能建設(shè)，及時開放綠色通道，對危重患者實(shí)行先救治后付費(fèi)。及時更新急救設(shè)備，保障搶救設(shè)備100%完好。
2．2開展院前急救
積極開展院前急救工作，突出“時間就是生命”的救治觀點(diǎn)，對需要救治的患者，院前急救醫(yī)師要在最短時間內(nèi)到達(dá)指定的救護(hù)地點(diǎn)，爭取救治時間;對生命體征不平穩(wěn)患者迅速采取院前急救措施，確保患者的生命安全。對創(chuàng)傷患者采取保護(hù)性治療，避免造成二次損傷，導(dǎo)致不可逆性的傷亡。院前急救的能力體現(xiàn)了醫(yī)院的急救水平，彰顯了醫(yī)務(wù)人員崇高的救死扶傷的職業(yè)精神，對急診醫(yī)學(xué)科的建設(shè)更為有利的是贏得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。2．3開設(shè)急診病區(qū)完善急診科的院前急救、院內(nèi)急診搶救、急診留觀、重癥監(jiān)護(hù)一體化建設(shè)是急診醫(yī)學(xué)科的發(fā)展模式。基層醫(yī)院可以根據(jù)急診人次、疾病種類、急診人才梯隊等實(shí)際情況開設(shè)急診科病區(qū)，病區(qū)運(yùn)行模式按普內(nèi)科、普外科分組設(shè)置。急診病區(qū)的開設(shè)有利于急診醫(yī)師動態(tài)觀察患者病情變化，有利于急診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有利于急診醫(yī)學(xué)科的一體化管理，有利于急診醫(yī)學(xué)科的科教研發(fā)展。重癥監(jiān)護(hù)是急診醫(yī)學(xué)科的實(shí)力體現(xiàn)，基層醫(yī)院因醫(yī)療安全、技術(shù)、質(zhì)量、人才匱乏等客觀因素的制約開設(shè)急診重癥監(jiān)護(hù)較為困難，二級甲等以下的基層醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況如周邊醫(yī)院等級、患者的疾病譜、服務(wù)人群數(shù)量、醫(yī)院的實(shí)力等綜合性因素考慮是否開設(shè)急診重癥監(jiān)護(hù)。
3基層醫(yī)院急診科的發(fā)展策略
3．1急診人才的培養(yǎng)
合理的人才梯隊是急診科和急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)院應(yīng)建立長效的激勵機(jī)制，著力引進(jìn)人才、留住人才。在績效考核、獎金分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)深造等方面向急診科傾斜。急診專業(yè)的發(fā)展需要固定一批受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?；鶎俞t(yī)院應(yīng)堅持將急診科醫(yī)生向全科醫(yī)生的方向培養(yǎng)和發(fā)展，使得每一位急診科醫(yī)生都能夠熟練地處理內(nèi)外科急診。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等已被證明是行之有效的培訓(xùn)方法，有利于培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)人才及提高急診科整體救治水平。對基層醫(yī)院醫(yī)生的急救專業(yè)培訓(xùn)可以采取“走出來，請進(jìn)去”的辦法，一是把醫(yī)生送到上級醫(yī)院急診科短期培訓(xùn)，二是由相關(guān)主管部門組織專家團(tuán)隊上門授課、培訓(xùn)。
3．2急診醫(yī)學(xué)科的技術(shù)提升
急診醫(yī)學(xué)是綜合性的跨多專業(yè)的學(xué)科，服務(wù)對象是內(nèi)外婦兒等各學(xué)科的任何年齡的急重癥患者，急診科醫(yī)師應(yīng)成為“一專多能的高級全科救命醫(yī)師”。急診工作對醫(yī)師及護(hù)理人員的技術(shù)要求較高，每位急診醫(yī)護(hù)人員要全面掌握及熟悉各種技術(shù)操作，包括各種穿刺、氣管插管、電復(fù)律及除顫、呼吸機(jī)的使用、洗胃、放置三腔二囊管等。因此，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期參加醫(yī)院或衛(wèi)生行政主管部門主辦的急救技能培訓(xùn)，醫(yī)院職能科室應(yīng)定期對急診醫(yī)務(wù)人員的技能水平進(jìn)行考核。
4急診服務(wù)的發(fā)展策略
4．1急診綠色通道的建設(shè)
急診綠色通道是救治危重癥患者最有效的系統(tǒng)，目前各級醫(yī)院急診綠色通道建設(shè)發(fā)展很不平衡，不適應(yīng)目前醫(yī)療市場和危重癥患者救治的需要。為了確保急危重癥患者得到快速診治，提高救治成功率，加強(qiáng)二、三級醫(yī)院急診綠色通道建設(shè)很有必要。急診綠色通道是指院內(nèi)為急危重癥患者快速高效的服務(wù)系統(tǒng)。包括急診預(yù)檢、搶救室、手術(shù)室、藥房、輸血科、體液檢驗(yàn)和影像檢查等。心跳呼吸驟停、休克、急性心肌梗死、致命性心律失常、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷;中毒、電擊傷、溺水以及其他疾病導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)的患者均在來院后立即進(jìn)入急診綠色通道。急診醫(yī)護(hù)人員判定患者病情后及時開放急診綠色通道?；颊邿o需辦理任何手續(xù)直接進(jìn)入綠色通道，先行搶救，在白金10min內(nèi)積極救治患者。需要行特殊檢查或手術(shù)者，急診醫(yī)師電話聯(lián)系相關(guān)科室，先行檢查或特殊治療，待患者生命體征平穩(wěn)、轉(zhuǎn)危為安時再補(bǔ)交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
4．2急診的醫(yī)患溝通
有研究表明醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧與其醫(yī)療水平間存在較高的相關(guān)性，可能的原因是良好的醫(yī)患溝通引發(fā)患者較好的行為表現(xiàn)，從而產(chǎn)生較好的治療效果;另一個可能的原因是，當(dāng)醫(yī)生給予患者詳細(xì)和完全的指導(dǎo)，患者遵醫(yī)囑的幾率增加從而產(chǎn)生較好的臨床效果。眾所周知，急診醫(yī)學(xué)科是高風(fēng)險、低回報的科室，看似平穩(wěn)的患者突發(fā)的意外情況可讓醫(yī)務(wù)人員措手不及，急診醫(yī)務(wù)人員工作時如履薄冰，如何最大限度地降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，急診科的醫(yī)患溝通發(fā)揮了重要作用。基層醫(yī)院的急診醫(yī)務(wù)人員適時、恰當(dāng)、如實(shí)地同患者及家屬進(jìn)行有效的溝通交流可以降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生，既有利于保障患者的生命安全，又有利于保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的人身安全、名譽(yù)安全。國內(nèi)的前期研究也表明，患者對醫(yī)患溝通的滿意度對其診后行為有顯著影響，良好的醫(yī)患溝通使患者對醫(yī)生的信任增強(qiáng)。
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2．1生死觀教育可以提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文精神
醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是指在醫(yī)護(hù)過程中除了為患者提供必需的診療技術(shù)服務(wù)之外，還要為患者提供精神的、文化的、情感服務(wù)，以滿足患者的健康需求［3］?；颊呔驮\時，往往承受著病痛的折磨，對傷痛往往顧慮重重，在診療過程中，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要性不亞于醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)。但在實(shí)際工作中，部分醫(yī)務(wù)人員不重視與病患的溝通交流，甚至過分考慮經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷往往被忽略。尤其是在當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域市場化導(dǎo)向非常嚴(yán)重的情況下，患者往往被醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員當(dāng)做“肉體物質(zhì)”或“機(jī)器”，出現(xiàn)“重病輕人、重利輕義、重親輕疏”的現(xiàn)象。在診治過程中，往往不注重溝通交流，甚至出現(xiàn)未看病人，僅憑檢查結(jié)果來判斷、治療的現(xiàn)象。醫(yī)生和患者之間只有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系和權(quán)責(zé)明確的醫(yī)療關(guān)系，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷幾乎缺失。在這種關(guān)系下，醫(yī)院和醫(yī)生缺乏對患者醫(yī)療權(quán)利和生命、人格的尊重，“以患者為中心”就成為一句空話。因此，要切實(shí)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)課教育，尤其是通過生死觀教育，使他們將“生命價值論”、“生命神圣論”等觀念根植于心底；教育和引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對生命的重視和理解，充分認(rèn)識到患者首先是人，是有生命尊嚴(yán)和價值的人，而不僅僅看到疾病本身，從而真正踐行“以患者為中心”的工作作風(fēng)。另一方面，醫(yī)護(hù)工作者尤其是急診醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)工作者，要面對患者的“生、傷、死”，其中“死亡”是常有的事，如此頻繁和近距離的接近“死亡”是任何職業(yè)的工作者都無法相比的?？梢哉f，醫(yī)務(wù)工作者既是人生開始的第一個見證者，也是人生結(jié)束的最后一個送別者；他們在治療和護(hù)理臨終患者中，一方面要自身樹立科學(xué)、健康的死亡觀，克服對死亡的恐懼；另一方面也要有意識的克服不利于臨終患者的不恰當(dāng)態(tài)度和行為，同時還要給予臨終患者提供生理、心理、社會等全方位照護(hù)，并對家屬進(jìn)行悲傷輔導(dǎo)。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生死觀教育的目的，就是讓他們對死亡的本質(zhì)有正確的認(rèn)識，樹立健康、科學(xué)的生命觀和死亡觀，同時掌握調(diào)適處理死亡事件的知識和技能，成為臨終患者的照護(hù)者、指導(dǎo)者和教育者，擔(dān)當(dāng)起人類生命的指引者、守護(hù)者。此外，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生死觀教育，也有助于他們自我調(diào)適，尤其是在臨床實(shí)踐中接觸大量死亡病例后能自我緩解因此而造成的心理沖擊和挫敗感，減輕自身的心理壓力。
2．2生死觀教育可以讓患者正確認(rèn)識生命的自然規(guī)律
生、老、病、死是人生的自然規(guī)律，人從一出生就開始走向死亡。但是，受傳統(tǒng)觀念影響，病人或家屬常忌諱談?wù)撍劳觯鎸磳⒌絹砘蛲蝗欢恋摹八劳觥蓖霈F(xiàn)回避、忽視、冷漠或恐慌的態(tài)度［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在當(dāng)代社會，死亡的觀念甚至被人們從頭腦中驅(qū)逐出“境”：只有臨終病人而沒有臨終者；只有逝去的病人，而沒有老死者；無疾而終、自然而死已經(jīng)被社會認(rèn)為是不正常的、不存在的。這意味著，醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展已讓人類產(chǎn)生了“生死的狂妄”（把正常死亡驅(qū)逐出人類視野了）。這種“狂妄”一方面造成了人們意識不到生命的脆弱，不思考死亡也不知道死亡，從而在人生當(dāng)中迷失了方向，無法形成正確的生活態(tài)度和為人處事的基本原則；另一方面，這種“狂妄”也導(dǎo)致了人們對死亡的無知，而一旦真正面對死亡時，往往會表現(xiàn)出痛苦萬分、驚慌失措，直至心有不甘、無法瞑目，更不用談“超越生死”獲得“不朽”與“永生”了。由于沒有正確的生死觀，臨終者往往無法釋懷，總糾結(jié)于諸如“當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技如此發(fā)達(dá)，為什么自己的病就治不好呢”這種問題，甚至認(rèn)為自己在這樣一種狀態(tài)下死亡是不應(yīng)該的，死亡的傷悲也就更大了；而臨終者家屬也往往覺得是自己沒有照護(hù)好死者，沒有及時發(fā)現(xiàn)親人的病痛，沒有讓親人接受最好的醫(yī)院、最好的醫(yī)師治療，于是不管患者得到多好的治療，只要沒達(dá)到患者及家屬的預(yù)期，患者不得不走向死途時，那絕對是心有不甘的，內(nèi)心之愧疚和痛苦就更深；當(dāng)患者死亡后，家屬也往往把怒火集中投向醫(yī)生、醫(yī)院，根本無法接受“不治身亡”這一事實(shí)，醫(yī)患關(guān)系也就空前地緊張起來。因此，一定要讓世人（包括醫(yī)生自己）明白醫(yī)生可以治“病”，但不能治“命”。“生、老、病、死”乃自然之規(guī)律，任何人都改變不了，所謂“永生、不死”是任何醫(yī)學(xué)科學(xué)都辦不到的。通過對患者進(jìn)行生死觀教育，可使患者勇敢地正視死亡，加深對死亡的認(rèn)識，使其意識到時間的有限，并逐漸接受死亡的現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而更加珍惜剩余的時光，采取積極的人生態(tài)度，使自己的余生過得更為健康和有意義，讓家人、朋友及社會放心、安心。同時通過生死觀教育，讓患者樹立健康、科學(xué)的生死觀，了解醫(yī)學(xué)的局限性，也有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
2．3生死觀教育可以讓患者家屬以及社會正確對待生命，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
