引論：我們?yōu)槟砹?3篇病歷檔案管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫(xiě)作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

一、病歷管理責(zé)任重大

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請(qǐng)復(fù)印患者的病歷資料，都應(yīng)按要求提供患者本人自己的身份證或有關(guān)證明材料。所以，嚴(yán)格審核提出復(fù)印病歷申請(qǐng)人的材料，是保障合法復(fù)印病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，每天都有許多來(lái)自本市、周邊及外地的患者前來(lái)就醫(yī)或住院。病歷是患者來(lái)院就診、住院或手術(shù)的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關(guān)系到患者報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國(guó)人員的出生證明等各個(gè)方面，都無(wú)一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時(shí)它也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅(jiān)持原則依法辦事

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對(duì)復(fù)印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來(lái)了很多困難。如有位患者家屬要求復(fù)印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細(xì)致的給他講明復(fù)印病歷的有關(guān)規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復(fù)印病歷，這樣就能更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益。同時(shí)病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來(lái)查閱、復(fù)印病歷的法律界人士越來(lái)越多。我們遇到一些律師，他們認(rèn)為是患者的律師，就不需要委托書(shū)了，其實(shí)不然，這種情況只能按“申請(qǐng)查閱人為人”來(lái)處理，而復(fù)印病歷仍須有患者的委托書(shū)。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書(shū)，這位律師竟這樣說(shuō)：“委托書(shū)我馬上就給你寫(xiě)一個(gè)出來(lái)”。既然是委托書(shū)就應(yīng)該是患者本人簽字認(rèn)可的書(shū)面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無(wú)權(quán)查閱，他問(wèn)道：“我有律師事務(wù)所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對(duì)此，我們也耐心地加以解釋?zhuān)钡矫靼诐M(mǎn)意為止。總之，不管什么人來(lái)復(fù)印患者的病歷，我們均做到堅(jiān)持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關(guān)證明材料要求非常嚴(yán)格，一些人就想出各種方法來(lái)獲取病歷，有的自稱(chēng)是患者的妹妹，有的說(shuō)是患者的母親、妻子等，類(lèi)似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無(wú)權(quán)復(fù)印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來(lái)復(fù)印病歷，由于沒(méi)帶患者的身份證和與患者關(guān)系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復(fù)印患者病歷，他們又是解釋又是說(shuō)情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細(xì)致的做好解釋工作，直到來(lái)人明白為止。第二天，患者本人來(lái)了，見(jiàn)到我們立即用請(qǐng)求的口吻說(shuō)，如果有人調(diào)我的病歷，千萬(wàn)不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽(tīng)完之后，我們更感到自己工作的責(zé)任多么的重大，如果稍有不慎，就會(huì)給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過(guò)程。因此，它將為后來(lái)的診斷治療工作提供重要依據(jù)。

五、病歷檔案管理的要求

要及時(shí)、科學(xué)地整理、分類(lèi)、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時(shí)間性強(qiáng)，加上病種復(fù)雜，而且病種又多。病案整理、分類(lèi)、歸檔的任務(wù)很重，時(shí)間緊，要求高，必須做到及時(shí)科學(xué)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要建立和健全病歷書(shū)寫(xiě)制度和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比制度，定期進(jìn)行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴(yán)格要求的。

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1.1 病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題 本院在開(kāi)展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問(wèn)題。這些問(wèn)題有以下表現(xiàn)。

在思想上，醫(yī)院并沒(méi)有將病歷檔案歸類(lèi)為檔案。醫(yī)院活動(dòng)的歷史記錄主要是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)，在這活動(dòng)過(guò)程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護(hù)理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進(jìn)行活動(dòng)提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來(lái)管理，但并沒(méi)有與其他檔案一起實(shí)行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。

在管理上，醫(yī)院也沒(méi)有將病歷檔案作為檔案管理的重點(diǎn)。由于思想認(rèn)識(shí)的錯(cuò)位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫(kù)房柜架質(zhì)量較差；再者是防護(hù)措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。

在利用開(kāi)發(fā)上，手段單一，缺乏強(qiáng)有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過(guò)程太麻煩，而且手段過(guò)于單一，這就限制了檢索效率。加上專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價(jià)值。

2 病歷檔案管理中的措施

既然出現(xiàn)的問(wèn)題已成為了既定事實(shí)，那如何解決問(wèn)題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問(wèn)題。概括起來(lái)，首先要更新觀念，從思想上要意識(shí)到加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性。其次在行動(dòng)上應(yīng)加大保護(hù)的力度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)檔案進(jìn)行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過(guò)時(shí)的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病歷中多媒體光盤(pán)技術(shù)的管理

3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強(qiáng)調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。

3.2 光盤(pán)圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計(jì) 因?yàn)榻M織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲(chǔ)容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時(shí)處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動(dòng)查找、存取和歸類(lèi)有關(guān)圖文資料；④實(shí)現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時(shí)顯示有關(guān)圖文資料。

4 病歷檔案的“防”與“治”

醫(yī)院檔案管理在工作實(shí)踐中，堅(jiān)持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了檔案保護(hù)技術(shù)工作的新進(jìn)展。

4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點(diǎn)突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時(shí)期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無(wú)法與現(xiàn)時(shí)相提并論。現(xiàn)實(shí)的殘酷造成了檔案保護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報(bào)告，筆者了解到，由于相對(duì)濕度過(guò)高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴(kuò)展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強(qiáng)有力的舉措來(lái)提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 搞科技投入，落實(shí)一個(gè)“治”字。面對(duì)受過(guò)蟲(chóng)、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問(wèn)題，醫(yī)院加強(qiáng)科技含量和資金投入，一是對(duì)原有檔案資料裝具進(jìn)行全面清理。更換所有受蟲(chóng)菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲(chóng)、菌滋生地和再生源；二是在庫(kù)房實(shí)施除菌殺蟲(chóng)工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類(lèi)蟲(chóng)菌，工作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)毒副作用。

4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護(hù)技術(shù)方面的制度，全面落實(shí)檔案“十防”措施，按時(shí)定期對(duì)室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進(jìn)行測(cè)試分析；對(duì)于褪變檔案進(jìn)行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護(hù)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。

5 病歷檔案要防范失真

病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識(shí)，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。

5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對(duì)病案的重視，沒(méi)有從思想上意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)病案管理知識(shí)更是所知甚微，使病案中有價(jià)值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價(jià)值。

5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強(qiáng)化思想意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹(shù)立正確的病案質(zhì)量意識(shí)。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過(guò)程，應(yīng)及時(shí)對(duì)照病案質(zhì)量進(jìn)行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對(duì)當(dāng)月出院病案進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)指出問(wèn)題所在，并采取切實(shí)有效的舉措。總之，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。

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病歷檔案作為醫(yī)院臨床醫(yī)療工作全過(guò)程的記錄，不僅反映著患者疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、病情的變化以及診療狀況，而且是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要依據(jù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)其的管理將有助于提升醫(yī)院檔案管理的質(zhì)量與水平。但在實(shí)際的工作中，病歷檔案管理存在著一些問(wèn)題。因此，強(qiáng)化對(duì)病歷檔案管理存在問(wèn)題的研究并提出相應(yīng)的解決措施，是當(dāng)前人們熱衷研究的一大課題。

關(guān)于病歷檔案的概述

（一） 病歷檔案的含義

所謂病歷檔案，就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員根據(jù)患者的病情的產(chǎn)生與發(fā)展、病癥以及給出的診斷結(jié)果，所形成的體現(xiàn)病癥的各種圖像、文字、數(shù)據(jù)以及聲像等不同形式的記錄。它不僅反映醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療水平的高低，而且也體現(xiàn)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平的高低。

病歷檔案的意義

病歷檔案的意義主要包含以下三個(gè)方面：一是病歷檔案具有一定程度上的社會(huì)功能，它是最為客觀反映患者住房治療的歷史性資料，現(xiàn)已成為解決醫(yī)療事件的重要文字資料，在維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)工作者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用；二是病歷檔案是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平高低與管理水平高低的重要信息資料，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)工作者正確給出診斷與治療措施的重要依據(jù)，是考核醫(yī)務(wù)工作者工作與服務(wù)態(tài)度的重要標(biāo)準(zhǔn)；三是病例檔案有助于提升醫(yī)務(wù)工作者的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力，病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者將醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用到實(shí)踐中的有效形式，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的分析與研究，總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將有助于促使醫(yī)務(wù)工作者專(zhuān)心研究自身專(zhuān)業(yè)，提升醫(yī)務(wù)護(hù)理的水平與質(zhì)量，同時(shí)也是開(kāi)展疾病預(yù)防活動(dòng)的重要基礎(chǔ)。

