引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療糾紛論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
（一）主體具有非對等性
首先，我們看看這一特殊醫(yī)患關系的“醫(yī)”方。監(jiān)管醫(yī)療活動中的“醫(yī)”方是指監(jiān)獄醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，而監(jiān)獄醫(yī)療機構其本質(zhì)仍然是監(jiān)獄，醫(yī)務人員同時也是國家機關工作人員、監(jiān)獄人民警察。由于醫(yī)療機構與監(jiān)獄職能上的重合，除同社會醫(yī)療機構一樣有完整的醫(yī)療體系外，更重要的是有完整的監(jiān)管體系，向病犯提供的醫(yī)療服務也是在對其監(jiān)禁的情形下不以贏利為目的的國家行為。可見監(jiān)獄醫(yī)療機構并非民法意義上的醫(yī)療機構。其次，看看這一特殊醫(yī)患關系中的“患”方，即病犯，雖然也是患者，但他們的基本身份仍然是被剝奪了人身自由、部分限制人身權的罪犯。普通患者與醫(yī)療機構是平等的民事主體關系，表現(xiàn)在二者是消費者與醫(yī)療機構間的醫(yī)療服務合同關系。而病犯則由國家專項經(jīng)費免費醫(yī)療，由押犯單位依法根據(jù)病情分別送監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，病犯并沒有選擇醫(yī)療機構、醫(yī)療方式(保外就醫(yī)后除外)或拒絕檢查、治療的權利。同時，國家對其強制執(zhí)行刑罰、強制教育改造的活動也沒有因病滅失。因此，監(jiān)獄醫(yī)療機構與病犯之間是不平等的特殊醫(yī)患關系，各自的法律地位是確定的，且不可轉化。
（二）主體權利義務法定且重合
一方面，作為行政主體的監(jiān)獄及人民警察依法對罪犯實施基本醫(yī)療行為是法律賦予的權利。另一方面，《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應當設立醫(yī)療機構和生活、衛(wèi)生設施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。”由此可見，對罪犯實施基本醫(yī)療行為，保障罪犯生命健康權，也是監(jiān)獄及其人民警察的法定義務。實際上，主體實體上的權利義務內(nèi)容是一致的、重合的。也就是說，監(jiān)獄對確有疾病的服刑人員實施醫(yī)療救治，以及服刑人員接受和服從監(jiān)獄及其人民警察的醫(yī)療救治及由此產(chǎn)生的醫(yī)療管理活動，均是法定的權利和義務，具有重合的特點。
（三）處理爭議的方式具有特殊性
監(jiān)管醫(yī)療爭議的處理和一般醫(yī)患關系的醫(yī)療爭議處理不同，一般醫(yī)療爭議屬于民事范疇，可通過醫(yī)患雙方協(xié)商調(diào)解、行政復議、醫(yī)療鑒定和訴訟等方式解決，主要適用《醫(yī)療事故處理條例》。而監(jiān)獄監(jiān)管醫(yī)療爭議的主要途徑是向上級主管機關申請行政爭議復查，只有涉嫌違法違紀行為時方可向紀檢監(jiān)察及檢察機關申訴、控告，因此處理爭議的方式具有特殊性。
根據(jù)以上特征，顯而易見，監(jiān)管醫(yī)療活動中的醫(yī)患關系與一般醫(yī)患關系不同，一般醫(yī)患關系屬于民事法律關系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬于司法行政管理關系。因此，適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系也具有特殊性、復雜性，甚至還涉及法律上的盲區(qū)，給監(jiān)獄醫(yī)療機構帶來諸多困惑與壓力。
二、適用法律的現(xiàn)實困惑
（一）知情權問題
按照一般醫(yī)患關系，醫(yī)療機構應告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等，是尊重知情權的體現(xiàn)，目的也是為了患者知情后同意或選擇其它治療方案，并承擔治療方案產(chǎn)生的風險。現(xiàn)實中，監(jiān)獄醫(yī)療機構若如實告知病犯病情，其負面影響常常難以預料：一是易為抗拒改造、抗拒勞動的罪犯利用，如偽病、詐病；二是受疾病及預后、保外就醫(yī)條件、選擇權受限等多種因素影響，可導致罪犯出現(xiàn)拒絕治療、絕食甚至出現(xiàn)抑郁、自殺等極端行為。可是，不如實告知則違反《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第56條之規(guī)定，構成侵權。所以，監(jiān)獄醫(yī)療機構在落實病犯知情權問題上常常處于兩難境地，大多數(shù)監(jiān)獄醫(yī)療機構則為了保障罪犯生命健康權而選擇了真誠溝通，向病犯及其親屬如實告知病情甚至協(xié)商治療方案，爭取病犯的配合進行治療，為此也同時選擇了默默承受由此帶來的監(jiān)管、醫(yī)療、安全等風險。
（二）隱私權問題
根據(jù)改造罪犯需要，押犯單位往往需要了解病犯病情并復印病歷資料。但是，按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）對查閱、復印病歷資料的人員范圍作了
明確規(guī)定：即患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、保險機構。“除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。”顯然，押犯單位不具備查閱、復印病歷資格且可能無法得到授權。此外，僅對“因科研、教學需要”，“公安、司法機關因辦理案件需要”給予特許，卻并沒有就公安、司法機關非辦理案件的常規(guī)公務需要作出許可規(guī)定。此時，如果適用《條例》、《規(guī)定》不予提供病歷資料，勢必會影響押犯單位的正常公務需要。如果未經(jīng)病犯本人授權同意就向押犯單位提供了病歷資料，顯然違反了《規(guī)定》的權限，侵犯“患者隱私權”，特別是艾滋病犯的隱私權。為此，監(jiān)獄醫(yī)療機構是否要為此承擔侵權責任？