人是社會之子，但首先是自然之子。人生最寶貴的財富是生命，生命的存在是智慧、力量和其他一切美好情感的基礎(chǔ)，什么名利、地位、權(quán)勢、金錢等，一旦生命逝去，將毫無意義。因此，要提高生命質(zhì)量，維護(hù)生命的價值和尊嚴(yán)，體現(xiàn)生命的神圣。正如蘇格拉底所說：“不是生命，而是善的生命，才有價值?！睂τ趥€體而言，生命顯得如此弱小而單薄，極其容易受到傷害。因此，我們應(yīng)該珍惜生命、珍愛生命、憐憫生命。但不可否認(rèn)，生命終有一天會結(jié)束，只是人們在接受死亡這個問題上，是泰然處之，還是焦慮恐懼。人們接受這個問題的態(tài)度，很大程度上取決于人們對死亡的態(tài)度：是自然之死還是因疾而終。如果我們能夠把“走向死亡”看作是自然的一個過程時，對死亡的接受也就能默然處之，焦慮與恐懼也就大大減輕，因?yàn)橐磺卸际恰白匀欢弧敝厝?。但若無法正視死亡，視所有臨終皆因病所致，是因自己疏忽造成，是因醫(yī)學(xué)科技不發(fā)達(dá)所致，那就難以接受死亡，強(qiáng)烈的恐懼與痛苦就會如影隨形。因?yàn)闊o法接受死亡，也就視之為非自然，當(dāng)然也就非必然，對此不必然的結(jié)局（尤其是死亡）不甘心、不安心，于是矛頭都指向“沒有盡心盡責(zé)”的醫(yī)院和醫(yī)生———這即是目前醫(yī)患關(guān)系緊張的深層根源。所以，解決緊張的醫(yī)患關(guān)系僅靠技術(shù)醫(yī)學(xué)是不行的，必須要從人文、宗教與哲學(xué)等角度來解決，要教育和引導(dǎo)患者及家屬樹立正確的生死觀。而醫(yī)師除了要有精湛的醫(yī)療技術(shù)之外，還應(yīng)具備一流的人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)；醫(yī)院也不應(yīng)僅是治病救人的地方，還應(yīng)是生死觀教育的基地。只有這樣，才能讓患者知道生命之可逝，讓家屬或社會明白死乃生命之自然。只有通過樹立正確的生死觀，世人才會理解死者應(yīng)優(yōu)逝、醫(yī)療有局限，和諧的醫(yī)患關(guān)系才會真正建立。
2．4生死觀教育是新醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在需求醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)與人文科學(xué)交叉融合的綜合性學(xué)科。醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防疾病、控制疾病，保障人民群眾的健康。生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的確立，使醫(yī)學(xué)集科學(xué)性、藝術(shù)性、道德性于一體的本來面目充分顯現(xiàn)［1］。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式在診治過程中僅把病人當(dāng)做一個生物體，而新醫(yī)學(xué)模式的建立不但要考慮病人的生物因素，還要重視病人的心理、社會因素，全面分析把握，做到身、心兼治，內(nèi)、外兼顧，這就要求在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中，必須教會醫(yī)務(wù)人員既要懂得分析患者的病理生理，也要懂得分析患者的心理、生活工作的因素。而生死觀教育是此項教育的重要內(nèi)容之一。有了正確的生死觀，醫(yī)護(hù)人員更容易對患者產(chǎn)生共情，更加注重與患者溝通、交流、深入了解，真正的病因也就更容易找到。醫(yī)護(hù)人員在具體的醫(yī)療實(shí)踐中要時刻遵循“救死扶傷，治病救人”的醫(yī)療原則，既要運(yùn)用自己精湛的醫(yī)療技術(shù)去解除患者的病痛，也要充分發(fā)揮人文關(guān)懷的精神去安慰、幫助患者，以盡量緩解、減輕患者的心理壓力。新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)務(wù)人員必須接受生死觀教育，也只有這樣醫(yī)務(wù)人員才會更尊重患者的生命，關(guān)注患者的心理，盡一切可能促進(jìn)患者康復(fù)。由于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特性，每天都要面對病患的病痛甚至死亡，如果沒有良好的心理素質(zhì)，沒有人文關(guān)懷的理念，沒有正確的死亡觀（尤其是優(yōu)逝的意識），就會對臨終病人漠然置之而沒有共鳴（同情）溝通，或?qū)εR危前的處置機(jī)械傲慢而缺乏人文關(guān)懷，使病人在無望、恐懼和痛苦中死去，無法真正做到尊重生命、尊重死亡。因此，對醫(yī)務(wù)工作者開展生死觀教育及醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)是新醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在需求，必將深遠(yuǎn)影響其醫(yī)護(hù)職業(yè)生涯。
3生死觀教育的教學(xué)方式
綜上所述，生死觀教育在醫(yī)療活動過程中有著深刻的意義，那么如何開展生死觀教育呢。首先我們要結(jié)合醫(yī)療工作明確教育的對象，要對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)生死觀教育。由于醫(yī)護(hù)人員常面對“生、傷、死”，特別是經(jīng)常近距離接觸死亡，對死亡具有良好的心理承受能力和正確的死亡觀，是開展醫(yī)療救護(hù)和臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)；其次還要在全社會開展生死觀教育。生死觀教育，尤其是臨終關(guān)懷是一個全社會的系統(tǒng)工程，需要全社會的共同參與，僅局限于對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行生死觀教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須在全社會大力開展生死觀尤其是臨終關(guān)懷的知識普及、宣傳教育，使生死觀教育尤其是臨終關(guān)懷的觀念深入人心，讓全社會了解、支持臨終關(guān)懷事業(yè)［5］。結(jié)合急診醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，生死觀教育可以采取如下形式：
（1）堅持理論教育和臨床實(shí)踐相結(jié)合的周期性教育。在理論學(xué)習(xí)階段，可以讓醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、了解各種與死亡相關(guān)的文化與知識，包括死亡恐懼、類型、心理、禁忌等。而在臨床實(shí)踐階段則側(cè)重于教授臨終關(guān)懷服務(wù)等方面的知識與技巧，如病情告知技巧、與臨終病人溝通技巧、喪親心理調(diào)適、悲傷輔導(dǎo)、自殺干預(yù)、器官（遺體）捐獻(xiàn)及與死亡相關(guān)的習(xí)俗、儀式等。
（2）堅持多學(xué)科融合教育。生死觀的課題不僅涉及醫(yī)學(xué)，同時涉及哲學(xué)、宗教、社會學(xué)、心理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、法學(xué)、倫理學(xué)等，這就要求在開展生死觀教育時，要廣博開放、多學(xué)科融合貫通。
篇5
2.1.弄清中毒原因，及時進(jìn)行徹底有效地洗胃。神志清醒又能配合者，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行口服洗胃至水清；神志不清、昏迷或不能合作者，必須進(jìn)行插管洗胃至水清。病情嚴(yán)重者，還要及時給家屬下《病危通知書》。
2.2.開通靜脈管道，靜脈快滴20%甘露醇250毫升，靜推速尿20毫克，以脫水、利尿，有利于防止腦水腫，減少毒素的吸收，并要注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的平衡，保持生命體征平穩(wěn)。
2.3.對癥使用保護(hù)胃黏膜，以及保護(hù)肝、腎的藥物，抑制克感敏對胃、肝、腎的損傷。同時應(yīng)該注意密切監(jiān)測肝腎功能。
2.4.對昏迷、神志不清、神志恍惚、小便失禁者，進(jìn)行留置尿管，以便記錄液體的出入量。
2.5.密切觀察病情變化，注意觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、意識及瞳孔，注意觀察嘔吐物及大小便的性狀、顏色、數(shù)量，必要時留取送檢，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2.6.配合化驗(yàn)、心電圖等相關(guān)科室，做好各項檢查。
2.7.對于這些女性青少年學(xué)生，進(jìn)行心理護(hù)理非常重要。在治療期間，給予她們呵護(hù)關(guān)愛，耐心說理開導(dǎo)，使其配合治療。病情好轉(zhuǎn)后，與她們談心交流，使其看到光明的前途，以后不再做傻事。
3.預(yù)防措施
3.1.呼吁全社會都應(yīng)當(dāng)重視加強(qiáng)青少年的心理健康教育。
3.2.各級各類學(xué)校，都應(yīng)當(dāng)真正提倡黨和國家提出的全面的素質(zhì)教育，別用一兩次的考試分?jǐn)?shù)，把學(xué)生壓得喘不過氣來。
3.3.學(xué)生家長要根據(jù)自己孩子的智商情況制訂措施和標(biāo)準(zhǔn)，不要盲目地揠苗助長，把孩子逼上絕路。
3.4.作為學(xué)生本人，應(yīng)當(dāng)自覺地培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，改掉不恰當(dāng)?shù)娜涡院秃脧?qiáng)脾性，同學(xué)之間友好相處。在學(xué)習(xí)方面，要勤奮努力，發(fā)揮最大潛能，無愧于社會、學(xué)校、家庭對自己的教育和培養(yǎng)。
篇6
2）體征：呼吸急促，嘴唇發(fā)紺，血壓偏高，頸靜脈怒張或者充盈，心跳速度過快，有雜音，兩肺出現(xiàn)哮鳴音及濕羅音，雙下肢浮腫，，，肝偏大。
2.詢問病史
1）詢問陪同家屬是否存在什么疾病，一般情況下患有如下疾病的可能性居多，如高血壓、先天性心臟病、冠心病、心肌炎、風(fēng)心、瓣膜病及心律失常等。
2）詢問陪同家屬由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因?yàn)榉尾扛腥?，上呼吸道感染，勞心，輸液過快，情緒激動，心律失常。
3）詢問陪同家屬患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或貧血等，來判斷主要的影響因素為什么。
4）然后需要匯總病人的血常規(guī)，肌鈣蛋白, 心電圖, 生化，D-二聚體, BNP，心肌酶譜，胸片,的結(jié)果。
5）如果想要更加確定此次心衰的原因還需要病人去做胸部 CT，冠脈造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治療原則
1）讓患者保持半臥位或者坐位，并且兩腿自然下垂。
2）為患者連通吸氧裝置，給患者進(jìn)行吸氧。
3）為患者注射鎮(zhèn)靜藥物。
4）讓患者保持小便的通暢，必要時可以用一些利尿的藥物。
5）給患者進(jìn)行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉針靜脈滴注或微泵，以使擴(kuò)充血管。
6）用0.4mg的可地蘭并加入20ml液體緩慢靜脈注射15分鐘，來強(qiáng)心。
7）對患者進(jìn)行微泵或氨茶堿靜脈滴注。
8）對患者的四肢進(jìn)行輪流結(jié)扎。
9）對患者進(jìn)行靜脈放血200毫升。
10）醫(yī)生應(yīng)該積極的去對原發(fā)病進(jìn)行治療，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.處理程序
1）讓患者吸氧、讓患者的靜脈流通，并且對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；
2）應(yīng)該始終幫助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常規(guī)、生化、淀粉酶、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血?dú)夥治觯珼-二聚體的結(jié)果及其變化；
4）觀察留意患者的心電圖。
5）在治療過程中，應(yīng)該注意讓患者保持小便通暢，降低患者的血壓，解痙，清化患者體內(nèi)的痰，適當(dāng)?shù)氖褂眉に兀訌?qiáng)患者的心跳。
6）為患者做胸部 CT及心超。
5.醫(yī)囑
在治療過程中應(yīng)該注意患者高血壓、急性左心衰竭、糖尿病、房顫等疾病。
1）長期醫(yī)囑
<1>對患者進(jìn)行EICU 特護(hù)
<2>按照EICU 護(hù)理常規(guī)對患者進(jìn)行護(hù)理
<3>需要長期監(jiān)測NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用進(jìn)食管給病人進(jìn)行一些流質(zhì)食品的注射。
<5>對患者進(jìn)行尿液的引流。
<6>經(jīng)鼻氣管插管
<7>用呼吸機(jī)輔助患者呼吸
<8>用溫控毯給患者降溫
<9>對患者進(jìn)行深靜脈穿刺護(hù)理
<10>注意患者的飲食，飲食應(yīng)該低脂低鹽。
<11>吸氧時注意，吸氧量應(yīng)該控制在 2-8L/min。
<12>臨床常用藥物有：
2）臨時醫(yī)囑：
<1>在治療過程中應(yīng)該注意患者是否有支氣管哮喘、肺心病、肺性腦病等。
<2>治療過程中，應(yīng)該隨時注意患者的血壓情況，以防患者低血壓和休克。
<3>治療過程中防止患者顱壓增高、昏迷，以及顱腦疾病。
<4>嚴(yán)重肝腎功能不全的患者治療時應(yīng)該特別小心。
種中醫(yī)中用針灸治療急癥的方法。
二、中風(fēng)的臨床治療
中醫(yī)治療是中風(fēng)患者的首選治療的方法。中風(fēng)的起病急迫病情嚴(yán)重。如果在初診中處理不得當(dāng)，就會試治療變得復(fù)雜，從而延長了治療的過程，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)愈后不佳的結(jié)果。
1）面對中風(fēng)患者時我們首先應(yīng)該判斷他是閉癥還是脫癥，一般情況下患者出現(xiàn)氣促、面赤、無汗、身熱這些情況，屬于閉癥。而脫癥患者則會出現(xiàn)氣弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的癥采取的治療方法也是不相同的。
2）如果為閉癥首選人中、內(nèi)關(guān)二穴，其中人中應(yīng)該用較強(qiáng)的刺激。刺完這兩穴之后，在中沖放血，當(dāng)放血到無紫血、黑血流出時為完成。
篇7
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，pbl)模式是近年來國際上受到廣泛重視的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。pbl教學(xué)法在20世紀(jì)80年代被引入我國，現(xiàn)在還處于實(shí)踐探索階段，在中醫(yī)高等院校教育中積累的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)均較少。在該教學(xué)模式中，教師、學(xué)生和問題是pbl教學(xué)的三個重要要素，而教師又是pbl教學(xué)能否成功的關(guān)鍵要素。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，pbl教學(xué)中教師的地位和作用發(fā)生了相當(dāng)大的變化。