針對(duì)病歷檔案管理存在問(wèn)題的研究

問(wèn)題之一——病歷檔案管理的工作人員業(yè)務(wù)水平低

病歷檔案管理的工作人員業(yè)務(wù)水平低的主要表現(xiàn)是：很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案管理人員的人數(shù)少，不符合國(guó)家相關(guān)部門(mén)的要求。同時(shí)很多病歷檔案管理人員大都沒(méi)有受到過(guò)檔案管理知識(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，他們有的是從護(hù)理人員或者醫(yī)療人員中選的。這種現(xiàn)狀給病歷檔案資料的收集、整理、鑒定、保管、信息開(kāi)發(fā)與統(tǒng)計(jì)等工作帶來(lái)了很大的麻煩。

問(wèn)題之二——病歷檔案管理的信息化建設(shè)落后

病歷檔案管理的信息化建設(shè)落后的主要表現(xiàn)是：隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)院在內(nèi)部建立了以計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心的管理網(wǎng)絡(luò)。從患者入院到出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)都相繼實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)的信息管理，信息資源實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)共享。但是，大多數(shù)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)信息管理網(wǎng)絡(luò)都是依據(jù)本院的財(cái)務(wù)狀況來(lái)設(shè)計(jì)的，并沒(méi)有根據(jù)患者的醫(yī)療活動(dòng)來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。再加上很多醫(yī)務(wù)工作者的計(jì)算機(jī)操作技能較差，要實(shí)現(xiàn)病歷檔案的信息化管理還需要一段時(shí)間。

問(wèn)題之三——病歷檔案管理的法律制度不健全

病歷檔案管理的法律制度不健全的主要表現(xiàn)是：當(dāng)前關(guān)于病歷檔案管理的法律法規(guī)與管理制度是不完善的，缺乏科學(xué)合理地鑒定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定制作檔案、報(bào)管檔案的人員，缺乏相應(yīng)的處罰措施。病例檔案的檢索措施與工具的編制太過(guò)單一，還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏檢索工具。對(duì)于病歷檔案的鑒定銷(xiāo)毀，沒(méi)有遵守有關(guān)部門(mén)制定的銷(xiāo)毀程序，這使得很多有保存價(jià)值的病歷檔案沒(méi)有保存下來(lái)。

問(wèn)題之四——病歷檔案的保管條件差

病歷檔案的保管條件差的主要表現(xiàn)是：很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高層管理人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病歷檔案的重要性，對(duì)于病歷檔案管理的活動(dòng)經(jīng)費(fèi)的投入較少。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案的保存室比較破舊，缺乏現(xiàn)代化的管理設(shè)備與保護(hù)措施。在這種情況下，病歷檔案的保管條件較差，不僅不利于病歷檔案的查閱利用，而且不利于發(fā)揮病歷檔案的基本價(jià)值。

針對(duì)問(wèn)題突出的解決對(duì)策的研究

對(duì)策之一——提升病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

要提升病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，就要做到以下兩點(diǎn)：一是要定期或者不定期對(duì)檔案管理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，努力提升他們的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與處理突發(fā)事件的能力；二是要聘請(qǐng)病歷檔案的專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展講座或者演講等活動(dòng)，在潛移默化中幫助病歷檔案的管理人員樹(shù)立正確的價(jià)值觀、工作觀，增強(qiáng)他們對(duì)工作的責(zé)任感和對(duì)醫(yī)院的歸屬感。

對(duì)策之二——加快病歷檔案的信息化建設(shè)

要加快病歷檔案的信息化建設(shè)，就要做到以下三點(diǎn)：一是要利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立病歷檔案信息網(wǎng)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個(gè)部門(mén)之間以及各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以達(dá)到信息共享的目標(biāo)；二是加快對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，建設(shè)一支專(zhuān)業(yè)素質(zhì)高、技能好的檔案管理工作隊(duì)伍；三是要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)際情況，制定明確的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃與發(fā)展目標(biāo)，并與其他部門(mén)通力合作，以獲得技術(shù)與資金方面的全力支持。

對(duì)策之三——建立建全病歷檔案的管理制度與法律制度

要建立健全病歷檔案的管理制度與法律制度，需要做到以下兩點(diǎn)：一是要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織全體職工學(xué)習(xí)《檔案法》，并積極宣傳黨和政府關(guān)于檔案管理工作的政策與方針，逐步增強(qiáng)全體職工的知識(shí)能力與法制意識(shí)；二是要定期或者不定期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開(kāi)展演講比賽、知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽以及座談會(huì)等活動(dòng)，進(jìn)行檔案管理與法制教育等方面的宣傳，從而在最大程度上加深工作人員對(duì)病歷檔案管理重要性的認(rèn)識(shí)，提升病歷檔案的管理水平。

結(jié)語(yǔ)：

病例檔案是醫(yī)務(wù)工作者在給患者進(jìn)行診斷、治療以及護(hù)理的過(guò)程中所形成的各種圖表、文字與聲像資料的歷史記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有價(jià)值、最具特色的文字資料。但在現(xiàn)實(shí)的生活中，病歷檔案的管理存在著一些問(wèn)題。因此，加快對(duì)病歷檔案管理存在問(wèn)題的研究并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，是當(dāng)前擺在人們面前的一項(xiàng)重大而有緊迫的任務(wù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李翠紅.病歷檔案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.山西檔案，2011（1）

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病歷檔案信息資料的收集是病歷檔案工作者的最基礎(chǔ)工作。將病歷檔案信息資料數(shù)字化是數(shù)字化病歷檔案室存在的基礎(chǔ)。數(shù)字化病歷檔案是傳統(tǒng)病歷檔案管理通過(guò)“應(yīng)用數(shù)字技術(shù)處理和存儲(chǔ)病歷檔案”的方式來(lái)管理病歷檔案信息資料。它們的區(qū)別不只是處理和存儲(chǔ)病歷檔案的方式上，同時(shí)也是在病歷檔案室發(fā)展階段的不同上的區(qū)別。在電子病歷后時(shí)代，數(shù)字化病歷檔案室是傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展的一個(gè)全新階段。病歷檔案信息資料的數(shù)字化來(lái)源包括：

1.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng):主要是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行影像化處理，然后以文檔和數(shù)據(jù)庫(kù)的方式存儲(chǔ)并配以加工、管理、應(yīng)用的體系。目前我國(guó)紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化技術(shù)主要有三種：翻拍、掃描、縮微掃描結(jié)合三種方案。數(shù)字化影像處理系統(tǒng)將紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化后，存儲(chǔ)成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空間比較小，易于傳輸與儲(chǔ)存，也易于閱讀和展現(xiàn)。一般醫(yī)院都采用PDF格式存儲(chǔ)。

2．電子病歷系統(tǒng)：這是未來(lái)數(shù)字化病歷檔案室數(shù)據(jù)來(lái)源的主要形式。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)則是采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、使用電子病歷的一整套工具和應(yīng)用程序。在電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷存儲(chǔ)的格式通常有兩種:一種是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是當(dāng)前處理結(jié)構(gòu)化文檔信息的常用工具。另一種格式是PDF，電子病歷可以采用虛擬打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持電子簽名、支持帶水印的顯示輸出，有助于保證數(shù)字化病歷檔案的安全性和合法性。一般醫(yī)院都采用PDF來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案的歸檔和存儲(chǔ)。PDF是數(shù)字化病歷檔案的較理想存儲(chǔ)格式。

3.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合形成一份完整的電子化病歷。根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范：對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書(shū)等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。因此，即便在電子病歷時(shí)代，電子病歷所無(wú)法包含的知情同意書(shū)等也必須通過(guò)數(shù)字影像化處理后，才能形成一份完整的電子化病歷。故完整的數(shù)字化病歷檔案管理系統(tǒng)包括了數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷這兩種存儲(chǔ)方式。

（二）數(shù)字化病歷檔案的管理與服務(wù)參照傳統(tǒng)病歷檔案管理及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，數(shù)字化病歷檔案室的病歷檔案管理與服務(wù)的應(yīng)用應(yīng)包括如下幾系統(tǒng)：

1.病歷檔案管理系統(tǒng)：對(duì)病歷檔案資料、病歷檔案服務(wù)及對(duì)象進(jìn)行管理。有病歷檔案信息管理模塊；病歷檔案查詢(xún)與檢索模塊；病歷檔案報(bào)表管理；病歷檔案科研檢索模塊等。

2．病歷檔案資料提供與服務(wù)系統(tǒng)：提供病歷檔案復(fù)印、復(fù)制及打印功能。還包括用戶(hù)登記、身份證明資料存儲(chǔ)、復(fù)印的病歷檔案資料項(xiàng)目登記及服務(wù)收費(fèi)登記等。