（三）選擇權問題
按照醫(yī)療工作常規(guī)要求，醫(yī)療機構應征得患者同意后方可實施診治、檢查等醫(yī)療行為，特殊檢查、治療、手術、試驗性臨床醫(yī)療等，應當由患者本人簽署同意書。但監(jiān)獄醫(yī)療機構的患者是被強制執(zhí)行刑罰的罪犯，治療風險比一般患者要高，如果病犯，特別是那些隨時有生命危險的危重病犯，拒絕簽署同意書怎么辦？如果對病犯不予診治，顯然違反《監(jiān)獄法》，可能產(chǎn)生嚴重后果。如果強制診治，顯然違反《條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）以及相關配套法規(guī)，構成侵權。最關鍵的問題是，醫(yī)療行為原本屬于高科技性、高風險性，任何醫(yī)療行為都存在風險，如果監(jiān)獄醫(yī)療機構為了救治危重病犯而采取的強制醫(yī)療行為發(fā)生意外，由誰來承擔責任？
（四）保障問題
罪犯被依法剝奪人身自由，但其作為公民應當享有的健康權益應當受到保障。降低醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療技術水平、減少誤診率、病亡率乃治本之策。然而，監(jiān)獄在監(jiān)管醫(yī)療實踐中，仍面臨諸多制約：一是財政保障經(jīng)費不足。生活經(jīng)費實際支出尤其是醫(yī)療費開支巨大，不少地區(qū)的財政撥款不能及時提高，醫(yī)療費超支嚴重。關于罪犯納入社會醫(yī)療保障體系的問題，也無明確的政策依據(jù)，進展緩慢。二是醫(yī)療隊伍需不斷充實。以我省為例，按照實際需求和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構基本標準》要求測算，監(jiān)獄醫(yī)務人員缺600余人。由于監(jiān)獄醫(yī)療條件較差、待遇相對較低、專業(yè)發(fā)展受限，醫(yī)療機構進人難、留人難，醫(yī)療工作正常運行難，加之監(jiān)獄病源特殊、業(yè)務面有限，醫(yī)務人員臨床經(jīng)驗相對缺乏。三是醫(yī)療設備硬件不足。絕大部分醫(yī)院達不到衛(wèi)生部關于一級醫(yī)院的標準，各級醫(yī)院醫(yī)療設備不齊，硬件薄弱，大量罪犯需要離監(jiān)就醫(yī)、檢查，在辦理手續(xù)轉診過程中，很可能延誤病情。
（五）善后處置問題
病犯死亡后，其親屬一般都毫無例外地會對死因提出疑義，甚至質(zhì)疑是否存在醫(yī)療過失或根本未予治療。按照《條例》第18條規(guī)定，“不能確定死因或對死因有異議的 ”應當尸檢。且不說死亡病犯的親屬48小時內(nèi)(或7天內(nèi))能否從天南地北及時趕至押犯地，即使不存在上述問題，病亡犯親屬既不依據(jù)《監(jiān)獄法》向檢察院提出疑義，又不按《條例》規(guī)定簽字尸檢，有的還長期對監(jiān)獄醫(yī)療機構糾纏不休，甚至蠱惑媒體大肆炒作。而監(jiān)獄醫(yī)療機構因無權尸檢以辨明(確定)死因、澄清事實而無可奈何。這不僅牽扯大量精力，影響正常醫(yī)療秩序和監(jiān)管安全穩(wěn)定，還極大地損害了監(jiān)獄形象。
（六）涉及法律盲區(qū)
我國現(xiàn)有醫(yī)事法律法規(guī)調(diào)整的是平等民事主體間的法律關系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬于司法行政管理關系，有關條款對這一特殊醫(yī)患關系的調(diào)整具有諸多不適應之處，甚至發(fā)生沖突和矛盾。縱觀我國現(xiàn)行法律體系，尚無專門法或者獨立的條款以調(diào)整當前監(jiān)管醫(yī)療活動中的醫(yī)患關系，有關病犯、監(jiān)獄醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的權益保護、責任劃分、風險承擔等方面存在諸多困擾，尚屬法律盲區(qū)，迫切期待有關部門健全法律規(guī)章，以實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療工作規(guī)范化、科學化。
三、如何適用法律及預防醫(yī)療糾紛的對策
解決好監(jiān)獄系統(tǒng)乃至其它監(jiān)管單位監(jiān)管醫(yī)療工作中醫(yī)患關系法律適用不明、權益保護不力等問題，是個系統(tǒng)工程，必須從健全法律規(guī)章、深化體制改革以及加強內(nèi)部正規(guī)化管理等方面著手，多管齊下，標本兼治。
（一）在現(xiàn)有法律框架下如何適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系。由于現(xiàn)行《條例》、《規(guī)定》及相關配套法規(guī)調(diào)整的是平等主體間的民事法律關系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬于司法行政管理關系，因此不適用于現(xiàn)行醫(yī)事法律框架，而應適用《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》。