《中醫(yī)診斷學(xué)》是基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課，理論性與實(shí)踐性都很強(qiáng)，其范圍廣，內(nèi)容多。初學(xué)者學(xué)習(xí)的難度較大。為能更好地讓學(xué)生掌握《中醫(yī)診斷學(xué)》的基本知識、基本理論和基本技能，本教研室以學(xué)分制1大班為試點(diǎn)，開展了pbl教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和創(chuàng)新精神，提高其動手能力和解決實(shí)際問題的能力。作為輔導(dǎo)老師，我們參加了pbl在《中醫(yī)診斷學(xué)——臟腑辨證》教學(xué)的全過程，對于如何成為一名合格的pbl教師有一定的體會。
1 轉(zhuǎn)變舊觀念，接受新角色
pbl教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式對教師的要求完全不同。pbl教學(xué)“以學(xué)生為主體”，要求教師角色必須進(jìn)行根本性轉(zhuǎn)變，即從傳統(tǒng)教學(xué)中教師是注意的中心和知識的源頭，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生獲得知識的教練或指導(dǎo)者。面對新的教學(xué)模式，教師的知識結(jié)構(gòu)要求更加完善，思維要求更敏捷，擔(dān)負(fù)的責(zé)任更重［1］。
目前大多數(shù)高校采用一位教師承擔(dān)一門課程，或者幾位教師承擔(dān)一門課程的教學(xué)方式，其中每位教師主講一段(幾部分或幾章內(nèi)容)的授課方法。這樣可以使教師對教學(xué)內(nèi)容更熟悉，更能講深講透。然而這種教學(xué)方式限制了教師的知識面，只有深度而缺乏廣度。中醫(yī)診斷學(xué)一般開設(shè)在大一下學(xué)期，學(xué)生們剛剛結(jié)束了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，對中醫(yī)的認(rèn)識還比較模糊，如果內(nèi)容講得太深可能不便于學(xué)生理解記憶。作為pbl指導(dǎo)教師，我們除了需要講授學(xué)科前沿的研究進(jìn)展，擴(kuò)展學(xué)生的科研與學(xué)習(xí)興趣，更需要具有扎實(shí)基礎(chǔ)帶領(lǐng)學(xué)生討論，予以直接指導(dǎo)。
《中醫(yī)診斷學(xué)》的知識點(diǎn)繁多、零碎，概念較抽象，“填鴨式”“灌注式”教學(xué)方法給學(xué)習(xí)者帶來了一定的難度。pbl教學(xué)圍繞問題而展開，從教學(xué)開始提出問題到問題的最終解決主要是通過學(xué)生的小組討論和自我學(xué)習(xí)完成的。在整個的學(xué)習(xí)過程中，始終是以學(xué)生為中心，這與“以教師為中心”“以課堂講授為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式有著較大區(qū)別。bpl教學(xué)不但能培育學(xué)生自己探求問題、理解問題、分析問題和解決問題的能力，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)本身臨床技能應(yīng)用強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，亦可強(qiáng)化和彌補(bǔ)操作技能應(yīng)用的局限，提高學(xué)生收集臨床資料及對已獲得的臨床資料進(jìn)行動態(tài)分析和概括的能力［2］。
2 組織討論，注重引導(dǎo)
在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，教師的角色就是知識的傳授者，教師始終處于主導(dǎo)地位。pbl教學(xué)模式則不同，教師從主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)榇呋撸渲饕饔帽憩F(xiàn)為：在學(xué)生分析問題的過程中提出非指導(dǎo)性、但具有啟發(fā)性的問題來促進(jìn)小組討論，激發(fā)學(xué)生思考；協(xié)助學(xué)生聯(lián)系過去相關(guān)的知識、經(jīng)驗(yàn)；協(xié)助學(xué)生討論、理清及認(rèn)識其學(xué)習(xí)議題；協(xié)助學(xué)生搜尋及運(yùn)用學(xué)習(xí)資源；扮演學(xué)生學(xué)習(xí)的咨詢者［3］?！笆谥贼~，不如授之以漁”，這是pbl的必然要求和結(jié)果。在學(xué)習(xí)過程中，雖然是以學(xué)生為中心，但并不意味著教師就可不管不問，對于學(xué)生的問題置之不理。教師的“引導(dǎo)”作用應(yīng)當(dāng)貫穿始終，特別要扮演好在課堂中的角色。
鼓勵和促進(jìn)學(xué)習(xí)是pbl的主要教學(xué)方法。指導(dǎo)教師在努力營造良好學(xué)習(xí)氛圍的同時，還需要設(shè)法促使學(xué)生開展積極的思維并能夠主動投入到課堂討論中。這就要求設(shè)置的問題不能太復(fù)雜，應(yīng)該采用提出一些調(diào)動求知欲、發(fā)人深省、自由回答式問題。當(dāng)學(xué)生遇到困難而出現(xiàn)“冷場”時，不能代替學(xué)生思考，更不能直接指出答案，而是應(yīng)該注意引導(dǎo)的方式，提供有關(guān)線索，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、思考。最主要的是，幫助學(xué)生激活已學(xué)的知識，使學(xué)生通過自我管理式的學(xué)習(xí)掌握新知識，并運(yùn)用這些知識來解釋和解決某些實(shí)際問題等。
作為輔導(dǎo)教師，要適時地給予學(xué)生鼓勵和肯定，知道如何恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)討論，而不是強(qiáng)行打斷，對學(xué)生的問題提出實(shí)際的反饋意見，在幫助他們建立信心的同時也可以提高他們學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果。此外，必須注意改變傳統(tǒng)的知識權(quán)威形象，善用“低姿態(tài)”及平等“口吻”，以自己的專業(yè)知識來贏得學(xué)生的尊重，提高學(xué)生參與討論的信心。同時，側(cè)重于對學(xué)習(xí)過程的組織、引導(dǎo)，并對自己的教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行反思、研究，將整個教學(xué)討論融會于教師與學(xué)生的最大快樂之中。
3 加深交流，培養(yǎng)感情
通過本次教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)，每組學(xué)生都非常愿意與輔導(dǎo)老師交流，他們討論的內(nèi)容已經(jīng)不局限于課堂教學(xué)內(nèi)容的本身，還包括中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法，如何將所學(xué)知識應(yīng)用到實(shí)踐，怎樣參與科研活動等諸多問題。事實(shí)上，這種交流讓老師們清楚同學(xué)的興趣及愛好、了解同學(xué)希望學(xué)習(xí)到哪方面的知識頗有益處，可以有針對性地指導(dǎo)學(xué)生，有助于開拓學(xué)生思維，從而大大地提高學(xué)習(xí)興趣。
實(shí)際上，在課堂pbl教學(xué)之前，師生已經(jīng)建立了某種關(guān)系。教師要求學(xué)生根據(jù)問題進(jìn)行預(yù)讀和查找資料，一方面引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，使其始終保持在正確的軌道上，另一方面，幫助學(xué)生了解獲取各種信息資源的途徑，啟發(fā)學(xué)生怎樣對獲取的大量信息進(jìn)行綜合評價和取舍，并會利用這些信息進(jìn)行學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問題。如果此時與學(xué)生溝通不夠，關(guān)系不融洽，勢必會影響pbl的教學(xué)效果。
pbl教學(xué)效果評價非常重要，采用傳統(tǒng)考試方法只能占其一部分，另一部分應(yīng)由教師根據(jù)學(xué)生在平時小組討論中的表現(xiàn)進(jìn)行動態(tài)評估。標(biāo)準(zhǔn)由教師和各小組負(fù)責(zé)學(xué)生掌握，師生互評便是其中一種。每次pbl課程討論結(jié)束后，在學(xué)生對自己的表現(xiàn)互相評論的基礎(chǔ)上，輔導(dǎo)老師從學(xué)生在討論中的表現(xiàn)、學(xué)生的自我學(xué)習(xí)情況、小組學(xué)習(xí)及相互間的合作等方面對該次討論課進(jìn)行綜合性的評價，肯定優(yōu)點(diǎn)并指出問題，以促進(jìn)學(xué)生在下次討論時更好地表現(xiàn)自己。同時指導(dǎo)老師也要聽取學(xué)生對該階段學(xué)習(xí)情況及老師的評價，以便不斷改進(jìn)方法，保證pbl教學(xué)的順利進(jìn)行。
所有這些溝通交流在增進(jìn)師生感情的同時，更能反應(yīng)學(xué)生本身真實(shí)的需要，讓教師真正理解pbl教學(xué)的目的與目標(biāo)，使自身知識水平與業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)到pbl的教學(xué)需要，亦對pbl教學(xué)模式的推廣運(yùn)用起到了非常大的作用。從表面上看，運(yùn)用pbl教學(xué)時教師的工作量大大減少，似乎教學(xué)的重心轉(zhuǎn)到了學(xué)生身上，教師可以輕松些了，其實(shí)恰恰相反，pbl對教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力的要求更高，教師專業(yè)化特征越來越明顯，僅有某一學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足pbl對教師的要求。目前國內(nèi)具有pbl執(zhí)行能力的教師還為數(shù)不多，這對教師培訓(xùn)工作也提出了更多的要求［4］。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ 黃 翠，王 革，宋光泰，等.pbl教學(xué)模式中教師的作用［j］.口腔醫(yī)學(xué)教育，2006，22（5）：568.
篇8
系統(tǒng)生物學(xué)要使用定量分析來研究生命系統(tǒng)。起因于處理大量數(shù)據(jù)的需要。學(xué)者通過計算機(jī)仿真技術(shù)，利用定量分析來處理臨床問題，產(chǎn)生了名叫系統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的新學(xué)科。化學(xué)工程師長期參與生物學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的定量分析。Peppas和Langer認(rèn)為在20世紀(jì)60年代早期化學(xué)工程師就參與生物醫(yī)藥工程。Bailey和同事研究出一種控制新陳代謝的手段，這種手段不僅可用于生物制造技術(shù)，也可用于其他生物問題。2005年，Solis和Stephanopoulos指出了納米級的系統(tǒng)工程需要解決的問題。2006年，Doyle和Stelling回顧了用計算機(jī)仿真技術(shù)去分析代謝網(wǎng)絡(luò)的一些重要的成果。2009年，Eissing、Chaves和Allgower利用仿真模型來分析細(xì)胞死亡。近年來，有許多論文概述了計算機(jī)工程師和化學(xué)工程師在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用。對化學(xué)工程師，尤其是工藝系統(tǒng)工程師來說，免疫系統(tǒng)是一個采用仿真技術(shù)的復(fù)雜系統(tǒng)，化學(xué)工程師能夠研究免疫系統(tǒng)和病毒之間的相互作用。2004-2005年，Deem開發(fā)了一種運(yùn)用計算機(jī)仿真技術(shù)研究了病毒和疫苗造成的免疫反應(yīng)的定量模型。Chakraborty在2003年用仿真技術(shù)研究了免疫系統(tǒng)的細(xì)胞間的通信，以及免疫反應(yīng)。2006年，Joly和Pinto認(rèn)為HIV-1發(fā)病機(jī)理的數(shù)學(xué)模型優(yōu)化了藥物治療的方法。這種方法會導(dǎo)致藥物設(shè)計和配方設(shè)計的改進(jìn)。Yin在2007年提議把病毒當(dāng)作一種產(chǎn)品，研究病毒生長和傳播時需要考慮時空的影響?？梢灶A(yù)見，將來人們會用生理學(xué)模型和計算機(jī)技術(shù)設(shè)計出最佳藥物配方。為了有效地進(jìn)行仿真，需要根據(jù)生物具體的特性建立多種生理學(xué)計算模型。幾年前，學(xué)者啟動生理組計劃（PhysiomeProject），旨在尋找人和其他真核生物的計算模型。迄今為止，該計劃主要關(guān)注使用CellML標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞電生理學(xué)的數(shù)學(xué)模型。CellML標(biāo)準(zhǔn)是一種使用細(xì)胞進(jìn)程模型的生物物理學(xué)模型標(biāo)準(zhǔn)。另外SBML標(biāo)準(zhǔn)是一種能夠辨識生物進(jìn)程的計算機(jī)可讀標(biāo)準(zhǔn)。最近，一個名為虛擬生理人的項目進(jìn)一步促進(jìn)了歐洲學(xué)者研究生物醫(yī)學(xué)的建模和仿真。學(xué)者開發(fā)了一些數(shù)據(jù)庫去存儲生物模型。細(xì)胞模型系統(tǒng)和生物模型數(shù)據(jù)庫是其中兩個重要的數(shù)據(jù)庫，兩個數(shù)據(jù)庫都建議使用CellML標(biāo)準(zhǔn)和SBML標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者可使用這兩個數(shù)據(jù)庫來探索復(fù)雜的生命系統(tǒng)。生物模型在藥物的使用方面有重要作用，這不僅是一個通用手段，而且對癌癥治療和眼病治療也有特殊的貢獻(xiàn)。2002年，Cstete和Doyle提出一種生物反饋系統(tǒng)的逆向工程分析原理。2003年，Tyson、Chen和Novak回顧一些生物控制模塊的設(shè)計原則。
3簡單系統(tǒng)的建模