3.智能數(shù)據(jù)平臺(tái)。這是數(shù)字化病歷檔案室的終極目標(biāo)。它是一個(gè)使用方便、界面友好的通用數(shù)字化病歷檔案智能信息服務(wù)平臺(tái)。是基于電子化病歷檔案信息系統(tǒng)、電子醫(yī)學(xué)圖書(shū)館、電子醫(yī)學(xué)期刊及相關(guān)醫(yī)療信息及醫(yī)療法律法規(guī)等有關(guān)電子病歷檔案系列知識(shí)的一個(gè)綜合性平臺(tái)。主要是對(duì)病歷檔案信息進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)，包括針對(duì)科學(xué)研究及統(tǒng)計(jì)分析建立的智能專(zhuān)題病歷檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)。其功能包括：數(shù)據(jù)檢索權(quán)限管理、智能數(shù)據(jù)應(yīng)用導(dǎo)航、專(zhuān)題病歷檔案數(shù)據(jù)檢索系統(tǒng)、自定義數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)及智能知識(shí)庫(kù)檢索系統(tǒng)等。當(dāng)然，在醫(yī)院數(shù)字化病歷檔案室的基礎(chǔ)上，未來(lái)，還可建立區(qū)域數(shù)字化病歷檔案室。

（三）數(shù)據(jù)化病歷檔案室的實(shí)踐

我院電子病歷于2007年6月4日開(kāi)始實(shí)施，至今其電子病歷檔案管理?yè)碛械男畔⒓杉皯?yīng)用系統(tǒng)有：

1.電子病歷檔案管理系統(tǒng)集成了如下幾子系統(tǒng)：電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑子系統(tǒng)、手術(shù)麻醉子系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、臨床路徑、日間手術(shù)等，基本涵蓋了所有的病歷資料。圖片導(dǎo)入功能：對(duì)不能電子化的紙質(zhì)病歷檔案案如知情同意書(shū)等進(jìn)行掃描或拍攝導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)，以保證病歷檔案的完整性。

2.電子病歷檔案管理工作站：含這幾個(gè)模塊：電子病歷檔案編碼、審核模塊；病歷檔案回退管理；病歷檔案歸檔管理；電子病歷檔案借閱管理：電子病歷檔案復(fù)印管理；電子病歷檔案封存管理；

3.數(shù)據(jù)化病歷檔案應(yīng)用系統(tǒng)目前只有病歷檔案首頁(yè)管理模塊及綜合查詢(xún)模塊。

（四）體會(huì)

數(shù)字化病歷檔案室提高了病歷檔案的服務(wù)能力，它是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，是提升病歷檔案管理與信息利用水平的必由之路。

1.年輕化、專(zhuān)業(yè)化的人力資源隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案室的基礎(chǔ)。我院是一所新發(fā)展起來(lái)的專(zhuān)科“三甲”婦幼保健醫(yī)院，其病歷檔案室成員的專(zhuān)業(yè)化與年輕化是它的主要特點(diǎn)；和其它醫(yī)院相比，它少了老醫(yī)院病歷檔案室的種種冗余，多了觀念的創(chuàng)新及病歷檔案信息新技術(shù)和主動(dòng)服務(wù)技巧；同時(shí)，科室文化倡導(dǎo)積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)與參與意識(shí)，積極參與醫(yī)院的各種有關(guān)病歷檔案建設(shè)；同時(shí)，努力按照PDCA管理模式精細(xì)化管理病歷檔案，力爭(zhēng)打造一個(gè)服務(wù)型、學(xué)術(shù)型病歷檔案管理隊(duì)伍。

篇5

現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，病歷檔案的管理十分重要。我國(guó)對(duì)病歷檔案管理人員的配置有很高的要求，要求三級(jí)以上醫(yī)院要具備100張床位，3名病案管理人員，并且每增加50張床位就要增加1名病案管理人員。可是近年來(lái)，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病歷檔案管理工作相對(duì)于往年仍不是很理想，在實(shí)際工作中，也經(jīng)常會(huì)有很多問(wèn)題出現(xiàn)，比如對(duì)病歷檔案的管理工作經(jīng)常會(huì)被分配為后勤管理，原因是沒(méi)有對(duì)病歷檔案管理引起足夠的重視，在一些規(guī)模較大的醫(yī)院的管理中，僅僅只有不到10人的檔案管理人員，這種編制不足而又人員短缺的狀況，就使病歷檔案管理工作的開(kāi)展受到了阻礙。面對(duì)這種情況的出現(xiàn)，就要及時(shí)想到解決問(wèn)題的方法，那么就要求醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)能夠充分認(rèn)識(shí)到病例檔案管理工作的重要性，然后再根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)開(kāi)展相應(yīng)的檔案管理工作，并在醫(yī)院的管理制度中增加此項(xiàng)內(nèi)容，把檔案管理工作放在醫(yī)院的重點(diǎn)位置。醫(yī)院可以采取成立病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組的方法，成立有主管領(lǐng)導(dǎo)帶頭、醫(yī)務(wù)科和護(hù)士部、信息科等部門(mén)參加的形式，這樣可以總體提高病案管理的水平。根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，要求醫(yī)院要聯(lián)系實(shí)際，在醫(yī)院的崗位設(shè)置中明確檔案管理人員的崗位，并完善病歷檔案的收集、整理以及借閱采取相應(yīng)的管理制度，讓各項(xiàng)制度具有可行性，加快病歷檔案管理工作規(guī)范化和制度化的發(fā)展。

2規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵

病歷檔案主要是由醫(yī)護(hù)人員編制的醫(yī)療記錄，醫(yī)療記錄應(yīng)該具有客觀性和真實(shí)性，是根據(jù)病人的客觀病情進(jìn)行演變而來(lái)的決策過(guò)程，同時(shí)這也反映了醫(yī)務(wù)人員是否具有良好的臨床思維。在現(xiàn)實(shí)工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員思想態(tài)度不端正或是沒(méi)有工作責(zé)任心的問(wèn)題，同時(shí)病歷也存在對(duì)病情記錄不詳細(xì)、對(duì)病人的體格檢查不全面的現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)病歷內(nèi)容不符合事實(shí)的情況。那么，面對(duì)這些情況的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)該經(jīng)常性地組織開(kāi)展各種各樣的病歷質(zhì)量教育活動(dòng)，將醫(yī)院的病歷質(zhì)量體制進(jìn)行完善和健全，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)制小組的作用，能把病歷質(zhì)量和個(gè)人的利益進(jìn)行結(jié)合，從而讓整體質(zhì)量得到加強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員在病歷的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，要用科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，做到字跡工整，表述清晰，語(yǔ)句通順，在記錄后還要進(jìn)行認(rèn)真合理的檢查，按照真實(shí)的檢查結(jié)果整理；其次是對(duì)法律意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，病歷檔案是具有法律效力的一種文書(shū)形式，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中一定要拒絕涂改和偽造，或是銷(xiāo)毀的現(xiàn)象，確保病歷檔案的真實(shí)性和完整性，讓醫(yī)患雙方的利益都得到保證，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，在最大限度上減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)化的意識(shí)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，將書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)完全掌握，提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，促進(jìn)病案的建設(shè)，使醫(yī)療服務(wù)占據(jù)更高效的優(yōu)勢(shì)。

3重視人員素質(zhì)建設(shè)

病歷管理人員的素質(zhì)直接影響到病案的管理水平。病案的管理并不是簡(jiǎn)單地對(duì)文案的整理，也是將醫(yī)院的管理和檔案的管理進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)的復(fù)雜性工作。當(dāng)下，隨著新時(shí)代的發(fā)展，信息技術(shù)水平的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病案管理工作開(kāi)展仍然不盡人意，病案管理人員的編制技術(shù)不專(zhuān)業(yè)，錄入等工作沒(méi)有進(jìn)行檔案的編研，沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的信息開(kāi)發(fā)與利用。并且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)有不合理性的特征，年齡偏大很難適應(yīng)信息建設(shè)的步伐。所以，為了使病案管理水平得到提高，就要對(duì)病案管理人員進(jìn)行相關(guān)的培養(yǎng)，并納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃當(dāng)中，增加人員編制，對(duì)病案的日常工作進(jìn)行認(rèn)真管理，用科學(xué)和系統(tǒng)的手法進(jìn)行開(kāi)發(fā)和利用，從本質(zhì)上避免“重藏輕用”的現(xiàn)象，從而使醫(yī)院的病案管理人才結(jié)構(gòu)得到改善。這種加強(qiáng)人員培養(yǎng)的方式，融入了專(zhuān)業(yè)教育與繼續(xù)教育，對(duì)在職病案管理人員得到專(zhuān)業(yè)的深造和學(xué)習(xí)，如果能夠讓學(xué)員有更多外出培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，開(kāi)拓知識(shí)面，能夠使知識(shí)不斷創(chuàng)新，能夠加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的醫(yī)德教育，不斷使其思想境界得到提升，就能夠成功有效地抵制醫(yī)療行業(yè)不良風(fēng)氣。

4強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)

紙質(zhì)病案的問(wèn)題一直很?chē)?yán)重，雖然可以將病歷的首頁(yè)輸入到電腦當(dāng)中進(jìn)行保存，但是他本身所占的庫(kù)存和歸檔的工作程序還是沒(méi)有改變，這就使得大量的病案隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展而產(chǎn)生，造成了庫(kù)房擁擠或是安全性差的困難。想要實(shí)現(xiàn)病案管理的科學(xué)化，就要加大資金的投入，使現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備能夠更新，從而提高病案管理工作的效率。隨著科學(xué)技術(shù)的普及和推廣，HIS系統(tǒng)的應(yīng)用和電子病歷的推廣，推動(dòng)了病案電子儲(chǔ)備配置和一些必備軟件設(shè)施的順利實(shí)施。所以，完善病歷檔案的掛歷系統(tǒng)，使防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動(dòng)條調(diào)控系統(tǒng)等的壽命得到延長(zhǎng)，才能夠使病案保持一定的完整性與安全性。