理由如下：1、從調(diào)整的對象來看，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》適用于調(diào)整國家行政管理機關與行政管理對象的法律關系，監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬性正是司法行政管理關系；2、從法律效力來看，根據(jù)“下位法服從上位法，特殊法優(yōu)于一般法”的法理原則，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》法律效力明顯高于《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)；3、從調(diào)整的內(nèi)容來看，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》對保障罪犯健康權、監(jiān)獄人民警察履職要求、國家機關及工作人員侵權賠償?shù)茸髁艘恍┮?guī)定，雖然不夠全面，但是從總體來看有原則性規(guī)定。同時，《監(jiān)獄法》對罪犯維權的合法途徑和救濟方式作了規(guī)定，如規(guī)定罪犯有申訴、控告、檢舉等權利以及申訴、控告和檢舉等的方法和程序。因此，在現(xiàn)行法律框架下，押犯單位因監(jiān)管安全和病犯醫(yī)療需要，無須經(jīng)病犯同意，就有知情、選擇、同意權。病犯因監(jiān)獄醫(yī)療機構的醫(yī)療過失行為導致醫(yī)療事故發(fā)生、造成身體傷害或者死亡時，有申述、控告、鑒定、獲得國家賠償?shù)臋嗬Ｍ瑫r，《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)中除了前述與監(jiān)獄醫(yī)療工作相矛盾的有關患者權益的條款之外，仍然適用于監(jiān)獄醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療事故的預防與處置、技術鑒定。再者，已頒布實施的《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律法規(guī)及“診療護理規(guī)范、常規(guī)”，同樣適用于規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療機構的醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量管理，也是保障病犯醫(yī)療安全的科學依據(jù)。
篇2
2根據(jù)糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思
客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫(yī)務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫(yī)師的座右銘。
2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業(yè)或消費，現(xiàn)在已普遍應用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務”。當病人邁進醫(yī)院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護人員的關注，盡快解除病痛，醫(yī)務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產(chǎn)生一定的心理反應。醫(yī)務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現(xiàn)的對患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務工作者在服務質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫(yī)務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態(tài)度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開出。部分醫(yī)務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類因服務問題引發(fā)的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對醫(yī)院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態(tài)度好的醫(yī)護，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態(tài)進一步的發(fā)展。所以服務問題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。
2.2技術問題最多見的是院內(nèi)感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦腹部切口感染，致發(fā)熱不能哺乳;骨科手術切口化膿，致內(nèi)固定手術失敗等。這類糾紛雖不屬醫(yī)療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫(yī)藥費驟增，出院結帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫(yī)源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫(yī)院或醫(yī)務人員應從內(nèi)部查找原因，會同院感科和質(zhì)控部門認真梳理操作過程中的每一個環(huán)節(jié)，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。