2001年，Hangos和Cameron強(qiáng)調(diào)明確建立模型的目的，模型是在對現(xiàn)象總結(jié)的基礎(chǔ)上，用計算機(jī)能夠接受的方式反映規(guī)律，建模是下一步仿真計算的基礎(chǔ)。對復(fù)雜系統(tǒng)來說建模十分必要。復(fù)雜系統(tǒng)不可能設(shè)計出含所有現(xiàn)象的實(shí)驗(yàn)，因?yàn)椴糠至坎豢蓽y量，并且?guī)讉€現(xiàn)象間很難找到相互關(guān)系。盡管學(xué)者已經(jīng)在測量基因與代謝領(lǐng)域取得巨大進(jìn)展，但仍有許多生物量無法測量，即便能夠測量出一些，測量的準(zhǔn)確性也不夠高。下面的例子是倫敦大學(xué)研究得到的一種模型，該模型模擬了血流改變時動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)。血流改變刺激細(xì)胞產(chǎn)生化學(xué)信號，而這些化學(xué)信號拉長了內(nèi)皮細(xì)胞，在某些條件下，巨噬細(xì)胞在動脈壁上增加了，最后導(dǎo)致動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化斑塊的位置與血流改變的區(qū)域息息相關(guān)。并造成影響。學(xué)者研究出兩個模型來探索這種影響。模型一是細(xì)胞表面的血液模型，首先把細(xì)胞表面分解成許多不同的小三角形區(qū)域（0.4um），這個模型可以看成一個斯托克斯公式的邊界積分表達(dá)式，通過該模型可以研究在血流作用下細(xì)胞的受力情況。模型二研究了力對細(xì)胞骨架的影響，細(xì)胞骨架保持細(xì)胞形狀，可以使用開爾文體模型研究這個問題，它是由1個緩沖器和2個平行的彈簧構(gòu)成的黏性彈性系統(tǒng)，開爾文體代表一種將機(jī)械力轉(zhuǎn)化成生化信號的細(xì)胞成分，這種生化信號會導(dǎo)致Src激酶的活化，Src激酶會調(diào)節(jié)Rho激酶和GTP酶（Rac和Rho），而Rho激酶和GTP酶可以控制細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)。簡單的展示了該過程。此模型可以解釋很多現(xiàn)象，但仍然有一些問題解釋不了，例如當(dāng)涉及體內(nèi)細(xì)胞間的通信時，該模型不適用。研究人員建立復(fù)雜的仿真模型，這些模型涉及化學(xué)和機(jī)械領(lǐng)域，可以使用這些模型來進(jìn)一步研究各種生理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。
4復(fù)雜系統(tǒng)的建模
生命系統(tǒng)具有很強(qiáng)的魯棒性，生命系統(tǒng)和多反饋的魯棒性系統(tǒng)相似。建模時要識別模型中的薄弱區(qū)域，在該薄弱區(qū)域模型可能不夠準(zhǔn)確，需要用模型進(jìn)行預(yù)測，這要求修改模型。在復(fù)雜模型中，特別要注意內(nèi)部參數(shù)不能測量的區(qū)域，當(dāng)處理涉及復(fù)雜生理問題時，這些區(qū)域變得很重要。原料中包括必要成分A，A和其它成分一起加到反應(yīng)器。在該反應(yīng)器上，一些原料反應(yīng)生成副產(chǎn)物B。在這個過程中，在一定范圍內(nèi)控制成分A的數(shù)量很重要。在反應(yīng)器上，A在催化劑C的催化下生成B，B在催化劑D的催化下生成A。A的數(shù)量決定CSTR產(chǎn)生C或者D的數(shù)量。如果A加入很多，將會產(chǎn)生C催化正反應(yīng)。如果A加入的很少，將產(chǎn)生D催化逆反應(yīng)。與此同時，膜反應(yīng)器過濾掉廢物。這個簡單的工藝流程初步反映了血液中葡萄糖調(diào)節(jié)機(jī)制。葡萄糖由腸道進(jìn)入血液，并供給其它所有的器官。葡萄糖維持在一定濃度很重要，因?yàn)榫S持在一定濃度可以確保人類各種機(jī)能的良好反應(yīng)，這種調(diào)節(jié)過程稱為葡萄糖穩(wěn)態(tài)。如果葡萄糖糖濃度高，胰腺產(chǎn)生胰島素，指示肝臟把葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原，如果血液中的葡萄糖濃度低，胰腺產(chǎn)生胰高血糖素，將糖原轉(zhuǎn)化回葡萄糖。肝細(xì)胞還將血液中廢品送入膽汁，并通過膽管過濾并排泄。這是一個涉及多個器官的復(fù)雜系統(tǒng)，探索該系統(tǒng)需要考慮許多器官間的聯(lián)系，葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)可以用7個模型表示。
1）.胰高血糖素受體模型
通過胰高血糖素模擬肝細(xì)胞表面受體的活化，受體活化產(chǎn)生三磷酸肌醇。該模型由5個微分方程構(gòu)成，分別描述受體的各種狀態(tài)、G蛋白的活化和三磷酸肌醇的產(chǎn)生。
2）.鈣模型
模擬由三磷酸肌醇活化產(chǎn)生的鈣信號通路。該模型由2個微分方程構(gòu)成，分別涉及細(xì)胞質(zhì)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中鈣濃度。鈣模型的前提是Hill方程。
3）.環(huán)磷酸腺苷模型
模擬受體的活化和環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生。該模型由5個微分方程構(gòu)成，分別關(guān)于環(huán)磷酸腺苷的濃度、S-腺苷甲硫氨酸（SAM）的濃度、受體的比例、不活動的比例以及核定位蛋白激酶A的比例。模型遵守Hill方程。
4）.胰島素模型
模擬肝臟對于胰島素的反應(yīng)，該模型由1個描述糖原合成酶激酶（GSK）活化的微分方程構(gòu)成。
5）.血液模型
模擬葡萄糖在血液、肝臟和胰腺之間的運(yùn)輸，該模型由1個描述血液中葡萄糖濃度的微分方程構(gòu)成。
6）.糖原分解模型
模擬控制糖原分解與合成的4個因素，葡萄糖及6磷酸葡萄糖的控制、鈣離子的控制、環(huán)磷酸腺苷的控制、胰島素的控制。該模型是一個模糊邏輯模型，該模型描述糖原合成酶（Sta，控制糖原合成速率）及糖原磷酸化酶（Pho，控制糖原分解速率）的活性水平。該模型由4個微分方程構(gòu)成，分別關(guān)于糖原磷酸化酶（Pho）、糖原合成酶（Sta）、糖原和細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖。
7）.胰腺模型
模擬胰高血糖素或胰島素的釋放。該模型由2個微分方程構(gòu)成，分別關(guān)于胰島素和胰高血糖素的血液濃度。每一個微分方程都要遵循Hill方程。上述7個模型共同構(gòu)成葡萄糖的調(diào)控模型，需要軟件管理系統(tǒng)來協(xié)調(diào)它們。Saffrey等人在2007年描述一種模型管理系統(tǒng)。該管理系統(tǒng)用來存儲模型和數(shù)據(jù)。在該系統(tǒng)中，上述的7個模型互相聯(lián)系，共同模擬出葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。Hetherington等人詳細(xì)描述這個葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的模型。
5完善和應(yīng)用模型
建立模型以后，需要進(jìn)一步完善?？梢赃x擇各種不同的實(shí)驗(yàn)者，將實(shí)驗(yàn)者分成多個小組，分別觀察和記錄他們的數(shù)據(jù)，根據(jù)這些數(shù)據(jù)完善和調(diào)整模型，甚至改變模型，最終確定適合不同人的具體的模型。通過這些具體的模型可以預(yù)測未來的變化情況，為了達(dá)到某些目的也可以設(shè)計一些干預(yù)措施。在其他領(lǐng)域中，學(xué)者已經(jīng)充分研究了基于模型工程的設(shè)計方法，利用這些設(shè)計方法可以達(dá)到一些想要的結(jié)果，雖然這些設(shè)計方法還不成熟，需要進(jìn)一步完善，但值得借鑒。在生命科學(xué)中，要特別注意干預(yù)措施也可能會導(dǎo)致一些危害。這些干預(yù)措施包括環(huán)境干預(yù)、藥理學(xué)干預(yù)或基因干預(yù)。環(huán)境干預(yù)通過物理或化學(xué)因素，藥理學(xué)干預(yù)主要通過臨床干預(yù)。在上一部分描述的復(fù)合模型中，廣泛的使用了計算機(jī)輔助過程工程技術(shù)，和優(yōu)化技術(shù)尋找最佳解決方案，如糖尿病患者的最佳胰島素劑量；使用隨機(jī)技術(shù)尋找高敏感度模型的解決方案；使用區(qū)間方法確定能夠接受的最壞情況。上述方法和模型已經(jīng)被用來預(yù)防一些疾病。如糖尿病患者很可能患非酒精性脂肪肝（NAFLD），利用上述方法可以提出一些措施，有效地避免Ⅱ型糖尿病患者患非酒精性脂肪肝（NAFLD）?；谀Ｐ偷姆椒ǎɡ鐑?yōu)化、隨機(jī)分析、間隔方法）將促進(jìn)生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并且隨著生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這些方法將更完善。要在生物學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中很好地使用這些方法和模型，必須要掌握生命科學(xué)的知識和計算機(jī)的知識，單個的研究者常常不具有這兩個領(lǐng)域的知識，因此合作很重要。那些希望從事相關(guān)研究工作的學(xué)者必須合作，例如通過短期或長期項目，建立一個促進(jìn)合作的機(jī)制。
篇9
采用有計劃的臨床方式完善兒科常見疾病的自動化免疫預(yù)防控制管理，完成小兒的接種預(yù)防，加深綜合性的計劃免疫過程控制，改善兒童在面對傳染源上的特異性的抵抗能力的培養(yǎng)，從而從根本上加強(qiáng)綜合性免疫過程控制情況，保證合理的主動免疫過程控制。注射麻疹疫苗、乙型腦炎疫苗、百日咳疫苗、破傷風(fēng)疫苗等等較為常見的兒科臨床免疫抵抗能力的培養(yǎng)疫苗。通過這些疫苗的使用可以有效的完善綜合性的疾病過程控制管理，提高兒童的機(jī)體整體免疫能力，保證合理的計劃免疫過程控制管理，實(shí)現(xiàn)合理化的主動免疫。在實(shí)際的免疫過程管理中需要加強(qiáng)被動免疫的同時，提高主動免疫過程。當(dāng)兒童接觸感染后，需要及時注射全血血漿、球蛋白逐步增加抗體，加深兒科常見疾病檢查過程的有效診斷和治療過程控制，完善有效化的準(zhǔn)確性治療過程，完成高交流、較深思考、高積累的相關(guān)兒科常見疾病檢查過程診斷和數(shù)據(jù)分析，完善多方面的經(jīng)驗(yàn)的有效化的過程積累，實(shí)現(xiàn)綜合性的系統(tǒng)化的兒科常見疾病的有效話診斷，增加其綜合性的準(zhǔn)確性表達(dá)過程認(rèn)識，有效的提高了我國兒科常見病臨床上醫(yī)學(xué)上的治療技術(shù)，從而確保醫(yī)學(xué)工作者對于兒科臨床醫(yī)學(xué)病情診斷過程的合理控制，保證相關(guān)病情管理情況的準(zhǔn)確性，保證合理的效果控制管理［3］。
篇10
歷史表明，關(guān)于決定論的思想隨著人類對于事物變化發(fā)展的因果性與規(guī)律性的觀察在世界上很早就出現(xiàn)了。我國商、周時代的卜卦活動和關(guān)于卜卦的學(xué)說《易經(jīng)》中就已經(jīng)包含了決定論的思想——只當(dāng)一切事物之生滅是有定數(shù)的方才可以通過占卜來預(yù)測(當(dāng)時的哲人把“太極”作為萬物的元始與統(tǒng)制)；春秋戰(zhàn)國時代，“天行有常”或“天有常道”之認(rèn)識的形成又使決定論思想進(jìn)一步明確化(這基本上是一種規(guī)律決定論)。然而，中國古代的決定論也是不完善的，因?yàn)橐环矫嫦嘈庞心芡扑?ldquo;過去未來”可得知“五百年前五百年后”的通慧大師，但另一方面又認(rèn)為有“法力無邊”的玉皇大帝和如來佛祖，這樣的神明是不遵守固定法則的至高無上的自由主宰，世界會隨它們的意愿而無規(guī)變化。
西方人的決定論思想也產(chǎn)生得很早，西方哲學(xué)史上有西方人決定論思想形成發(fā)展的脈絡(luò)，這也是一個決定論與非決定論反復(fù)爭論的歷史過程。在古希臘時代，首先出現(xiàn)了兩種性質(zhì)不同的決定論：一是赫拉克利特和德謨克利特所代表的自然決定論，他們相信規(guī)必然律和因果關(guān)系的普遍存在，主張世界“古往、現(xiàn)在與未來的一切都是有定數(shù)的”。二是畢達(dá)哥拉斯和柏拉圖所代表的觀念決定論，他們也相信世界是有秩序的，但說這種秩序是來自“數(shù)”或“理念”或神；柏拉圖又將這種觀念決定論發(fā)展為目的論，認(rèn)為世界萬物都是由神的目的所決定的。后來的宗教神學(xué)繼承了這種決定論，認(rèn)為一切都是由全知全能的上帝決定的(但對于上帝決定論又分為一次決定論和不斷決定論兩種理解)。
亞里士多德以后，西方早期的決定論受到兩種思想的動搖。一是斯多葛派的自由意志論(他們在自然觀上主張必然性，但在社會倫理領(lǐng)域主張自由意志論)，二是伊壁鳩魯?shù)?ldquo;原子自動偏斜說”的提出把本質(zhì)意義的偶然性帶入了自然界。從此，自由意志和偶然性就成了反對決定論的兩大理由和支持非決定論的兩大根據(jù)。決定論問題的論戰(zhàn)由此而在西方哲學(xué)史上拉開了帷幕。再后，古希臘—羅馬時代的懷疑主義學(xué)派反對因果性而宣揚(yáng)不可知論，擯棄一切確定的論斷，成為極端非決定論的早期代表。
歐洲中世紀(jì)是宗教神學(xué)的一統(tǒng)天下，上帝決定論統(tǒng)治了這個漫長的黑暗時代，人民大眾在嚴(yán)格的宿命論觀念中忍受著教會的壓迫剝削。
文藝復(fù)興運(yùn)動給近代西方帶來了思想解放和科學(xué)技術(shù)發(fā)展，上帝決定論也逐漸為新的哲學(xué)所拋棄；科學(xué)研究對自然規(guī)律和因果關(guān)系的不斷揭示使自然決定論的觀念日益增強(qiáng)，產(chǎn)生了許多堅定的自然決定論者，斯賓諾莎、霍爾巴赫和拉普拉斯是其中的三位代表人物，他們在自己的著作中先后提出了三個自然決定論的典型表述。
斯賓諾莎是一個堅持從世界本身說明世界的唯物主義哲學(xué)家，他確信因果關(guān)系在物質(zhì)領(lǐng)域和精神領(lǐng)域都是普遍存在的，作為世界本原的“實(shí)體”通過普遍存在的因果關(guān)系鏈網(wǎng)必然地決定著自然和社會中的一切事物之運(yùn)動和發(fā)展。他在其名著《倫理學(xué)》中寫道：“每個個體事物或者有限的且有一定的存在的事物，非經(jīng)另一個有限的，且有一定的存在的原因決定它存在和動作，便不能存在，也不能有所動作，而且這一個原因也非經(jīng)另一個有限的，且有一定存在的原因決定它存在和動作，便不能存在，也不能有所動作；如此類推，以至無窮。”[1]25－26]同時，“每一個意愿只有為另一個原因所決定，才可以存在，可以動作，而此另一個原因又復(fù)為另一個原因所決定，如此類推以至無窮。”[1]29再者，作為世界本原的“實(shí)體”雖然不再為他物所決定而是自己決定自己的“第一原因”，但它也沒有自由意志而只能依其本性必然地行動，除了產(chǎn)生現(xiàn)已存在的自然狀態(tài)和秩序之外，不能再產(chǎn)生別的替代樣式[1]29－30。這樣，斯賓諾莎就把世界描述成了一個因果必然性的決定論系統(tǒng)，這里沒有偶然性，沒有自由意志，沒有超自然的目的論，一切皆由“實(shí)體”的本性因果必然地惟一決定了，人應(yīng)該平靜而理智地面對所遇到的一切有幸和不幸，這是自然的法則。