5結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)院的病歷檔案中，只有將檔案管理體系進(jìn)行逐步的完善，才能夠發(fā)揮醫(yī)院病例信息樞紐的作用，病歷檔案的管理工作在病歷檔案的開(kāi)發(fā)和傳播、創(chuàng)新中，都發(fā)揮著重要的作用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理工作的優(yōu)化，使醫(yī)院的服務(wù)職能得到更好的發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)

篇6

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過(guò)程中形成的，其不僅真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，而且具有較強(qiáng)的法律效應(yīng)。這就需要在制作醫(yī)療檔案時(shí)要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定來(lái)進(jìn)行操作。特別是對(duì)于精神病人，其需要陪護(hù)人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實(shí)的對(duì)以往病史進(jìn)行填寫(xiě)，對(duì)于精神病人病歷檔案要由專(zhuān)人進(jìn)行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內(nèi)容較多，不僅需要患者和防護(hù)人員的姓名和關(guān)系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關(guān)的處理意見(jiàn)，并形成書(shū)面的形式，向患者陪護(hù)人進(jìn)行解釋?zhuān)⒂膳阕o(hù)人員進(jìn)行簽字，同時(shí)還要預(yù)留初診卡號(hào)，為后續(xù)的治療提供便利。對(duì)于已經(jīng)形成的病歷檔案，不允許進(jìn)行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計(jì)算機(jī)管理

（一）目前在很大一部分醫(yī)院中都實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的計(jì)算機(jī)管理。即患者就診服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中都實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理。在掛號(hào)后即可領(lǐng)取到就診卡，上面有相關(guān)的病人的基本信息，這樣在就診時(shí)醫(yī)生則會(huì)把病因直接寫(xiě)入到計(jì)算機(jī)中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，所對(duì)應(yīng)的電子病歷就可以直接調(diào)用出來(lái)，從而使醫(yī)生對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行了解。而對(duì)于需要病歷的病人，可以到醫(yī)師工作站將電子病歷打印出來(lái)，由于打印病歷過(guò)程中會(huì)涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴(yán)格的規(guī)定，不僅需要具有就診卡，而且還要經(jīng)過(guò)相關(guān)主管部門(mén)同意后，方可進(jìn)行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計(jì)算機(jī)發(fā)展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄檢驗(yàn)結(jié)果及CT、MRI、X線(xiàn)、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員在閱讀電子病歷時(shí)更加直觀和全面，保證了診療過(guò)程的權(quán)威性。電子病歷超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等，是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)。但電子病歷的普及，對(duì)醫(yī)院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護(hù)問(wèn)題，所以為了更好的保護(hù)病人的隱私，避免發(fā)生損害精神病人的行為，則需要醫(yī)師和檔案管理人員不斷的加強(qiáng)自身的意識(shí)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)病人病歷的管理，保護(hù)病人的隱私權(quán)。

三、精神專(zhuān)科醫(yī)院病歷檔案管理應(yīng)保護(hù)患者隱私權(quán)

（一）醫(yī)院的患者隱私權(quán)主要是指在患者就診的整個(gè)過(guò)程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權(quán)。具體表現(xiàn)為：患有有權(quán)知道病情，診斷結(jié)果，治療使用的方法；患者有權(quán)修改病上的錯(cuò)誤信息；檔案管理人員應(yīng)對(duì)患者所患疾病保密；患者擁有公開(kāi)患病情況的權(quán)利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權(quán)，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

篇7

醫(yī)院檔案記錄著病人的疾患情況、具體的就診信息，和大量的個(gè)人信息。醫(yī)院在醫(yī)治患者的同時(shí)，有義務(wù)為患者保管好檔案資料。但在但是現(xiàn)在的大部分醫(yī)院，尤其是縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在著病案管理混亂，保密性較弱的情況。病歷檔案管理的缺陷為醫(yī)院的工作帶來(lái)了較大的不便，泄露了患者的隱私和個(gè)人信息，為患者帶來(lái)了很多困擾。就如何管理病歷檔案，加強(qiáng)隱私性和保密性，建立系統(tǒng)的制度和規(guī)章程序，我們應(yīng)該做出更多的努力，從而為患者提供一個(gè)穩(wěn)定安全保密的醫(yī)療環(huán)境。

一、病歷檔案管理的重要性

1.是以人為本的醫(yī)療服務(wù)宗旨體現(xiàn)

在醫(yī)療服務(wù)中，“以人為本，以患者為本”是我們廣大醫(yī)務(wù)人員牢記心中的服務(wù)宗旨。以患者為本，不僅僅是在具體的治療中實(shí)行人性化的管理和優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)護(hù)理措施，也是對(duì)患者個(gè)人信息、個(gè)人權(quán)利、個(gè)人隱私的保護(hù)和尊重。實(shí)行優(yōu)質(zhì)的病歷檔案管理措施，就可以體現(xiàn)以患者為本的服務(wù)宗旨。提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是醫(yī)院應(yīng)盡的職責(zé)，不僅僅是提供給患者有效的治療方法，也是對(duì)患者的患病情況，個(gè)人隱私和生理指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行進(jìn)一步的保護(hù)。對(duì)患者病歷檔案，隱私性的保護(hù)和個(gè)人信息的尊重，不僅彰顯了醫(yī)院的思想水平和從業(yè)人員的綜合素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院嚴(yán)格的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)密的規(guī)章制度。

2.可以大幅度提高醫(yī)療效率

一份整潔清晰，井井有條的醫(yī)療檔案，可以讓為患者診斷或是安排藥物治療的醫(yī)生快速地熟悉患者的病情，了解患者的過(guò)往史，從而針對(duì)患者現(xiàn)在所患的疾病制定有效的治療方針。在具體的臨床診斷中，我們通過(guò)患者的病歷，可以了解患者的過(guò)往史，家族病史，個(gè)人過(guò)敏藥物和近期的患病情況，從而汲取病例提供的經(jīng)驗(yàn)，為病人制定一份可靠安全的醫(yī)療治理方法。如，骨外科患者的x光片，心腦血管患者的頭頸部彩超以及孕婦的產(chǎn)檢記錄，都是我們臨床醫(yī)生為患者進(jìn)行進(jìn)一步診斷護(hù)理的重要信息。優(yōu)質(zhì)的病歷檔案應(yīng)該是記錄清晰，時(shí)間條理性強(qiáng)，記錄數(shù)值精密準(zhǔn)確的一份信息檔案。優(yōu)質(zhì)的病歷檔案可以幫助醫(yī)生快速的堆積患者進(jìn)行診斷，提高醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療情況中不安全，意外事件的發(fā)生。

3.減少醫(yī)患糾紛

緊張的醫(yī)患關(guān)系是我們?nèi)缃癫豢珊雎缘闹匾獑?wèn)題，惡心離婚事故的頻頻發(fā)生，提醒著我們廣大的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該把患者的感受擺在第一位，在為患者治療疾病的同時(shí)，尊重他們的心理體驗(yàn)和個(gè)人隱私。提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，也要提高他們的人文關(guān)懷素質(zhì)，這就要求醫(yī)生和相關(guān)的管理人員對(duì)患者的檔案和個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)密的保護(hù)。良好的病例檔案管理系統(tǒng)，不僅僅可以幫助醫(yī)生進(jìn)行高效的工作，也有利于減少醫(yī)患矛盾。

二、優(yōu)化檔案管理系統(tǒng)的具體方法

1.建立嚴(yán)格的規(guī)章懲罰制度

在醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)中，絕大部分的醫(yī)務(wù)人員都有著較高的職業(yè)素質(zhì)和良好的職業(yè)操守，但是這也不排除在病歷管理方面，有一些本身文化素質(zhì)水平不高的管理人員或者外聘人員，利用醫(yī)院管理措施的漏洞，惡意或故意地將患者的個(gè)人信息泄露給他人，從而進(jìn)行商業(yè)性的買(mǎi)賣(mài)。醫(yī)院對(duì)此應(yīng)該制定嚴(yán)格的規(guī)章懲罰制度，嚴(yán)厲重罰與此相關(guān)的惡意泄露行為。嚴(yán)抓嚴(yán)打此類(lèi)違反醫(yī)生職業(yè)道德的人員，從而進(jìn)一步保護(hù)患者的個(gè)人隱私情況，考慮患者的心理感受并為他們提供穩(wěn)固可靠的制度保障。

2.利用網(wǎng)絡(luò)建立病歷檔案云平臺(tái)

紙質(zhì)的病歷檔案系統(tǒng)存在著一定的缺陷，效率較低，人工性較強(qiáng)，存放時(shí)間較短，容易被遺失、破壞。當(dāng)今的電子信息發(fā)展迅速，電腦軟件有有強(qiáng)大的集成性和整合性能，醫(yī)院可以利用網(wǎng)絡(luò)搭建病人的病歷檔案云平臺(tái)。設(shè)置嚴(yán)密的監(jiān)控系統(tǒng)和防盜系統(tǒng)，在確保病人檔案安全的情況下，對(duì)病人的檔案進(jìn)行電子存儲(chǔ)和整理。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)有著可操作性強(qiáng)、人工管理成本低、自我監(jiān)控系統(tǒng)完備的優(yōu)勢(shì)，可以進(jìn)一步提高病歷管理的安全性和高效性。

3.提高病歷管理相關(guān)人員的總體建設(shè)水平

空有一套完備的系統(tǒng)和優(yōu)質(zhì)的管理措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，病歷管理人員的總體水平，直接決定了病歷檔案管理的效率和質(zhì)量。從思想和技術(shù)層面上提高病歷檔案，管理相關(guān)人員的總體水平可以對(duì)病例檔案管理起到直接的優(yōu)化作用。從技術(shù)層面來(lái)說(shuō)，推行最先進(jìn)的檔案技術(shù)管理手段，促進(jìn)病理管理人員對(duì)電子系統(tǒng)和現(xiàn)代化檔案管理系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和了解，提高他們的整體技術(shù)水平和管理效率。從思想層面來(lái)說(shuō)，進(jìn)一步深化以患者為本的服務(wù)思想，加強(qiáng)病歷檔案管理相關(guān)人員的人文關(guān)懷理念。與此同時(shí)，我們還要鼓勵(lì)相關(guān)人員進(jìn)行積極的探討和思考，就當(dāng)今病歷檔案管理混亂，患者隱私容易泄露，患者權(quán)益得不到保障的情況和相關(guān)問(wèn)題制定具體的措施和可實(shí)行的辦法。

總結(jié)

想要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)改革，保障患者的權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員安全。我們需要從實(shí)際情況入手，進(jìn)行仔細(xì)深入的思考和研究。就當(dāng)今病歷檔案管理混亂的現(xiàn)狀，我們應(yīng)該從醫(yī)院的管理層面，檔案管理的具體人員，檔案管理相關(guān)的懲罰措施，以及更系統(tǒng)、先進(jìn)的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步解決解決，病歷管理混亂，責(zé)任制不到位，部分醫(yī)療人員素質(zhì)低下的情況。從病歷檔案管理出發(fā)，我們還需要思考更多的具體辦法，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，加快病歷檔案管理的工作效率，提高病歷檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從而讓病人的病歷檔案成為推動(dòng)醫(yī)療效率，推動(dòng)業(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系的一劑良藥。

參考文獻(xiàn)

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篇8

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性―原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專(zhuān)業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。

二、病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應(yīng)該包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，即病歷形成過(guò)程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。

（一）病歷形成過(guò)程中的依法管理

病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢(xún)問(wèn)、檢查、診斷、治療、護(hù)理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過(guò)程的原始記錄，能為醫(yī)療教學(xué)、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)，特別當(dāng)最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料。

（二）病歷形成后的依法管理

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過(guò)程的書(shū)面記載，因此，病歷書(shū)寫(xiě)的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務(wù)人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)并對(duì)病人實(shí)施診治的人員，不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書(shū)寫(xiě)病歷。病歷的內(nèi)容應(yīng)該符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務(wù)人員也為病人書(shū)寫(xiě)了病歷，但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問(wèn)題的知識(shí)導(dǎo)致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，憑主觀臆斷編造病史或?yàn)槭蛊湓\斷成立，故意歪曲事實(shí)”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無(wú)論是作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價(jià)值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條中明確指出：“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。”病歷記錄的客觀、真實(shí)準(zhǔn)確，表面上是對(duì)病歷內(nèi)容的要求，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中：醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料”，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）病歷形成后的依法管理

篇9

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導(dǎo)致重視不夠。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見(jiàn)，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒(méi)有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書(shū)寫(xiě)字跡潦草，簽字無(wú)法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，不按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問(wèn)題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價(jià)值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求，每百?gòu)埐〈矐?yīng)配備專(zhuān)職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁(yè)錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒(méi)有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書(shū)、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。但就病案而言，我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類(lèi)方案，但實(shí)際工作中至今沒(méi)有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。

另外，我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開(kāi)放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫(kù)藏檔案的報(bào)道，使利用者對(duì)庫(kù)藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來(lái)越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能，而就醫(yī)學(xué)本身而言，就是一個(gè)有諸多不確定因素的科學(xué)，到任何時(shí)候都不能達(dá)到十全十美。再加之《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導(dǎo)致沒(méi)做錯(cuò)卻要輸官司的悲劇。

二、針對(duì)病歷檔案管理的對(duì)策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來(lái)抓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。質(zhì)控部門(mén)對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書(shū)寫(xiě)病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時(shí)限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)病歷的撰寫(xiě)時(shí)限、書(shū)寫(xiě)規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對(duì)院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化;各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況：病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫(xiě)審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過(guò)去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的接收、保管和開(kāi)放工作。必要時(shí)可以組織他們旁聽(tīng)醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對(duì)中期質(zhì)控管理更要加大，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，達(dá)到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

篇10

一、依法行醫(yī),按章辦事,是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)

醫(yī)院和其它行業(yè)一樣,有其行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則。在國(guó)家憲法、法律、法規(guī)范圍內(nèi)行使自己的職權(quán),在日常工作中盡職盡責(zé)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德”。

(一)、牢記醫(yī)護(hù)宗旨,明確醫(yī)護(hù)人員責(zé)任

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的宗旨是,為了加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì),保障醫(yī)師的合法權(quán)益,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平,發(fā)揚(yáng)人道主義精神,履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的義務(wù),遵守職業(yè)道德,盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

在日常工作中,廣大醫(yī)務(wù)人員在救治病人時(shí),想方設(shè)法,爭(zhēng)分奪秒。不分節(jié)假日,一遇重大中毒事故或急診手術(shù)時(shí),隨叫隨到,有的手術(shù)一做就是幾個(gè)小時(shí)甚至十幾個(gè)小時(shí),救治了無(wú)數(shù)的生命,他們的工作和付出得到了社會(huì)的認(rèn)可和肯定。如2003年我國(guó)部分地區(qū)發(fā)生非典型肺炎,某些地區(qū)造成恐慌,在醫(yī)務(wù)人員的努力下得到救治;最近又出現(xiàn)“甲流”,隨著人員的流動(dòng)而傳染到我國(guó)部分地區(qū),廣大醫(yī)務(wù)工作者,牢記為人民服務(wù)的宗旨和堅(jiān)守職業(yè)道德,臨危不懼,在沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng),無(wú)私奉獻(xiàn),以忘我犧牲的精神,與病魔進(jìn)行戰(zhàn)斗。救治了無(wú)數(shù)的“非典”和“甲流”患者,譜寫(xiě)了可歌可泣的動(dòng)人事跡。醫(yī)務(wù)工作者為了搶救患者而受到感染,有的還獻(xiàn)出了自己寶貴的生命,他們不愧是白衣天使、人民的功臣,受到人民群眾的擁護(hù)和尊敬。但也有個(gè)別患者,對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作不理解,有時(shí)造成誤會(huì);也有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員,由于責(zé)任心不強(qiáng)或者過(guò)失,給患者造成傷害,醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生,給構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)不利影響。要妥善處理這個(gè)問(wèn)題,就要分清責(zé)任。

二、病歷檔案是區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任的原始憑證

醫(yī)院是特殊的行業(yè),醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期為患者服務(wù),診斷、治療各種各樣的病人,出現(xiàn)個(gè)別差錯(cuò)或造成醫(yī)療事故是在所難免的。如何區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療差錯(cuò)責(zé)任?這是醫(yī)患雙方都特別關(guān)注的問(wèn)題。