霍爾巴赫是另一位杰出而徹底的唯物主義哲學(xué)家，他也堅信因果關(guān)系普遍而必然地存在于世界的一切事物之中，并以物質(zhì)的必然因果法則對偶然性觀點(diǎn)和自由意志論作了嚴(yán)密而系統(tǒng)的批判，由此而提出了他的決定論：“宇宙本身不過是一條原因和結(jié)果的無窮的鎖鏈，這些原因和結(jié)果，不斷地這一些從那一些中產(chǎn)生出來。只要我們稍加思索，我們就會不得不承認(rèn)，我們所見的一切都是‘必然的’，或不能不是現(xiàn)在這個樣子的；我們所看到的一切東西，以及超乎我們視覺以外的一切東西，都按照一定的法則而活動”[2]51。以至狂風(fēng)巨浪中的一粒沙、一滴水的運(yùn)動跡線都是嚴(yán)格地決定了的，在激烈政治動亂中人們的每一言一行也是由因果關(guān)系必然地安排了的[2]51－52?？傊?，一切都在因果必然性的秩序之中，霍爾巴赫的決定論是絕對嚴(yán)格的，不允許有絲毫的偶然性；并認(rèn)為一個極微小的原因也會決定未來的一個巨大結(jié)果[2]52，但世界上決沒有找不到原因的東西(如果一時找不到的話也不能承認(rèn)它沒有原因)，哪怕混亂的狀態(tài)其實(shí)也是有嚴(yán)格原因的必然現(xiàn)象。
以上斯賓諾莎和霍爾巴赫的決定論都是以嚴(yán)格必然的因果關(guān)系鏈維系的因果決定論，但這二者也有一個明顯的不同：斯賓諾莎的決定論是以“實(shí)體”為基點(diǎn)——第一原 因——發(fā)出一束無限伸展的“射線式”因果關(guān)系鏈，可稱為射線決定論?；魻柊秃談t認(rèn)為不能存在“第一原因”，主張宇宙因果關(guān)系鏈?zhǔn)菬o限循環(huán)的圓圈——自然事物“是更替地作著原因和結(jié)果；它們就是這樣地形成一個生與滅、配合與解體的巨大的圓圈，這個圓圈既不能有開端，也沒有終結(jié)。”[2]33從因果關(guān)系的性質(zhì)上看，霍爾巴赫的圓圈體系更合理些。
拉普拉斯是一位近代自然科學(xué)家，他在普遍成立于宏觀世界的經(jīng)典力學(xué)基礎(chǔ)上提出了一個科學(xué)形式的決定論：“我們應(yīng)該把宇宙的現(xiàn)在狀態(tài)看作是它先前狀態(tài)的結(jié)果，隨后狀態(tài)的原因。暫時設(shè)想有一位有超人的智力的神靈，它能夠知道某一瞬間施加于自然界的所有作用力以及自然界所有組成物各自的位置，它并且能夠廣泛地分析這些數(shù)據(jù)，那么它就可以把宇宙中最重的物體和最輕的原子的運(yùn)動，均納入同一公式之中。對于它，再也沒有什么事情是不確定的，未來和過去一樣，均呈現(xiàn)在它的眼前。”[3]36(這個決定論后來密爾在其《邏輯體系》中作了重述)顯而易見，拉普拉斯的決定論表述有其鮮明的特點(diǎn)：第一，它不僅是一種存在論的哲學(xué)論斷，而且是以科學(xué)定律的形式試對世界的過去和未來定量計算，原則上要給出一切時刻的精確的宇宙物理圖像，因而也是一個認(rèn)識論意義的且有科學(xué)性質(zhì)的物理決定論。第二，斯賓諾莎和霍爾巴赫的決定論的理論基礎(chǔ)或立論根據(jù)是定性的因果關(guān)系或因果必然性，拉普拉斯的決定論的立論根據(jù)則不僅是因果關(guān)系，而主要是定量的經(jīng)典力學(xué)規(guī)律。因此，拉普拉斯決定論可以稱為規(guī)律決定論，或因果律決定論(經(jīng)典力學(xué)規(guī)律是因果律)；相應(yīng)斯賓諾莎決定論則可稱為因果決定論或因果性決定論。由于后來統(tǒng)計規(guī)律的產(chǎn)生以及發(fā)現(xiàn)經(jīng)典力學(xué)規(guī)律對微觀領(lǐng)域不適用，故而拉普拉斯的經(jīng)典力學(xué)規(guī)律決定論就被貶稱為“機(jī)械決定論”，在當(dāng)今成了批判的對象(但由于一切統(tǒng)計規(guī)律都不與動力學(xué)因果律真正矛盾，故而當(dāng)今論者的批判意見并不真正有效，拉氏決定論表述的主要缺陷乃在于它沒有處理無限問題，參見后面分析)。
另一方面，近現(xiàn)代西方哲學(xué)中也有許多持自由意志論的哲學(xué)家，像笛卡爾、萊布尼茨、康德、費(fèi)希特、黑格爾、詹姆士、柏格森、薩特等人，都是著名的自由意志論者。由于認(rèn)為自由意志不遵守因果關(guān)系和客觀規(guī)律，那么上述哲學(xué)家原則上都是不支持決定論的。笛卡爾主張人是憑自由意志而自由行動的：“我們也當(dāng)認(rèn)為自己不止是機(jī)器，而還更進(jìn)一步，因?yàn)槲覀冊诮邮苷胬頃r，并非出于必然，而是自由的。”[4]14薩特也認(rèn)為，自由之為自由，僅僅是由于自由的選擇永遠(yuǎn)是無條件、無根據(jù)的，所以，人的選擇和行動并不遵循什么規(guī)律，而是絕對偶然的[5]24。這樣，即便自然事物具有必然性，但由于人的自由行動的干預(yù)，世界在總體上就不能是決定論的。因此，詹姆士說：“自由意志的實(shí)用主義的意義，就是意味著世界有新事物，在其最深刻的本質(zhì)方面和表面現(xiàn)象上，人們有權(quán)希望將來不會完全一樣地重復(fù)過去或模仿過去。”[6]62也就是說，自由意志論是希望將來不重復(fù)過去，一切是可變的，世間不斷出現(xiàn)不能預(yù)定的新東西—這就是非決定論的本質(zhì)意義。此外，羅素主張因果關(guān)系的概然性，認(rèn)為一切規(guī)律皆有例外，所以他也不贊成嚴(yán)格的決定論；尚在發(fā)展中的西方后現(xiàn)代主義學(xué)派向近代傳統(tǒng)挑戰(zhàn)，他們反對基礎(chǔ)論(否定世界有本原)和本質(zhì)論(否定現(xiàn)象—本質(zhì)關(guān)系)，主張非確定性，從而也反對一切決定論。
但是，也不是一切自由意志論者都主張非決定論。首先，萊布尼茨雖然主張心靈活動不遵循自然規(guī)律，但他又認(rèn)為心靈和物體的運(yùn)動都是上帝預(yù)先安排好的，世界萬物都處于一種“前定的和諧”之中，這也是一種決定論的景圖，屬于上帝決定論。其次，康德的自由意志論主張人的自在本體是自由的，但在現(xiàn)象世界上，人的行動又是可有因果關(guān)系的，且符合自然規(guī)律。于是，在康德的哲學(xué)中，現(xiàn)象世界可以是決定論的。再者，黑格爾主張自由與必然相統(tǒng)一(自由是對必然的認(rèn)識)，那么他的哲學(xué)實(shí)質(zhì)上也不真正反對決定論。
由以上所述，我們已看到，不論在古代還是在近代或近現(xiàn)代，一直都存在著決定論與非決定論兩種相反觀點(diǎn)的對立，在決定論方面也有理論根據(jù)上的差別和分歧。到了現(xiàn)代社會，現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展在微觀領(lǐng)域和復(fù)雜系統(tǒng)中又揭示出了許多新的隨機(jī)事件或不確定性現(xiàn)象，又加劇了人們對決定論問題的爭議。這些新的不確定性現(xiàn)象，首先是量子力學(xué)理論(波函數(shù))對微觀事件(之觀測結(jié)果)的統(tǒng)計性(幾率)描述和關(guān)于微觀粒子的測不準(zhǔn)關(guān)系(不能同時準(zhǔn)確測定其位置和動量等值)。其次，系統(tǒng)科學(xué)的發(fā)展也揭示出復(fù)雜大系統(tǒng)中具有非線性因果關(guān)系、漲落現(xiàn)象、“分叉點(diǎn)”問題和“對初值敏感性”效應(yīng)等不確定性現(xiàn)象，它們似都不遵循原因與結(jié)果的確定對應(yīng)關(guān)系。于是許多論者把這些新的不確定性現(xiàn)象稱為“本質(zhì)上的偶然性”事件，并認(rèn)為它們已否定了因果確定性、摧毀了嚴(yán)格的決定論。隨之，國內(nèi)外也相應(yīng)提出了名目繁多的新理論，如西方的“非因果決定論”和“不完全決定論”；國內(nèi)的“辯證決定論”、“哲學(xué)決定論”和“多元決定論”等[7]。這些新理論盡管名稱不同，但都是一種兼容了非線性因果關(guān)系、各種統(tǒng)計規(guī)律和“本質(zhì)上的偶然性”的新式?jīng)Q定論，在嚴(yán)格的機(jī)械決定論和極端的非決定論之間開劈中間道路。它們都建立在一個新的共識之上——即認(rèn)為現(xiàn)代科學(xué)揭示出來的各種新的隨機(jī)事件與偶然性現(xiàn)象否定了因果律(因果確定性或必然性)的普遍存在。這些論者們步科學(xué)新發(fā)現(xiàn)而動，并以不同的方式與風(fēng)格來著手批判或摧毀建立在因果律之上的舊式?jīng)Q定論，在國內(nèi)外掀起了一股否定嚴(yán)格決定論的浪潮。但由于各種新的隨機(jī)現(xiàn)象仍然服從統(tǒng)計規(guī)律，不是絕無章法的混亂現(xiàn)象，又使這些論者們不得贊同極端的非決定論。因此，建立一種介于嚴(yán)格決定論與極端非決定論之間而又能概括科學(xué)新進(jìn)展的新式?jīng)Q定論就成了自然趨勢。至于如何具體建構(gòu)這種新理論，不同的論者基于各自的立場與學(xué)識而各取方案：有人通過修改舊決定論的概念含義而沿用其名稱來表述新的決定論；有人維持近代概念的原有含義而修改其名稱；還有人則采用部分修改 部分否定的折衷方案。于是就出現(xiàn)了上述內(nèi)容類同而表述方式和名稱各異的各種新式?jīng)Q定論，其實(shí)都是某種折衷理論，它們之間的爭論實(shí)際上主要乃是概念定義方式上的爭論。當(dāng)然，堅持嚴(yán)格決定論和極端非決定論的人現(xiàn)在仍有存在，因?yàn)閷τ诂F(xiàn)代科學(xué)的新發(fā)現(xiàn)還是可以有進(jìn)行多種解釋之余地的。
總之，從古至今，決定論問題經(jīng)過了人類兩三千年的研究和爭論，現(xiàn)在仍未真正達(dá)成共識，在概念與實(shí)質(zhì)兩方面還需繼續(xù)研究。
二、“本質(zhì)上的偶然性”之實(shí)質(zhì)分析
現(xiàn)代科學(xué)揭示出的上述“本質(zhì)上的偶然性”現(xiàn)象或隨機(jī)事件已被廣泛談?wù)摚⒁殉蔀樵S多論者否定因果確定性和嚴(yán)格決定論的基本根據(jù)。但這也不是一致公認(rèn)的結(jié)論，已有一些深入一步的研究分析表明，它們?nèi)灾皇且恍┈F(xiàn)象問題，是對科學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的表觀理解，而缺乏實(shí)質(zhì)性分析。下面我們試作一些實(shí)質(zhì)分析(我們已經(jīng)在《因果關(guān)系研究》一書中對于各種不確定性現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)意義作了系統(tǒng)的研究分析，這里將其要點(diǎn)簡述如下)。
1.量子力學(xué)中的不確定性現(xiàn)象之實(shí)質(zhì)分析
即量子力學(xué)波函數(shù)對微觀物質(zhì)的原本運(yùn)動狀態(tài)的描述是有因果確定性的。量子力學(xué)的不確定性只發(fā)生在上述第二個環(huán)節(jié)中，這個環(huán)節(jié)屬于測量環(huán)節(jié)。因?yàn)槲⒂^物質(zhì)(或粒子)的原本狀態(tài)是不可見的隱態(tài)存在，從單個量子(微觀粒子)到其在宏觀儀器上的表現(xiàn)，是一個微觀客體與宏觀儀器組成的整體現(xiàn)象，人們看見一觀測到的“微觀粒子”實(shí)際乃是微觀粒子本身與測量設(shè)備—顯示介質(zhì)(乳膠、云室、屏幕、照相板等)以及各種背景和操作因素相互作用的產(chǎn)物，這是一個“波包縮編”過程，一個從微觀隱態(tài)到宏觀可見態(tài)的層次過渡。但由于現(xiàn)有的量子力學(xué)理論不是關(guān)于測量的理論，量子力學(xué)波函數(shù)并不描述微觀測量過程之波包縮編的物理機(jī)制，即它未能完備描述測量過程對微觀物質(zhì)運(yùn)動狀態(tài)的各種影響作用，因而它就不能對微觀粒子的可見態(tài)給出精確的描述，只能給出一個發(fā)現(xiàn)的幾率。
由上分析明示，量子力學(xué)不是測量理論，量子力學(xué)的波動方程和波函數(shù)乃是描述微觀物質(zhì)原本狀態(tài)(隱態(tài))的數(shù)學(xué)模式，此描述是有因果確定性的。量子力學(xué)的統(tǒng)計性(幾率)描述乃是發(fā)生在以波函數(shù)之模平方預(yù)言微觀過程之觀測結(jié)果P的測量環(huán)節(jié)上。波函數(shù)對這個環(huán)節(jié)的原因描述是不完備的，正如玻姆所言：“它依靠的是對人們尚不知道的過程的一種平均作用”[9]。海森伯也認(rèn)為，量子力學(xué)的幾率描述代表著進(jìn)行測量時的實(shí)驗(yàn)狀況，這里的統(tǒng)計性描述的出現(xiàn)是與知識不完備有關(guān)的，對一個系統(tǒng)的不完備的認(rèn)識一定是量子論的每一個表述的本質(zhì)部分。因而，現(xiàn)在已有越來越多的物理學(xué)家認(rèn)為，～P關(guān)系乃是一種并不必然違反個體因果律的系統(tǒng)的統(tǒng)計分布。這也就是說，微觀過程本身原是具有因果確定性的，這里的“不確定性”乃發(fā)生于不適合量子力學(xué)波函數(shù)描述的測量環(huán)節(jié)上，它是由未計量因素的未知作用所造成，屬于原因作用的未確定而非因果對應(yīng)的不確定。所以，量子力學(xué)的統(tǒng)計性描述并不真的否定微觀過程具有因果確定性，它也不是真正的“本質(zhì)上的偶然性”。
其次，量子力學(xué)還有一個著名的“測不準(zhǔn)關(guān)系”，這是海森伯公式X·P≥h/4π的物理意義：在一次測量中，不可能同時準(zhǔn)確地測定微觀粒子的位置與動量。其他諸如時間與能量或頻率之間也有這種測不準(zhǔn)關(guān)系。這就意味著人們永遠(yuǎn)無法準(zhǔn)確地測定微觀粒子的存在狀態(tài)，它們將常在不確定之中。但進(jìn)一步的分析表明，測不準(zhǔn)關(guān)系乃是人們采用經(jīng)典力學(xué)描述宏觀物體的概念和術(shù)語(如粒子、位置、動量、時間、頻率等)去描述微觀物質(zhì)狀態(tài)所導(dǎo)致的問題，它只表明，對于微觀對象用經(jīng)典力學(xué)物理量來測量—描述時，將不能同時得到精確的全部數(shù)據(jù)。但這并不意味著微觀物質(zhì)沒有自己的確定狀態(tài)(上面已述，波函數(shù)對于微觀物質(zhì)不可見的原本狀態(tài)的描述是有因果確定性的)。量子物理學(xué)家玻姆已經(jīng)指出，微觀過程是“一種真實(shí)的、具體的和確定性的物理過程——即一種能夠以精確數(shù)學(xué)細(xì)節(jié)加以描述的過程——而測量行為則不可避免地阻礙了正在加以測量的東西。”[9]因此，量子力學(xué)的測不準(zhǔn)關(guān)系，只是表明人們難以準(zhǔn)確地測定微觀粒子的一些物理量，而不是說它們本身也不能確定地存在，即只是“測不準(zhǔn)”而已。當(dāng)人們不對這些粒子進(jìn)行觀測時，它們原是帶著各種確定的物理量而存在和運(yùn)動的(對微觀過程進(jìn)行“回溯性測量”可以證明這一點(diǎn)，海森伯也這樣認(rèn)為的[10])。