(一)、醫(yī)療事故與技術(shù)事故表現(xiàn)形式的認(rèn)定

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定:“醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。如一傷者與醫(yī)院之間的糾紛案。事故發(fā)生后,醫(yī)院組織了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)和專(zhuān)家進(jìn)行分析,結(jié)論是:不屬醫(yī)療事故。并向傷者家屬說(shuō)明原因,但不服,硬說(shuō)是醫(yī)療責(zé)任事故,并要求醫(yī)院賠償各種費(fèi)用253萬(wàn)元。院方依理?yè)?jù)爭(zhēng),無(wú)法協(xié)商解決,于是分別向湛江市、廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定。結(jié)論是:不屬醫(yī)療事故。病歷檔案記載的經(jīng)過(guò)是這樣的,傷者陳某,男,22歲,湛江某校學(xué)生。2005年9月4日晚10時(shí)40分左右因“被歹徒刺傷頭面部及左大腿10分鐘”送到廣東學(xué)醫(yī)院附屬醫(yī)院急診科搶救,體格檢查:t37c,p114次∕分,r20次/分,bp8/5kpa,神志清,面色蒼白,左太陽(yáng)穴下方及右額分別有一長(zhǎng)6cm及7cm的皮膚裂口,深達(dá)骨膜,有活動(dòng)性出血,左大腿中下段側(cè)有一長(zhǎng)5cm的傷口,深達(dá)6cm,有活動(dòng)性出血,前群肌肉部分?jǐn)嗔?左足血運(yùn)好,初步診斷:①、多處刀刺傷;②、失血性休克;③、左大腿股動(dòng)靜脈損傷?接診醫(yī)生即在急診清創(chuàng)室予包扎傷口、輸液、輸血等搶救,并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告、請(qǐng)骨科會(huì)診。數(shù)位上級(jí)醫(yī)生及骨科會(huì)診醫(yī)生均先后到場(chǎng)檢查病人。其時(shí)傷者血壓已回升正常。術(shù)后放置負(fù)壓引流管。上午7:40時(shí)醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹明顯,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,左足血運(yùn)欠佳,請(qǐng)骨科會(huì)診。11:10時(shí)送手術(shù)室,下午4:45時(shí)完成手術(shù),術(shù)后傷肢血運(yùn)恢復(fù),足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。嗣后因左下肢肌肉壞死,毒素吸收,患者高熱和肝腎功能受損,于9月9日下午行左大腿上1/3截肢術(shù)。二、鑒定結(jié)論。在廣東醫(yī)附院對(duì)傷者陳某的診治中,因醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足,延誤了股動(dòng)靜脈斷裂的診斷,最后出現(xiàn)截股的后果,認(rèn)定為二級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故,先后接診的各級(jí)醫(yī)生均負(fù)有責(zé)任。患者仍然不服,遂向湛江市中級(jí)人民法院起訴。最后的判決是這樣的,本院認(rèn)為:原告因被歹徒刺傷后到被告處求治,因被告的醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足,延誤了對(duì)原告?zhèn)橹泄蓜?dòng)靜脈斷裂的診斷,導(dǎo)致原告?zhèn)毖獣r(shí)間過(guò)長(zhǎng)壞死,最后被迫截股保命。對(duì)此,湛江市和廣東省兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)確認(rèn)這一事件構(gòu)成二級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故是正確的。從醫(yī)療的角度來(lái)看,這些措施是符合醫(yī)療常規(guī)的,至于后來(lái)原告被迫截肢的主要原因是先后接診的醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗(yàn)不足。對(duì)造成這一后果,醫(yī)生不存在失職的行為。且依照《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條“鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療單位的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作,省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定,它的鑒定,為處理醫(yī)療事故的依據(jù)”。的規(guī)定,應(yīng)采信廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論書(shū)為本案事故的認(rèn)定和處理的鑒定依據(jù)。對(duì)事故造成原告在經(jīng)濟(jì)上和精神的損失,被告應(yīng)予賠償原告各種費(fèi)用71萬(wàn)元。這起歷時(shí)三年的醫(yī)療糾紛案,在2008年8月28日經(jīng)湛江市中級(jí)人民法院的判決而告終結(jié)。那么,不屬醫(yī)療事故也不屬技術(shù)事故,患者要求賠償也時(shí)有發(fā)生。

(二)、醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)表現(xiàn)形式的認(rèn)定

按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條的規(guī)定:“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。但是,不屬醫(yī)療事故患者要求賠償怎么辦?醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的賠償是有區(qū)別的,醫(yī)療事故的賠償是全面的,而醫(yī)療差錯(cuò)是一般性的補(bǔ)助。如一患者黃某,女,34歲,與醫(yī)院索賠的糾紛案。事情發(fā)生后,院方組織專(zhuān)家和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行分析、鑒定。結(jié)論是:醫(yī)療差錯(cuò)。并愿意給予3萬(wàn)元的補(bǔ)助和減免醫(yī)療費(fèi)用等補(bǔ)償。但患者不服,提出索賠各種費(fèi)用27萬(wàn)元,雙方無(wú)法協(xié)商,于是患者向湛江市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定。結(jié)論是:本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。患者不服,遂向湛江市人民法院起訴。法院經(jīng)審理查明,原告因生育兩名子女自覺(jué)陰道松馳,遂于2006年2月12日到廣東醫(yī)附院整形外科門(mén)診就診,診斷為“陰道松馳癥”。被告于2006年2月15日下午在門(mén)診手術(shù)室為原告行陰道緊縮術(shù),術(shù)后住院。術(shù)后一周,原告發(fā)現(xiàn)有糞便從陰道流出,經(jīng)診斷為陰道直腸瘺。同年3月4日為原告行直腸瘺修補(bǔ)術(shù),術(shù)后第3天,原告又發(fā)現(xiàn)有糞便從陰道流出。附院婦產(chǎn)科教授會(huì)診后,建議三個(gè)月后再行陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。7月2日經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,由被告婦產(chǎn)、外科和整形科專(zhuān)家為原告施行了陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后傷口愈合好。大便正常,陰道彈性好,可容二指,達(dá)到了陰道緊縮術(shù)的目的,未造成患者功能性損害,根據(jù)《廣東省醫(yī)療事故處理實(shí)施細(xì)則》第一章第1、4條第1款“雖有診療護(hù)理錯(cuò)誤,但未造成病員死亡、殘疾、功能障礙的,不屬于醫(yī)療事故”的規(guī)定,本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。本院認(rèn)為,原告主張27萬(wàn)元不予采納。依照《民法通則》第119條規(guī)定“侵害公民身體造成傷害的應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療、因誤工減少的收入……”。因此原告主張的醫(yī)療、誤工費(fèi)應(yīng)按此規(guī)定處理,原告主張的護(hù)理、交通、伙食費(fèi),可參照《道路交通事故處理辦法》處理。被告賠償原告各種費(fèi)用2.6萬(wàn)元。陰道緊縮手術(shù)費(fèi)用應(yīng)由原告支付。

(三)、原則性與靈活性相結(jié)合是解決醫(yī)患糾紛的好途徑

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育”。雖然醫(yī)務(wù)人員都是嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程積極為患者治療和搶救危重病人。但一遇到醫(yī)療糾紛的處理就很棘手。如一患者,經(jīng)湛江市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)認(rèn)定為“本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故”。一、事故經(jīng)過(guò):死者陳某,男,46歲,農(nóng)民,湛江市麻章區(qū)湖光鎮(zhèn)鋪?zhàn)写迦恕?007年10月29日因車(chē)禍致“左股骨干骨折、左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折”入住廣東醫(yī)附院骨外科,并于當(dāng)天下午行“左股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位,加壓鋼板內(nèi)固定術(shù),左橈骨遠(yuǎn)端小夾板外固定術(shù)”。術(shù)后經(jīng)過(guò)一個(gè)月治療,患者一般情況良好,骨折端基本穩(wěn)定。于2007年11月27日下午轉(zhuǎn)入該院康復(fù)治療。11月28日19時(shí)30分左右,服骨折康復(fù)治療中藥一劑,于19時(shí)45分至20時(shí)之間,病人突然出現(xiàn)胸部不適,倒在床上,不能言語(yǔ),痛苦病容,面色灰暗,大汗淋漓,口吐白沫,血壓120/83mmhg,呼吸30/分,律整。約5分鐘,心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師趕到會(huì)診病人,體查:血壓90/60mmhg,呼吸40次/分,口唇發(fā)紺,頸靜脈無(wú)充盈,雙肺可聞及小水泡音,心率150次/分,心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,完全性右束支導(dǎo)阻滯,超急性前間壁心梗塞、右室心肌梗塞。約20時(shí)10分心內(nèi)科李潤(rùn)基教授、梁偉鈞副主任醫(yī)師會(huì)診,考慮急性心肌梗塞并急性肺水腫,經(jīng)床邊心電圖監(jiān)護(hù),半坐臥位,高流量酒精吸氧、利尿、氨茶堿、地塞米松、嗎啡、硝酸甘油等治療,癥狀未見(jiàn)改善,約20時(shí)30分患者心跳呼吸停止,麻醉科醫(yī)師給予氣管插管、氣囊人工呼吸、胸外按壓,并用腎上腺素、阿托品、補(bǔ)堿等治療無(wú)效,于21時(shí)05分臨床死亡。二、鑒定結(jié)論:陳某因車(chē)禍傷入廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,術(shù)后一個(gè)月轉(zhuǎn)該院康復(fù)治療,突發(fā)死亡。死亡原因是心源性猝死。病情發(fā)生后,醫(yī)院診斷及搶救治療是正確的。根據(jù)《廣東省醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》第四條第二款“醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行檢查與治療仍發(fā)生意外變化的不屬醫(yī)療事故”的規(guī)定。與會(huì)專(zhuān)家委員無(wú)記名投票表決裁定:本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故,醫(yī)務(wù)人員也沒(méi)有過(guò)失的責(zé)任。但是,醫(yī)院又考慮到死者家住農(nóng)村,本著人道主義精神,給予補(bǔ)貼處理后事的費(fèi)用,從而解決了這場(chǎng)糾紛。

三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,克服市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)思想,是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)注入生機(jī),也使醫(yī)院面臨一些新課題,其中較為突出的是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),看病難、看病貴的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。因此,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院必須重視的一項(xiàng)重要工程。

(一)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的基本原則

遵循“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑”的觀點(diǎn),現(xiàn)行的醫(yī)德應(yīng)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律,體現(xiàn)出社會(huì)主義先進(jìn)思想。我國(guó)是文明古國(guó),自古有良好的醫(yī)德風(fēng)范,“醫(yī)者父母心”、“懸壺濟(jì)世”就是對(duì)醫(yī)德的贊譽(yù)。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的探索和實(shí)踐,我們已總結(jié)出適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)主義醫(yī)德基本原則:“發(fā)揚(yáng)人道主義精神,履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)”(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法)。這是社會(huì)主義道德在醫(yī)療領(lǐng)域的具體要求,是醫(yī)務(wù)人員行動(dòng)指南。“人道主義”反映了醫(yī)德的基礎(chǔ),“防病治病、救死扶傷”強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生工作的職責(zé)和義務(wù),“保護(hù)人民健康”突出了醫(yī)院工作的綜旨。這一原則繼承了傳統(tǒng)醫(yī)德的精華,體現(xiàn)出社會(huì)主義思想道德,是醫(yī)德的基本原則。

(二)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)醫(yī)院工作的影響

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是社會(huì)道德的組成部分,受社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)關(guān)系及文化教育的影響,因此,抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,是醫(yī)院工作的重要組成部分。醫(yī)院的生存和發(fā)展取決于人才、質(zhì)量、技術(shù)、設(shè)備和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。曾有人比喻:設(shè)備是醫(yī)院的骨髓,人才是醫(yī)院的血液,質(zhì)量是醫(yī)院的生命,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院的靈魂。一批思想境界高、視病人為親人、忠于職守,技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員,會(huì)得到社會(huì)的認(rèn)可、病人的愛(ài)戴,醫(yī)療糾紛就會(huì)減少,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系就有希望。反之,服務(wù)態(tài)度差、無(wú)視他人的健康權(quán)利,不顧職業(yè)道德,通過(guò)醫(yī)患關(guān)系實(shí)現(xiàn)醫(yī)術(shù)與金錢(qián)交易,從而陷入了“拜會(huì)主義”的泥坑,導(dǎo)致醫(yī)德的貶值。這樣的醫(yī)療隊(duì)伍,就會(huì)遭到病人的反對(duì),醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛就會(huì)不斷地發(fā)生。

醫(yī)院工作聯(lián)系著社會(huì),牽涉到無(wú)數(shù)的患者,既有它的獨(dú)特性,又有它的普遍性。依法行醫(yī),按章辦事,加強(qiáng)病歷檔案管理,牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的宗旨。同時(shí),要加強(qiáng)法制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為,發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神,提高服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)患之間的糾紛就會(huì)減少,構(gòu)建和諧社會(huì)、和諧醫(yī)患關(guān)系就大有希望。

參考文獻(xiàn):

1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002.4.4

篇11

第二，監(jiān)控終末病歷的質(zhì)量。終末病歷是醫(yī)生對(duì)病人診斷結(jié)束后的歸檔病歷。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是病歷的最后一道關(guān)卡，如發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷，要及時(shí)反饋給各個(gè)科室，在原始病歷的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充和完善。具體從以下幾個(gè)方面做起：首先，各個(gè)科室的領(lǐng)導(dǎo)者要做好歸檔前的病歷檢查工作；其次，歸檔后醫(yī)院的質(zhì)控部門(mén)要對(duì)終末病歷的首頁(yè)、病歷記錄、病程記錄等方面，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)檢，對(duì)于其中的不足要及時(shí)進(jìn)行修改，并將其反饋給各個(gè)科室，提高臨床醫(yī)生的記錄意識(shí)，提高記錄的價(jià)值，杜絕丙級(jí)病歷的出現(xiàn)。

第三，病歷錄入要及時(shí)。首次記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束以后6小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄，都應(yīng)當(dāng)在病人手術(shù)結(jié)束后、出院后、死亡后的24小時(shí)內(nèi)完成，出院病歷在72小時(shí)內(nèi)完成歸檔等。但是在實(shí)踐中，由于醫(yī)療事務(wù)繁瑣并且復(fù)雜，一些醫(yī)務(wù)人員如果沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫(xiě)，事后緊憑印象去補(bǔ)寫(xiě)，可能會(huì)有遺漏或者錯(cuò)誤，使病歷的可信度大打折扣。使用電子檔案后，能夠及時(shí)、快速的錄入病人相關(guān)信息，并且實(shí)現(xiàn)資源共享，為醫(yī)生的診斷提供了強(qiáng)有力支持，同時(shí)及時(shí)更新病歷信息，提高醫(yī)生診斷的正確率，減少了遺漏或者錯(cuò)誤現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)生工作效率，同時(shí)也病人的身體健康提供了強(qiáng)有力的保障，使醫(yī)院更好地為病人服務(wù)，提高醫(yī)院的形成，促進(jìn)我們醫(yī)療事業(yè)進(jìn)一步向前發(fā)展，為我們的和諧社會(huì)建設(shè)提供了強(qiáng)有力的支持，早日實(shí)現(xiàn)祖國(guó)的社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)。

二、完善電子病歷檔案的安全認(rèn)證

要充電利用信息安全保護(hù)技術(shù)，保護(hù)電子病歷檔案的信息。電子病歷檔案的更改、復(fù)制非常簡(jiǎn)便，并且不留痕跡，這使得電子病歷檔案的原始性和憑證性大打折扣。目前電子病歷檔案的安全認(rèn)證體系是醫(yī)療事務(wù)中一項(xiàng)非常重要的工作，其有利于檔案的形成、保護(hù)、以及利用。通過(guò)實(shí)現(xiàn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，完善電子病歷檔案的相關(guān)制度，確保電子病歷檔案的真實(shí)性、完整性、以及可靠性。具有需要運(yùn)用以下科學(xué)技術(shù)，如：數(shù)字證書(shū)技術(shù)、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、以及跟蹤技術(shù)和權(quán)限控制技術(shù)等，明確醫(yī)生簽名的合法性，以及醫(yī)生在電子病歷檔案上的權(quán)限，防止隨意修改電子檔案。同時(shí)明確各類(lèi)參與人員的責(zé)任，制定一套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度，如：載體及轉(zhuǎn)換登記制度，徹底消除電子病歷檔案的弊端，保護(hù)電子病歷檔案的安全，提高醫(yī)務(wù)人員的檔案管理意識(shí)，保護(hù)病人的生命安全，提高醫(yī)療事務(wù)的整體管理水平，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，進(jìn)而更好地為人民服務(wù)，提高人民的整體生活水平。完善檔案安全認(rèn)證體系，克服電子病歷檔案的弊端，保障電子病歷的完整性和真實(shí)性，使其成為醫(yī)生診斷的依據(jù)和強(qiáng)有力的保證，從而更好地為病人服務(wù)。

篇12

二、病歷檔案

病歷檔案簡(jiǎn)稱(chēng)病案，又稱(chēng)病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程所記錄的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。

病歷檔案的內(nèi)容。大致可包括四個(gè)方面：門(mén)診病歷檔案、住院病歷檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案。一般的病歷檔案多含門(mén)診病歷檔案和住院病歷檔案。

1.門(mén)診病歷檔案。醫(yī)院門(mén)診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門(mén)診病歷檔案包括患者的病歷本、門(mén)診化驗(yàn)單、X光檢查報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門(mén)診中西處方的存根。

2.住院病歷檔案。嚴(yán)重患者由門(mén)診轉(zhuǎn)入住院部進(jìn)行一段時(shí)間的治療，在此治療過(guò)程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

3.醫(yī)療事故檔案。在治療中有時(shí)產(chǎn)生醫(yī)療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫(yī)療事故檔案包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過(guò)程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書(shū)，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄。

4.死亡檔案。經(jīng)過(guò)醫(yī)院多方搶救無(wú)效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫(xiě)有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。

三、如何做好病歷檔案的保密工作

1.明確電子病歷共享中患者隱私權(quán)的法律地位

什么是電子病歷呢？一般認(rèn)為電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子儲(chǔ)存、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。