鑒于上述兩方面的實(shí)質(zhì)性分析，我們已看到，量子力學(xué)并未真正發(fā)現(xiàn)微觀領(lǐng)域存在“本質(zhì)上的偶然性”，人們談?wù)撝械奈⒂^過程的不確定性，實(shí)乃是由于量子力學(xué)涉及測量問題和相應(yīng)的不完備描述所導(dǎo)致的未知原因作用引起的；關(guān)于原子核衰變事件的隨機(jī)性實(shí)際也是由于量子力學(xué)對其衰變過程的非機(jī)制性統(tǒng)計描述所造成[11]。量子理論并沒有清晰明確地給出關(guān)于微觀過程的實(shí)在圖像，它們至今仍是不確知的暗箱事件，故“知識不完備”問題定然難免，這正是其不確定性現(xiàn)象的基本原因。
2.系統(tǒng)科學(xué)中的不確定性現(xiàn)象之實(shí)質(zhì)分析
與量子力學(xué)互應(yīng)，現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)也在復(fù)雜大系統(tǒng)中揭示出了許多新的不確定性現(xiàn)象，主要有非線性因果關(guān)系問題、漲落現(xiàn)象、“分叉點(diǎn)”問題和“對初值敏感性”效應(yīng)等幾種，它們也被一些人視為是“本質(zhì)上的偶然性”現(xiàn)象。下面我們也對其實(shí)質(zhì)意義進(jìn)行簡要分析。
(1)非線性因果關(guān)系分析。復(fù)雜大系統(tǒng)中的因果關(guān)系也相應(yīng)復(fù)雜化了，出現(xiàn)了一些“非線性”特征，表現(xiàn)為：系統(tǒng)中各種不同原因的作用不能簡單地相加，總體運(yùn)動狀態(tài)不能簡單地還原為各局部運(yùn)動狀態(tài)的加和；一個原因可能引出多種結(jié)果，一個結(jié)果也可能有多種原因；結(jié)果有時會反作用于原因。這看似破壞了因果之間的單向?qū)?yīng)關(guān)系，否定了因果確定性。但我們的研究表明，“非線性因果關(guān)系”仍是一種嚴(yán)格的因果關(guān)系，這里的原因仍然有其確定的結(jié)果。
一方面，復(fù)雜系統(tǒng)中各種不同原因的作用不能簡單相加的問題，這表明系統(tǒng)中的相互作用復(fù)雜化和層次化了。正如數(shù)學(xué)上的非線性關(guān)系是由于變量之間存在著相乘作用引起的一樣，系統(tǒng)中的非線性因果關(guān)系也是由于其內(nèi)各種因素或局部運(yùn)動之間存在著橫向的交互 聯(lián)系和相互作用。正是這種橫向的交互關(guān)系的存在，而使得系統(tǒng)的總體狀態(tài)不能是其各元素各部分的原因作用之簡單相加的結(jié)果，它也不能夠簡單地還原為各元素各部分的存在和運(yùn)動，也即線性關(guān)系失效了。然而，系統(tǒng)內(nèi)部的交互聯(lián)系和相互作用的存在也只是把系統(tǒng)結(jié)合成為了一個有機(jī)的整體，使人們難以在其中分離出獨(dú)立的二體因果鏈，但此系統(tǒng)的前一總體狀態(tài)仍然對其后一總體狀態(tài)有著嚴(yán)格的因果規(guī)定性。由于因果確定性(原因?qū)Y(jié)果的嚴(yán)格規(guī)定性)本來也只是對完全原因或封閉系統(tǒng)之總體狀態(tài)而言的，故這種非線性關(guān)系就并不破壞嚴(yán)格意義的因果確定性了，它也不是一種“本質(zhì)上的偶然性”。
另一方面，關(guān)于“一因多果、多因一果”之說，實(shí)乃一種不嚴(yán)格的表述。研究表明，關(guān)于“一個原因可能引出多種結(jié)果”的現(xiàn)象，實(shí)際乃是由于把一種變化根據(jù)當(dāng)作原因而讓它在不同的條件下產(chǎn)生了不同的結(jié)果(例如說一個火種放在油中能燃燒而放入水中則生煙)，或是讓同樣的原因在不同的條件下產(chǎn)生出不同的結(jié)果，或是將一個結(jié)果的不同部分當(dāng)做了不同的結(jié)果。這里的問題乃在于沒有從完全原因和完全結(jié)果上講關(guān)系，其所言的“原因”實(shí)乃部分原因，因?yàn)?ldquo;不同的條件”也是原因成分(為外因，上例中，火種與油的相互作用是一種原因，火種與水的相互作用則是另一種原因)；或其結(jié)果只是部分結(jié)果。再說，宏觀隨機(jī)事件，由于其中存在著試驗(yàn)操作因素的未知作用，故它們不是真正的“一因多果”事件；微觀隨機(jī)事件中也存在著測量條件的多種未知作用，故兩個看來同樣的微觀實(shí)驗(yàn)之不同的觀測結(jié)果，也不是真正的“同因異果”。因果確定性本來只是對完全的原因和結(jié)果而言的，部分原因與部分結(jié)果之間的不確定關(guān)系并不破壞因果確定性的本義。同樣，關(guān)于“多因一果”現(xiàn)象，也是由于把表面類同的不同東西當(dāng)成了“相同結(jié)果”所致的近似判斷，這種“相同結(jié)果”之間其實(shí)存在著許多的內(nèi)部差異，從而對應(yīng)著不同的原因。例如，手搖打字機(jī)和電腦所打印出的“相同文件”，二者在打印時間與字跡形色細(xì)節(jié)上仍是存在差異的不同結(jié)果；木棒和鐵棒所敲響的鑼聲(之音色)也不一樣；不同初始條件所致的“熱平衡狀態(tài)”其內(nèi)部分子的運(yùn)動跡線也是不完全相同的。故這也不破壞嚴(yán)格的因果對應(yīng)性。
總的說，世界上或系統(tǒng)中的事物是普遍地互相聯(lián)系的，任何一個因素作用都會引發(fā)一連串相關(guān)結(jié)果，一個結(jié)果也必定由多種因素綜合導(dǎo)致，確定對應(yīng)的嚴(yán)格因果關(guān)系只對孤立或封閉系統(tǒng)的前后總體狀態(tài)而有效。其他各種“二體”因果關(guān)系(包括上述的“一因多果”“多因一果”關(guān)系)皆是忽略了大量次要因素的近似因果關(guān)系，才引出了一些因果不確定對應(yīng)的假象，曲解了因果關(guān)系的本來意義。再則，自控系統(tǒng)中的反饋?zhàn)饔脝栴}，也并不是“結(jié)果對原因的反作用”，而實(shí)際是多個因果過程的接續(xù)：前一原因引起一個結(jié)果，這個結(jié)果狀態(tài)轉(zhuǎn)而又作為一個新的原因再作用于原來曾是原因的東西而使之成為一個新的結(jié)果(構(gòu)成一個轉(zhuǎn)圈式因果鏈)，如此多次循環(huán)構(gòu)成一個自動控制過程。這里我們不應(yīng)把時間上多個不同的因果過程混淆成為一個因果過程。三體問題和多體問題也都應(yīng)從系統(tǒng)角度來看待，因果關(guān)系才能理順?？傊?，所謂“非線性因果關(guān)系”的各種現(xiàn)象，實(shí)際都不構(gòu)成因果確定對應(yīng)關(guān)系的反例，它們也不是“本質(zhì)上的偶然性”。
(2)漲落現(xiàn)象分析。“漲落”也稱“起伏”，指熱力學(xué)系統(tǒng)中表征系統(tǒng)之某種性質(zhì)的物理量(密度、壓強(qiáng)等)在統(tǒng)計平均值附近不斷地作無規(guī)則的微小變化。它是由系統(tǒng)中大量物質(zhì)微粒的熱運(yùn)動造成的。由于漲落現(xiàn)象大量存在而又難以預(yù)計和控制，故而也成為一種引人注目的偶然性現(xiàn)象。深入一步的分析表明，由于漲落現(xiàn)象是系統(tǒng)內(nèi)部微粒的熱運(yùn)動所造成，對于氣體和液體系統(tǒng)來說，其漲落現(xiàn)象的原因則是大量內(nèi)部分子的熱運(yùn)動。物理學(xué)已知，分子的運(yùn)動是遵循動力學(xué)規(guī)律的，具有因果確定性；那么大量分子熱運(yùn)動的集合體(系統(tǒng))也就是一個嚴(yán)格意義的因果關(guān)系網(wǎng)，而由它們表現(xiàn)出來的漲落現(xiàn)象也就存在于嚴(yán)格的因果關(guān)系中，并且原則上是可以通過對每個分子運(yùn)動跡線的計算來預(yù)計它的，只是由于這種計算極其復(fù)雜而人力難以進(jìn)行而已。照此道理，由分子以上的物質(zhì)微粒構(gòu)成的系統(tǒng)的漲落現(xiàn)象，都應(yīng)是因果關(guān)系網(wǎng)中的確定性事件，而非“本質(zhì)上的偶然性”。關(guān)于微觀領(lǐng)域的“量子漲落”問題，也即微觀粒子的“波動性”，在上面我們已經(jīng)論證微觀粒子的波動過程(不可見的原本運(yùn)動狀態(tài))是有因果確定性的，因而，量子漲落現(xiàn)象也不會違反因果確定性。總之，漲落現(xiàn)象只是一種人力難以掌控的復(fù)雜事件，是一種可作因果解釋的偶然現(xiàn)象。
(3)“分叉點(diǎn)”問題分析。“分叉點(diǎn)”是耗散結(jié)構(gòu)理論中的一個著名問題，其內(nèi)容是說，當(dāng)一個系統(tǒng)向遠(yuǎn)離平衡態(tài)演化時，會出現(xiàn)一種通向不同狀態(tài)的“分叉點(diǎn)”，一個無限小的擾動就可以促成一個特定的演化方向。鑒于“一個無限小的擾動”是一難以捉摸的偶然現(xiàn)象，故而有人認(rèn)為系統(tǒng)在“分叉點(diǎn)”處就失去了因果確定性。那么應(yīng)該如何看待此問題呢？通過對一些相關(guān)事例的具體考查而看到：某些系統(tǒng)產(chǎn)生“分又點(diǎn)”時，就是進(jìn)入了一個即將發(fā)生變化的“臨界狀態(tài)”，一個微小的擾動就會導(dǎo)致一個變化迅速發(fā)生，就像一絲小風(fēng)就會使一個立椎倒向一方一樣。這實(shí)是一個小原因引發(fā)一個大結(jié)果的事件。然而，盡管這個“微小擾動”不易掌控和計量，但畢竟還是一個實(shí)在的原因作用，它引起的特定變化也是一個合規(guī)律而發(fā)生的因果事件，這里并沒有因果確定性的真正破壞。分叉理論的提出者普里戈金也認(rèn)為：“小的原因可能產(chǎn)生大的效果，但這個世界并非是任意而為的。……漲落逃脫控制這樣的事實(shí)并不意味著我們不能找出漲落放大所引起的不穩(wěn)定性的原因來。”[12]“分叉點(diǎn)”處的相變事件是有其確定原因的，不是神秘莫測之事。
(4)“對初值敏感性”效應(yīng)分析。“對初值敏感性”乃是混沌系統(tǒng)之隨機(jī)現(xiàn)象的特征效應(yīng)，系統(tǒng)初始條件的 微小差別將會導(dǎo)致后續(xù)狀態(tài)的巨大變化，并且這種“微小差別”是生自系統(tǒng)內(nèi)部的，故此效應(yīng)又稱為“內(nèi)在隨機(jī)性”。這里以“奇異吸引子”現(xiàn)象為例來作考查：吸引子是漩渦中心一類東西，混沌系統(tǒng)的“奇異吸引子”的特征在于，它在整體上是一種穩(wěn)定的無窮層次自相似套嵌結(jié)構(gòu)，但從局部看，它又是不穩(wěn)定的，其內(nèi)部套嵌的小吸引子之間互相競爭著，相鄰的運(yùn)動軌線互相排斥而迅速分離。研究表明，奇異吸引子乃是分形幾何中的一種分形結(jié)構(gòu)，相鄰內(nèi)部小吸引子之間的邊界也是無窮細(xì)節(jié)的分形——存在著許多微小的差別；正是這些微小的差別致使邊界上的質(zhì)點(diǎn)歸屬不同的吸引子。這也就是說，兩個競爭的吸引子之間的質(zhì)點(diǎn)終究歸屬哪一個吸引子，是由邊界上的微小差別決定的；這種微小的差別(作為原因)將使這些質(zhì)點(diǎn)以后的去向巨大不同(相鄰軌線按指數(shù)分離)。這是一種典型的“對初值敏感性”效應(yīng)。其他還有“倍周期分岔現(xiàn)象”和“蝴蝶效應(yīng)”等，也皆是因微小的初始差別或變化導(dǎo)致后續(xù)的巨大變化的事例。
上述事例以其微小難辨的差別促成巨大變化的奇特現(xiàn)象使人難以捉摸和不可思議，確實(shí)是一種無從把握的隨機(jī)事件，人力不可能對它們進(jìn)行準(zhǔn)確計量和預(yù)控。但另一方面也應(yīng)看到，“對初值敏感性”效應(yīng)也不是絕無原因的亂象，它們每一巨大的變化皆由一種“微小的差別”所引起，這是一種難以把握但又是真實(shí)確定的“原因”；加之混沌系統(tǒng)乃是“確定性系統(tǒng)”，故而又保證了此“小原因”對大結(jié)果的規(guī)定是有確定性的。所以有些科學(xué)家稱此為“混沌決定系統(tǒng)的偽隨機(jī)性”[13]。這樣一來，“對初值敏感性”效應(yīng)也應(yīng)歸屬于認(rèn)識上的不確定性現(xiàn)象，它們的出現(xiàn)雖不是源于人的無知，但卻是由于人的能力有限所然，也不能算是“本質(zhì)上的偶然性”；就像人們雖然寫不出圓周率π的確切數(shù)值(而無法精確計算圓的周長)，但每個圓皆有其確定的周長一樣。
3.事理分析
以上我們對于量子力學(xué)和系統(tǒng)科學(xué)揭示出來的微觀過程與復(fù)雜系統(tǒng)中的一些不確定性現(xiàn)象之實(shí)質(zhì)意義作了簡要分析，已經(jīng)看到它們都不真是破壞因果確定對應(yīng)性的“本質(zhì)上的偶然性”現(xiàn)象。其不確定性皆由于原因的不能確定計量所引起，而非因果對應(yīng)性的否定。再從事理上分析，當(dāng)今談?wù)摰?ldquo;本質(zhì)上的偶然性”現(xiàn)象，乃是原因?qū)Y(jié)果的不完全規(guī)定的事件(而非完全無規(guī)的亂象)；但這“不完全規(guī)定”之性征，是介于“完全規(guī)定性”與“完全無規(guī)性”之間的，應(yīng)是兩種對立作用的中和效應(yīng)——具體應(yīng)是遵因果性與反因果性兩種對立性質(zhì)一同作用所造成。于是這就意味著相關(guān)原因事物同時具有著遵循因果關(guān)系和違反因果關(guān)系兩種性質(zhì)。然而，要讓一事物既遵循因果關(guān)系而同時又不遵循因果關(guān)系，或讓一性質(zhì)對一物態(tài)既規(guī)定而又不規(guī)定，乃是明顯違反邏輯的矛盾之事，定然不能真實(shí)存在。那么是否可以設(shè)想原因中一些因素遵因果性而另一些因素反因果性呢？若是如此，世界上就得存在一類遵因果性的東西和一類反因果性的東西；而人類科學(xué)實(shí)際上只是發(fā)現(xiàn)有前者，而從未發(fā)現(xiàn)有完全反因果性的東西(無因之果或無果之因)存在；故此設(shè)想也不能成立。一物要么嚴(yán)格遵循因果關(guān)系，要么完全不遵循因果關(guān)系，“半遵半不遵”乃是悖理之言，而全無因果性之物又不見存在。所以，那種“不完全規(guī)定”的“本質(zhì)上的偶然性”從事理邏輯上也是不能存在的。另外，伊壁鳩魯關(guān)于原子能作直線和斜線兩種運(yùn)動之學(xué)說，乃是未經(jīng)證實(shí)的思辨猜想，也不能支持有“本質(zhì)上的偶然性”存在。數(shù)千年的人類實(shí)踐知識已確認(rèn)了“自然齊一性”原理，現(xiàn)代科學(xué)也證實(shí)了“基本粒子全同性”規(guī)律，那么當(dāng)科學(xué)已表明因果關(guān)系大量存在而一些疑難的不確定性隨機(jī)現(xiàn)象也都能作出合理的因果解釋的情況下(即并未發(fā)現(xiàn)有因果關(guān)系真正失效的地方)，我們就能夠得出：“相同的物質(zhì)具有相同的屬性，相同的原因皆有相同的結(jié)果”的結(jié)論，因果關(guān)系對于一切事物都嚴(yán)格成立，“本質(zhì)上的偶然性”當(dāng)不存在。之所以有許多的人都傾向于認(rèn)可微觀過程和復(fù)雜系統(tǒng)的隨機(jī)事件對于因果確定性的挑戰(zhàn)，本是出于對科學(xué)的誠信與尊重，但他們在尊重科學(xué)新發(fā)現(xiàn)的同時，只是直接援引科學(xué)新事實(shí)來作出理論判斷，缺乏對它們的實(shí)質(zhì)意義進(jìn)行深入分析，流于事情的表觀理解之中，故其判斷難免偏頗或失當(dāng)。我們上面通過對于這些不確定性隨機(jī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)分析已經(jīng)表明，這些不確定性現(xiàn)象實(shí)是原因不詳之事，而非真的違反了因果確定性。爭論還會繼續(xù)，關(guān)鍵在于對科學(xué)的理解。科學(xué)的結(jié)論有其成立的嚴(yán)格條件，不可隨意擴(kuò)大其有效范圍。
三、決定論的含義與真假問題
上面第一節(jié)中我們已簡述了古今人們對于決定論問題的不同觀點(diǎn)，由之看到了“決定論”的概念一直處在變化發(fā)展之中，其確切含義至今尚未統(tǒng)一界定；它的真假問題——究竟存在還是不存在——更是人們長期爭論的話題，至今也尚無定論。下面我們根據(jù)有關(guān)研究來對這兩個問題試作分析，希能有助于它們獲得解決。
1.決定論的含義分析
在至今以來關(guān)于“決定論”的眾多定義中，有許多是把它述為一種關(guān)于世界上因果關(guān)系和客觀規(guī)律普遍存在的學(xué)說或理論。但有進(jìn)一步的研究則表明，這類定義并不確切：因?yàn)橐蚬P(guān)系和客觀規(guī)律的普遍存在只是意味著變化發(fā)展有客觀必然性，但對于一個開放系統(tǒng)而言，這并不能導(dǎo)致根據(jù)初始條件對其未來發(fā)展?fàn)顩r有決定性和預(yù)言性(因?yàn)闀r刻有外部干擾作用進(jìn)來破壞其決定性)從概念邏輯上講，所謂“決定論”，其本義在于“決定”二字，在于對未來的已經(jīng)“決定”了，而不僅只是說未來的發(fā)展有不隨意志轉(zhuǎn)移的客觀必然性。若一個世界或系統(tǒng)之未來發(fā)展不能決定或預(yù)言，它就不能是“決定論”的。通過領(lǐng)會古今各種決定論的意旨，我們能夠從中發(fā)現(xiàn)一種基本思想，構(gòu)成一切決定論的本質(zhì)意義，它就是：“過去、現(xiàn)在和未來的一切事物之存在與變化皆在定數(shù)之中”(“定數(shù)”即已安排好了之義)，簡言之，“一 切皆有定數(shù)”。若偏離或舍棄了這個基本思想，它就不能成為一種決定論，至少已不是嚴(yán)格意義的決定論了。但是，這一基本思想只是指示“有定數(shù)”，而并未指示這種定數(shù)是由何而來或誰給出的；后者乃是各種決定論所要具體論究的重要問題，并明確體現(xiàn)在它的決定論定義之中。
由第一節(jié)所述已知道，古代的決定論有三種，一是因果決定論，以因果關(guān)系普遍而必然地存在為根據(jù)，由它決定世界的古往今來之定數(shù)；另一種是神靈決定論，它的定數(shù)由上帝、真主或佛祖的法力來安排；再一種是目的論，它由某種超自然的目的性規(guī)定了古往今來的一切定數(shù)。實(shí)際上，目的論也可以歸入神靈決定論。
由于神靈決定論和目的論隨著科學(xué)文化的發(fā)展而逐漸為歷史所拋棄，只有因果決定論長期流傳下來，并且在內(nèi)容上不斷充實(shí)，成為了近代決定論的主流。又則，近代社會、特別是西方近代社會，科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，揭示出了許多自然規(guī)律，這些規(guī)律以數(shù)學(xué)形式表述，具有精確定量的特點(diǎn)，能夠把事物存在與變化的各種定數(shù)具體地計算出來，比定性的因果推理關(guān)系大大前進(jìn)了一步。于是，規(guī)律又進(jìn)入了決定論的定義和根據(jù)之中，補(bǔ)充和發(fā)展著因果決定論，并有取而代之的趨勢。例如，拉普拉斯決定論就是在因果決定論的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了力學(xué)規(guī)律的內(nèi)容，使它成為了一種有操作意義的規(guī)律決定論。進(jìn)而，如今還有一些論者已完全用規(guī)律來定義決定論，或只承認(rèn)規(guī)律決定性。
那么，究竟應(yīng)該如何來界定決定論的確切含義呢？或者說，決定論與因果性、規(guī)律性以及必然性的關(guān)系究竟是怎樣的，三者中何者才是決定論的真正基礎(chǔ)與根據(jù)呢？顯然，要判定這些問題，只能以決定論的基本思想——一切皆有定數(shù)——為準(zhǔn)則。由這一準(zhǔn)則來審視，可認(rèn)為決定論與規(guī)律的關(guān)系最直接。因?yàn)闆Q定論的“定數(shù)”是指一切事物的存在與變化而言的，它既指一切因果性變化過程有定數(shù)，也指一切非因果性變化過程有定數(shù)，還指事物的空間結(jié)構(gòu)與分布狀態(tài)有定數(shù)。但是，因果關(guān)系只是使因果性過程有定數(shù)，必然性也只是使一切變化過程有定數(shù)，這二者都不直接規(guī)定事物之空間結(jié)構(gòu)與分布上的定數(shù)，而空間定數(shù)也是決定論的基本內(nèi)容，這一內(nèi)容又只能由結(jié)構(gòu)規(guī)律來規(guī)定。因此，只有普遍的規(guī)律性才完全符合決定論的要求，它可以構(gòu)成決定論的直接基礎(chǔ)。若是把因果關(guān)系或必然性作為決定論的基礎(chǔ)的話，則總有一些定數(shù)難以直接說明。例如，因果關(guān)系的普遍存在只意味著現(xiàn)在的空間狀態(tài)是由過去的空間狀態(tài)規(guī)定的，但初始狀態(tài)的空間結(jié)構(gòu)又是如何規(guī)定的呢？因果關(guān)系本身不能直接回答這個問題，必然性同樣也不能回答它，只能求助于事物的結(jié)構(gòu)規(guī)律。不過，對于一個已經(jīng)存在的世界或系統(tǒng)而言，它的初始條件已經(jīng)確定了，這時只要因果關(guān)系普遍而嚴(yán)格地存在，此世界或系統(tǒng)(封閉系統(tǒng))就是決定論的了；即在這種情況下，普遍而嚴(yán)格的因果關(guān)系可以成為決定論的基礎(chǔ)或根據(jù)。
然而，用規(guī)律性作為決定論的基礎(chǔ)或根據(jù)也有其特定的問題，這就是統(tǒng)計規(guī)律問題。我們知道，動力學(xué)規(guī)律能給出對象的確定數(shù)據(jù)，它直接體現(xiàn)著決定論的意義；但統(tǒng)計規(guī)律只有系集的大數(shù)確定性，對于個別事件，它只能給出一個幾率描述，規(guī)定一個大致的答案范圍，而并無確切的定數(shù)。那么，只有統(tǒng)計規(guī)律性的事物還屬于決定論的范疇嗎？這乃是當(dāng)今論者正在爭論的問題。這個問題的出現(xiàn)導(dǎo)致了決定論意義的變化，有些論者提出嚴(yán)格決定論與趨勢決定論之分，后者又被賦予哲學(xué)決定論、辯證決定論和統(tǒng)計決定論等新名稱。但實(shí)際上，趨勢決定論乃是在嚴(yán)格決定論與極端非決定論之間的折衷方案，是既要屈從科學(xué)新發(fā)現(xiàn)而又欲堅持決定論原則的不得已之為；若敢于放棄決定論原則的話，統(tǒng)計規(guī)律也可以劃歸非決定論范疇。不過，我們已在上一節(jié)中較系統(tǒng)地論證了統(tǒng)計規(guī)律并不與因果確定性真正對立，它的不確定性乃是由于相關(guān)科學(xué)的局限性和人的能力限度等原因造成的，故而統(tǒng)計規(guī)律并未真正否定嚴(yán)格的決定論，它也不能成為另一種非嚴(yán)格決定論的存在根據(jù)。因此，統(tǒng)計規(guī)律的存在不會破壞以普遍的規(guī)律性作為決定論之基礎(chǔ)的結(jié)論。
由以上分析我們已看到，“決定論”概念的含義應(yīng)由兩部分組成：一是本義，即認(rèn)為世界上過去、現(xiàn)在和未來的一切事物之存在與變化皆在定數(shù)之中，絕無例外；二是基礎(chǔ)或根據(jù)，世界之所以一切皆有定數(shù)，是因?yàn)槭澜缬幸蚬耘c規(guī)律性，普遍而嚴(yán)格存在的客觀規(guī)律和因果關(guān)系已把世界古往今來的一切皆安排成嚴(yán)格的秩序，規(guī)為定數(shù)。由是，“決定論”概念的確切含義已經(jīng)清楚，我們現(xiàn)在可以給出它的定義：
“決定論”宣示：世界上普遍而嚴(yán)格的客觀規(guī)律和因果關(guān)系使得過去、現(xiàn)在和未來的一切事物均在確定的秩序之中，導(dǎo)致宇宙萬象的存在與變化皆有定數(shù)。
上面的表述是決定論的完整定義。至于其“定數(shù)”是否可以計算的問題是不能一概而論的，因?yàn)槭澜缰薮笈c復(fù)雜已限制了人力計算天地人生等大值定數(shù)的可能，但人們可以按照科學(xué)定律推算各種具體事物的存在狀態(tài)和變化結(jié)果之(一定精度的)數(shù)值。同時，決定論的存在也為宇宙的全息結(jié)構(gòu)及其相關(guān)的各種預(yù)兆提供了可能或依據(jù)，反之，一些預(yù)兆或預(yù)言的實(shí)現(xiàn)也可引為對于決定論的支持，非決定論的世界是沒有預(yù)言性的。
上述定義也表明，決定論作為一大哲學(xué)原理，也是一種存在論意義的宇宙觀，它宣示了世界之存在與演化的必然性；同時也指示了事物之變化發(fā)展的可預(yù)計性，又具有認(rèn)識論意義。換個角度看，決定論既是關(guān)于世界總體發(fā)展的必然性原理，也是關(guān)于具體事物存在與變化的確定性法則，它兼有世界決定論和事物決定論二義。再從決定論拒斥自由意志論意義上說，它是一種關(guān)于人類活動的物質(zhì)決定論；鑒于決定論否定“本質(zhì)上的偶然性”，它又是一種關(guān)于事物演化的時空決定論。
2.決定論的真假分析
上面我們已界定了決定論的概念含義，它是一種關(guān)于由普遍的客觀規(guī)律和因果關(guān)系導(dǎo)致嚴(yán)格的世界秩序的哲學(xué)原理或宇宙觀。當(dāng)然，這只是從概念邏輯上界定了它的內(nèi)涵，至于它是否具有相應(yīng)的外延，即是否真正存在的問題，則還需另行研究分析而定，因?yàn)閺墓胖两褚恢贝嬖谥鞣N反對決定論的觀點(diǎn)。我們先來分析這些反對觀點(diǎn)的理由。
回顧古今各種非決定論，其反對決定論的基本理由或根據(jù)，在古代主要有兩種：一是主張人有自由 意志，二是認(rèn)為物質(zhì)運(yùn)動有偶然性(如伊壁鳩魯?shù)脑幼詣悠闭f)。在近代和當(dāng)今，自由意志論依然相當(dāng)廣泛地存在，但微觀過程和復(fù)雜系統(tǒng)中的隨機(jī)事件或不確定性現(xiàn)象已成為反對(嚴(yán)格)決定論的主要根據(jù)。由于隨機(jī)事件也屬于偶然性范疇，所以，總計古今反對決定論的基本理由或根據(jù)，也就只有兩種：即認(rèn)為世界上存在自由意志和偶然性。關(guān)于偶然性，我們已在上面第二節(jié)中，對于微觀過程和復(fù)雜系統(tǒng)中的各種不確定性偶然現(xiàn)象作了專題分析批判，論證了它們都不是真正違反嚴(yán)格的因果性與規(guī)律性的“本質(zhì)上的偶然性”。至于各種經(jīng)典統(tǒng)計學(xué)中的相對偶然性事件，則更是些可作因果解釋的復(fù)雜現(xiàn)象，它們不會破壞決定論的存在。再關(guān)于自由意志問題，經(jīng)過近百年來生理學(xué)家和心理學(xué)家們堅持不懈的努力，現(xiàn)代心腦科學(xué)已經(jīng)無可辯駁地證明了各種心理意志過程都具有相應(yīng)的神經(jīng)生理機(jī)制，是大腦神經(jīng)活動(以及有關(guān)的身體結(jié)構(gòu))引起和支持著一切心理意志活動的進(jìn)行；而大腦神經(jīng)(和身體組織)的活動乃是物質(zhì)性生理活動，它們只能遵照客觀規(guī)律和因果關(guān)系來進(jìn)行。因此，一切超越神經(jīng)生理活動而違反客觀因果規(guī)律的自由意志是不能存在的，人類科學(xué)也否定了有獨(dú)立存在的精神實(shí)體。但由于人們在生活中學(xué)習(xí)了許多知識與技能，能夠在一定程度上組織自己的思想與行為去實(shí)現(xiàn)自己的意愿和目的，這也可以視為是一種“自己決定自己”的自由意志活動。但這種意義的“自由意志”活動是基于神經(jīng)生理活動且符合因果規(guī)律而進(jìn)行的(因?yàn)橹R與技能是依規(guī)律而習(xí)得和起作用的)，屬于與必然相統(tǒng)一的自由行為，它們并不破壞世界的因果關(guān)系鏈[14]?？傊?，自由意志問題也不能構(gòu)成對于因果性、規(guī)律性和決定論的反例。這樣，上述兩種對于決定論的反對理由就都已化解否棄了。那么，決定論就真的存在無疑了嗎？待我們進(jìn)一步分析之。
我們認(rèn)為，除了自由意志和偶然性之外，還有一個干擾決定論嚴(yán)格存在的自然因素，這就是世界的無限性。因?yàn)闆Q定論的基本含義乃是普遍的因果規(guī)律使得世界的一切皆有定數(shù)，這意味著可以依照因果規(guī)律由世界的先前狀態(tài)規(guī)定其后續(xù)狀態(tài)，有一種因果確定對應(yīng)關(guān)系。然而，世界或宇宙的無限性會破壞因果之間的長程對應(yīng)性，從而也破壞了決定論的嚴(yán)格存在。道理如下：
第一，因果確定性或嚴(yán)格因果關(guān)系的普遍存在只能在一個孤立或封閉系統(tǒng)中才導(dǎo)致嚴(yán)格的決定論，對于一個開放系統(tǒng)則不然。因?yàn)橐粋€開放系統(tǒng)會不斷受到外來因素的影響，以它的初始條件或先前狀態(tài)為原因依照因果規(guī)律決定不了它的后續(xù)發(fā)展過程、雖然外來因素也是依照因果規(guī)律確定地起作用的。由此，我們看到了決定論與因果關(guān)系和規(guī)律性的區(qū)別：決定論是指世界或系統(tǒng)的初始狀態(tài)對其以后全部演化過程的規(guī)定性，為一種長時程的預(yù)言法則；因果規(guī)律嚴(yán)格說只有瞬時的規(guī)定性——由前一狀態(tài)嚴(yán)格規(guī)定后一瞬間的存在狀態(tài)而不能保證對再后的狀態(tài)有嚴(yán)格的規(guī)定(外來因素會干擾其原先的作用效果)，它們只是一種關(guān)于事物變化機(jī)制的法則。
第二，如果世界是有限宇宙的話，它就可以作為一個孤立或封閉系統(tǒng)來看待，普遍的因果性和規(guī)律性將導(dǎo)致它的決定論；但如果世界是無限大的話，它就不再是一個系統(tǒng)了，因?yàn)?ldquo;無限大”沒有止境，是不可想象、不可描述、不可總括的，故而不能作為一個整體來把握了，而系統(tǒng)則是一個可以總括的整體。從而，無限大的世界也就沒有了一個可描述的總體“初始狀態(tài)”來作為因果關(guān)系和規(guī)律的推演起點(diǎn)，決定論因而也無從安立。另一方面，當(dāng)世界是無限大的時，那么其中的任何一個有限系統(tǒng)—不論如何巨大—其外都將存在著一個無限大的環(huán)境，從而將避免不了來自無限環(huán)境的外部影響因素，且時間越長，影響因素也越多。再則，無限世界的每一事物也將受到來自無限過去之無限遠(yuǎn)處的無限因素的無限影響，這種無限影響也是無從計量的。同時，不論未來科學(xué)如何發(fā)達(dá)，人力所及的范圍總是有限的；盡管數(shù)學(xué)上有表示量無限的極限方法，但可以斷言，科學(xué)絕不可能發(fā)展出描述無限物質(zhì)世界和總括無限環(huán)境影響的實(shí)用方法來，“無限遠(yuǎn)處”永遠(yuǎn)是未知之謎。因此，無限世界中的任何一個有限系統(tǒng)和事物都將無法確定它所遇到的全部影響因素，從而也就無法確定它們的未來狀態(tài)，故其決定論也無從形成。即從全體和部分兩方面分析，無限世界都不能是決定論的。