電子病歷檔案聯(lián)網(wǎng)共享的實(shí)現(xiàn)，將有效減少病人重復(fù)檢查的現(xiàn)象，同時(shí)，醫(yī)生在給病人診斷病情時(shí)，可以通過(guò)查詢(xún)電子病歷，全面了解病人的過(guò)往病史及各家醫(yī)院、各種設(shè)備的檢查結(jié)果，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確診斷，提高醫(yī)療質(zhì)量。但在帶給人類(lèi)福祉的同時(shí)也將人類(lèi)的隱私置于極為尷尬的境地，隱私權(quán)保護(hù)正在經(jīng)受前所未有的挑戰(zhàn)。我們絕不能以犧牲自己的隱私權(quán)為代價(jià)換取社會(huì)的發(fā)展，否則后果可能是災(zāi)難性的。在醫(yī)院對(duì)電子病歷實(shí)行授權(quán)保密的同時(shí)，還要制定相關(guān)法規(guī)，規(guī)定病人病歷一般不準(zhǔn)隨意提供給別人公開(kāi)查閱、摘抄，如果確實(shí)需要，必須經(jīng)醫(yī)生和患者同時(shí)授權(quán)。醫(yī)院如果擅自公布患者病歷，要負(fù)相關(guān)法律責(zé)任。如今的電腦高手太多，篡改病歷這樣的事大概不會(huì)有多難。就算是自己改不了，花錢(qián)買(mǎi)通高手或網(wǎng)絡(luò)管理人員來(lái)實(shí)現(xiàn)，同樣也是一件非常可怕的事。？隨著電子病歷的應(yīng)用和更大范圍的信息交換，需要制定《電子病歷管理法》或《電子病歷共享（交換）辦法》等專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)，以期對(duì)電子病歷建設(shè)與共享中患者隱私權(quán)問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)門(mén)規(guī)定，界定患者隱私權(quán)保護(hù)的范圍、內(nèi)容、保護(hù)形式，以法律的形式確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在電子病歷共享應(yīng)用中保護(hù)患者隱私的義務(wù)。

2.提高醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識(shí)

醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展需要醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立高尚的職業(yè)道德，自覺(jué)尊重患者的人格和尊嚴(yán)，維護(hù)患者的隱私權(quán)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2005年簽屬了《醫(yī)學(xué)職業(yè)道德醫(yī)師宣言》。宣言中規(guī)定的三項(xiàng)基本原則及十條職業(yè)責(zé)任明確規(guī)定了醫(yī)師對(duì)患者誠(chéng)實(shí)、為患者保密的職業(yè)責(zé)任法律的核心價(jià)值在于明確主體之間的權(quán)利義務(wù)，因此，在醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自律的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)民事法律、衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，并轉(zhuǎn)化為自覺(jué)的依法行使權(quán)利和履行義務(wù)的法律行為。只有這樣才能在電子病歷建設(shè)和共享中明確自己的義務(wù)和責(zé)任，主動(dòng)采取保護(hù)登陸密碼、規(guī)范使用電子簽名，防止病人資料的不當(dāng)擴(kuò)散以保護(hù)患者的隱私。

篇13

計(jì)算機(jī)的磁性載體性能與儲(chǔ)備載體性能容易受到自然環(huán)境的影響，例如：環(huán)境中各因素產(chǎn)生磁場(chǎng)對(duì)其進(jìn)行干擾、環(huán)境溫度的變化對(duì)其造成的影響以及自然災(zāi)害導(dǎo)致的影響等，都會(huì)導(dǎo)致其性能變質(zhì)，明顯減弱其結(jié)構(gòu)等，最終造成了音、像失真的現(xiàn)象以及數(shù)據(jù)丟失的情況。在醫(yī)院，電子類(lèi)的病歷檔案的內(nèi)容是十分豐富的，涵蓋的范圍比較廣，每天錄入數(shù)據(jù)與調(diào)出數(shù)據(jù)的數(shù)量非常大，一旦受到干擾，其安全防護(hù)工作也將失去其有效性，使其受到很大的損壞，進(jìn)而造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

（二）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

雖然醫(yī)院使用電子類(lèi)的病歷檔案確保了其工作的便捷性，但是因?yàn)樾畔⒒茖W(xué)技術(shù)本身的漏洞與缺陷也會(huì)導(dǎo)致病歷檔案的安全性受到影響，容易出現(xiàn)被非法增刪、竊取和盜用的情況。這些電子檔案都是存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)里面的，基于信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)水平的日益發(fā)展，我們只有對(duì)其軟件與硬件進(jìn)行不斷地更新、設(shè)置具有高級(jí)功能的保護(hù)程序，才能確保其安全防護(hù)工作的有效性。

（三）人為風(fēng)險(xiǎn)

人為風(fēng)險(xiǎn)指的是相關(guān)管理人員、其他的操作人員人為地篡改電子病歷或者人為地破壞電子病歷的情況，一般都是管理工作的疏忽、操作的不規(guī)范以及蓄意的破壞導(dǎo)致的，其中，蓄意破壞情況的發(fā)生是因?yàn)橄嚓P(guān)操作人員利用電子病歷來(lái)謀取利益，使用非正常手段來(lái)破壞電子病歷的內(nèi)容、載體或系統(tǒng)等。

二、安全防范的措施

（一）針對(duì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)措施

首先，要做好前端的控制管理工作，這是現(xiàn)代化的一種管理理念，可以促進(jìn)其管理效率的提升，對(duì)其管理功能進(jìn)行優(yōu)化，把病歷檔案的保存階段、形成階段與銷(xiāo)毀階段等作為整體性的一個(gè)過(guò)程，即對(duì)電子類(lèi)的病歷檔案進(jìn)行管理時(shí)，要科學(xué)地整合并且系統(tǒng)地分析對(duì)其的要求、規(guī)則與目標(biāo)等，通過(guò)前端來(lái)實(shí)現(xiàn)病歷檔案形成階段涉及到的各項(xiàng)管理功能，提前實(shí)施各環(huán)節(jié)及其業(yè)務(wù)的重復(fù)性作業(yè)等，促進(jìn)其重復(fù)作業(yè)及其滯后作業(yè)的減少，使其工作效率能夠得到最大限度的提升。

其次，做好其安全和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估管理工作。對(duì)電子類(lèi)病歷檔案進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)管理的工作涉及到的面比較多，安全風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，我們應(yīng)該明確只能盡可能地對(duì)其進(jìn)行有效的控制，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行消除。因此，對(duì)電子類(lèi)病歷檔案進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)管理的工作時(shí)，我們必須堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則與控制費(fèi)用的原則。因?yàn)閷?duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行維護(hù)工作及其控制措施的實(shí)施工作都需要一定的成本作為支撐，與電子類(lèi)病歷檔案相比，如果這些成本受到損傷的程度更大，就說(shuō)明對(duì)其的控制措施具有較高的不合理性，不適當(dāng)；我們還要明確，電子類(lèi)病歷檔案的絕對(duì)安全性是無(wú)法保障的，所以，我們要有選擇地對(duì)其進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)控制，并且做好殘余安全風(fēng)險(xiǎn)的控制工作，使其處于我們的能接受范圍之內(nèi)。對(duì)此，要結(jié)合損失的預(yù)期值和實(shí)施的成本來(lái)考慮安全風(fēng)險(xiǎn)的接受范圍。

（二）針對(duì)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)措施

首先，堅(jiān)持靜態(tài)保護(hù)與動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合的原則。明確系統(tǒng)管理的理念與觀念，對(duì)于電子檔案的生命周期及其每個(gè)活動(dòng)、階段與要素之間對(duì)接的有效性，我們要給予高度的重視，更好地強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的整體性與總體效應(yīng)。做好靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的管理工作，指的是傳統(tǒng)檔案的安全維護(hù)工作，在對(duì)傳統(tǒng)檔案進(jìn)行安全維護(hù)的過(guò)程中，我們加強(qiáng)對(duì)電子檔案及其載體的管理以及對(duì)檔案的庫(kù)房?jī)?nèi)進(jìn)行管理等；對(duì)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)所進(jìn)行的管理工作指的是把電子類(lèi)病歷檔案的管理工作由檔案的庫(kù)房?jī)?nèi)慢慢地延伸到其庫(kù)房外，重視電子類(lèi)檔案信息的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，在這個(gè)過(guò)程中，相關(guān)管理人員要盡可能地吸收新的安全技術(shù)與防護(hù)措施，并對(duì)其進(jìn)行有效的應(yīng)用。堅(jiān)持靜態(tài)保護(hù)與動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合的原則，確保其安全保護(hù)網(wǎng)絡(luò)的有效性，使醫(yī)院電子檔案的安全管理工作能夠得到有效的控制。

其次，促進(jìn)管理實(shí)施的全面性與全程性。電子類(lèi)的病歷檔案應(yīng)該由文件錄入電腦，然后再對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的銷(xiāo)毀，或者是把它們作為永久性的數(shù)據(jù)信息保存于數(shù)據(jù)庫(kù)之中，防止其被隨意地割斷，確保其形成以后整個(gè)過(guò)程的管理都能夠具有較高的有效性，使每一個(gè)環(huán)節(jié)的信息內(nèi)容都能夠保持一致性。管理的全程性指的就是管理實(shí)施的全面性與系統(tǒng)性，結(jié)合其管理規(guī)則、操作流程與質(zhì)量控制工作方面的要求出發(fā)，使其所有活動(dòng)的目標(biāo)體系、技術(shù)體系以及程序體系等得到積極地構(gòu)建與覆蓋。

（三）針對(duì)人為風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)措施