第三，或許有人會說，上述道理只是一種認(rèn)識論的非決定論，而不是實(shí)在意義的非決定論，普遍而嚴(yán)格的客觀規(guī)律和因果關(guān)系必然會使無限世界的現(xiàn)在狀態(tài)決定它的未來狀態(tài)。其實(shí)，這種辯解并不成理，關(guān)鍵仍在于“無限世界”不能作為一個整體、一個系統(tǒng)來看待，這并不僅是因?yàn)槿说哪芰τ邢拊斐傻?，而是本來就不可能?ldquo;無限大的整體”或“無限大的系統(tǒng)”這種違反邏輯的東西存在(因?yàn)?ldquo;無限大”是永遠(yuǎn)不能完成其綜合的，故不能當(dāng)作一種已完成的東西來看待)。再說，各種客觀規(guī)律和因果關(guān)系也只能成立于已綜合的事物之中，而無從以“不能綜合的無限狀態(tài)”為初始條件(未完成綜合者不能起確定的原因作用，故因果關(guān)系和規(guī)律皆無從生效)；即不能將因果規(guī)律用于無限情形。所以，決定論對于無限世界及其一切部分和事物皆不成立的結(jié)論，不僅是認(rèn)識論的，也是存在論的。
綜上所述，雖然自由意志和偶然性問題不足以否定決定論的嚴(yán)格存在，但世界的無限性問題則可以左右它的真假：如果世界是有限宇宙，則決定論為真；若世界是無限大的，則決定論對于世界及其一切有限部分(系統(tǒng)和事物)都不能成立。但是，在近似意義上，無限宇宙中的某些近似孤立的系統(tǒng)在有限時段內(nèi)還是可以存在一定精度的決定論的(羅素的“因果線”就屬于這種情形)，因果規(guī)律可以在這些系統(tǒng)中作一定精度的運(yùn)用。具體對于我們的地球世界而言，如果宇宙是有限的，則地球世界是決定論的；如果宇宙無限大，地球世界原則上應(yīng)是非決定論的，但在一定期限內(nèi)它也可以有近似意義的決定論。
另一方面，上述分析結(jié)論還使我們看到了拉普拉斯決定論表述的缺陷所在。實(shí)際上，拉氏決定論表述的主要缺陷并不在于它的嚴(yán)格因果性和力學(xué)規(guī)律性(因?yàn)樗⒉慌懦饧{入其他規(guī)律共同起作用)，而在于它尚未確知世界是有限還是無限的情況下就把宇宙作為一個可 總括的整體來描述了，并認(rèn)為這個“整體”的力學(xué)數(shù)據(jù)可以(通過神靈)計算出來。然而，如上所述，如果世界是無限大的話，這個“整體”就并不存在、更不可能計算了。當(dāng)然，如果世界是有限宇宙的話。則拉氏決定論的表述原則上是正確的；其缺陷乃在于并未確定世界是有限還是無限的情況下就按有限宇宙來表述了。
篇11
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62.怎樣撰寫醫(yī)學(xué)論文(連載) 怎樣寫醫(yī)學(xué)護(hù)理論文
63.對高職護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)改革的思考
64.高職護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)實(shí)踐
65.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)踐
66.淺談加強(qiáng)醫(yī)學(xué)護(hù)理教育中的素質(zhì)教育
67.提高醫(yī)學(xué)護(hù)理實(shí)踐能力的探索
68.遼寧省臨床護(hù)理人員循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐現(xiàn)狀的調(diào)查
69.貴州省首屆重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理論壇會議論文研究分析
70.INTERNET上的醫(yī)學(xué)護(hù)理資源
71.醫(yī)學(xué)護(hù)理心理學(xué)在婦科手術(shù)患者中的應(yīng)用
72.醫(yī)學(xué)護(hù)理職業(yè)學(xué)院學(xué)生心理健康教育研究
73.老年醫(yī)學(xué)護(hù)理專家:是浪費(fèi)還是必要?
74.關(guān)于醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)教師培養(yǎng)的點(diǎn)滴體會
75.試論轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)發(fā)展中的應(yīng)用
76.基于循證醫(yī)學(xué)的頸椎病康復(fù)護(hù)理方法及體會
77.美學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理中的作用
78.心肌梗死的醫(yī)學(xué)護(hù)理與心理護(hù)理
79.實(shí)習(xí)前臨床醫(yī)學(xué)生與護(hù)理學(xué)生患者安全知識調(diào)查與比較分析
80.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊稿約
81.高血壓性腦溢血病人的醫(yī)學(xué)護(hù)理常識
82.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建及效果
83.臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理對責(zé)任護(hù)士的素質(zhì)要求
84.品管圈在重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用
85.從醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變談護(hù)理教育改革
86.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理中的應(yīng)用
87.把握醫(yī)學(xué)整體觀促進(jìn)護(hù)理管理
88.基于第二課堂的護(hù)理醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式、作用機(jī)制與認(rèn)知評價研究
89.淺議醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)繼續(xù)教育的必要性
90.護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置與教學(xué)調(diào)查分析
91.康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)理
92.醫(yī)學(xué)護(hù)理女生青春期生理健康知識調(diào)查
93.衛(wèi)生Ⅷ項目醫(yī)學(xué)護(hù)理培訓(xùn)班學(xué)習(xí)情況的調(diào)查
94.有“血”有“肉”帶心跳,醫(yī)學(xué)護(hù)理模型人出世
95.醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)醫(yī)用化學(xué)教學(xué)改革初探
96.康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)理
97.蕪湖市某醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同與學(xué)習(xí)動機(jī)的相關(guān)性研究
篇12
1 臨床資料
筆者所在醫(yī)院2004-2010年共收住產(chǎn)婦1025例，其中晚期產(chǎn)后出血的共6例，年齡18-40歲，平均29歲，經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦2例。
2 出血原因
2.1 子宮收縮乏力。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-75%。在正常情況下，胎兒娩出后，胎盤就與子宮分離，使血竇開放而出血，這時要依靠子宮肌肉的強(qiáng)烈收縮，使子宮壁上的血竇因受壓而關(guān)閉，并使血流逐漸緩慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于某種原因使產(chǎn)程延長，或因難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭，麻醉過深，羊水過多或雙胎，子宮膨脹過大，或因分娩次數(shù)過多、過密，使子宮的結(jié)締組織增多，肌纖維減少，以及子宮發(fā)育不良，子宮壁有肌瘤等。上述這些情況，都可使子宮肌肉收縮機(jī)能不良，而發(fā)生產(chǎn)后出血。
2.2 胎盤問題而引起的出血。在第三產(chǎn)程，如果胎盤剝離不完全，一部分與子宮壁分離，其他部分尚未剝離，或大部分排出，還有一小部分未排出而滯留在子宮腔內(nèi)，都可影響子宮收縮而出血不止。有時部分胎盤和子宮壁粘連，或植入子宮壁內(nèi)，不能自然分離，而從其他已剝離部分出血，這種出血量往往很大。
2.3 分娩過程中產(chǎn)道撕裂，也可發(fā)生大量出血。常見于胎兒過大、急產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)時，均可使產(chǎn)道發(fā)生不同程度的撕裂，裂傷重時可發(fā)生大出血。如果施行會陰切開后，不注意止血，也可造成出血過多
2.4 產(chǎn)婦本人的凝血功能障礙。如果產(chǎn)婦患有全身出血傾向性疾病，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等，均可引起產(chǎn)后出血。重癥病毒性肝炎，也可引起產(chǎn)后出血，雖不多見，但后果非常嚴(yán)重。
3 產(chǎn)后出血的預(yù)防護(hù)理措施
3.1 妊娠期：
3.1.1 加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時治療高危妊娠及早孕時終止妊娠；對高危妊娠者，加強(qiáng)管理，凡高危評分5分以上及有一項高危因素的孕婦列入專案管理，定期檢查，加強(qiáng)健康教育，提前住院分娩。
3.2 分娩期：
3.2.1 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程，胎心音，宮縮的情況，定期肛查了解宮口開大和胎先露下降情況，及時排空膀胱，繪制產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯，使用宮縮劑要專人守護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測。保證產(chǎn)婦的能量需要及休息，避免產(chǎn)婦的衰竭狀態(tài)，必要時給予安定靜推促休息。作好術(shù)前及預(yù)防大出血的準(zhǔn)備。
3.2.2 第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，適時適度做會陰側(cè)切術(shù)；胎頭，胎肩娩出要慢，一般相隔3分鐘左右；胎盤娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素及舌下含服米素（除有禁忌癥），以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。
3.2.3 第三產(chǎn)程識別胎盤剝離征象，避免過早牽拉臍帶或粗暴揉擠子宮，正確處理胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整。
3.2.4 準(zhǔn)確收集和測量產(chǎn)后出血量至少2小時，胎兒娩出后，立即將集血盆置于產(chǎn)婦臀下收集陰道出血。如果2小時陰道出血超過200ml應(yīng)積極查找原因給予相應(yīng)的處理，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征.面色及全身情況，檢查宮縮和陰道流血，特別要警惕識別產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克早期的癥狀。
3.3 產(chǎn)后期：
3.3.1 產(chǎn)后2小時內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房內(nèi)接受監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮，陰道流血及會陰傷口情況，每30分鐘測量產(chǎn)婦的生命體征。
3.3.2 督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。
3.3.3 早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。
3.3.4 對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道，充分作好輸血及急救的準(zhǔn)備并做好產(chǎn)婦的保暖。
4 護(hù)理體會
4.1 通過對產(chǎn)后出血患者的護(hù)理，我深刻體會到，防治產(chǎn)后出血重在預(yù)防，產(chǎn)前認(rèn)真及時篩選出高危孕產(chǎn)婦，作到產(chǎn)前監(jiān)測，加強(qiáng)分娩期監(jiān)護(hù)，能正確診斷及時處理；加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)住院分娩；作好產(chǎn)前，產(chǎn)時的檢測及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有關(guān)重要的意義和作用。
4.2 產(chǎn)后出血的搶救其極為重要的一環(huán)在于早期發(fā)現(xiàn)與及時處理，因此，我們產(chǎn)房工作人員必須有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與熟煉技術(shù)操作，必須不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高助產(chǎn)技術(shù)水平，必須要有高度責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，認(rèn)真細(xì)致的作好病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血病例，我們工作人員必須保持冷靜，有條不紊地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，作到爭分奪秒，沉著應(yīng)戰(zhàn)。同時以良好的溝通技巧與產(chǎn)婦交談，消除其恐懼心理，使產(chǎn)婦有信任感和安全感。
4.3 產(chǎn)后出血高危因素和孕婦保健水平之間有著密切的關(guān)系，孕產(chǎn)婦接受保健水平越低，產(chǎn)后出血的危險系數(shù)越高，因此，我們必須隨時做好健康教育工作，提高全民的衛(wèi)生保健意識。
參考文獻(xiàn)
[1] 董茜，論文范文產(chǎn)后出血臨床分析，中國醫(yī)藥論壇，2009．4（4）：37－38