2.3費用問題勿容置疑，醫(yī)療成本的增加或社會價格因素，導致病人就醫(yī)費用攀升為主要原因，還有部分醫(yī)務人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫(yī)院變相鼓勵醫(yī)生多開大型醫(yī)械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫(yī)務人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結果在出院或疾病轉歸結帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫(yī)費用不斷攀升的現(xiàn)實，不僅是醫(yī)院和醫(yī)務人員本身自律的問題，還應得到政府和全社會的關注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫(yī)保問題根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫(yī)保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規(guī)則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區(qū)別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫(yī)保與非醫(yī)保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫(yī)患雙方不僅要熟知規(guī)則，還要相互理解和配合。醫(yī)院是醫(yī)保運作的主要載體，所以，醫(yī)保初級階段出現(xiàn)的問題和矛盾聚焦在醫(yī)院，這類糾紛中顯現(xiàn)的問題值得政府及有關部門思考。
2.5差錯過失個別醫(yī)務人員工作責任不強，不執(zhí)行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業(yè)務技術基本功不夠扎實，手術帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術，術中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結果導致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術中患者心跳、呼吸驟停，盡管經(jīng)CPR搶救復蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態(tài)。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫(yī)院的正常工作。這兩起醫(yī)療過失給醫(yī)院造成不可估量的損失，發(fā)人深省。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫(yī)務人員不僅要有高度的工作責任心，還要具有一種社會的責任與使命感。
3防范與措施
對3年38起醫(yī)療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫(yī)務人員沒有牢固樹立為病人服務的思想;對病人缺乏人文關懷;工作責任心不強;業(yè)務素質(zhì)不高;法律法規(guī)意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發(fā)生，我院著重做了以下幾個方面工作。
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1.2改善就診環(huán)境，方便病人就診積極改善診療區(qū)的醫(yī)療條件和基本設施，努力為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，根據(jù)患者的需要，調(diào)整門診布局，方便病人就診，努力創(chuàng)建“花園式環(huán)境，賓館式服務”的現(xiàn)代化醫(yī)院，徹底消除病人掛號、收費、取藥排隊的現(xiàn)象。建立便民服務措施，如供應茶水、免費郵寄化驗單、設立健康教育咨詢臺、值班主任及時解決病人的需求等，形成便民服務流程和網(wǎng)絡。
1.3強化法律意識，樹立法制觀念組織醫(yī)務人員學習有關法律、法規(guī)。如醫(yī)療事故處理條例等，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫(yī)護人員自覺的依法行醫(yī)，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，醫(yī)務人員通過法律的學習應具備以下2點意識。
1.3.1糾紛意識醫(yī)院醫(yī)務人員應更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就會引起病人的不滿，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.3.2舉證責任意識新的醫(yī)療事故處理條例，在舉證責任的分配上使醫(yī)療機構承擔了較大的責任。在醫(yī)療訴訟案件中，原告病人只需證明自己曾在被告處接受過診療并在診療后出現(xiàn)了人身損害后果，就算完成了原告的舉證責任。此后，舉證責任的“皮球”就踢給了被告——醫(yī)院，由醫(yī)院提供證據(jù)來證明醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯，如果醫(yī)院不能提供充足有利的證據(jù)，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。因此，醫(yī)務人員應當有舉證責任意識。在診療活動中不能重治療、輕病歷，不能光做不記或光說不記。病歷不僅是記載病人病情和醫(yī)務人員診療理活動的醫(yī)療文書，也可能成為以后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫(yī)療官司中命運的重要證據(jù)。
1.4要有預見性醫(yī)務人員面對不斷增多的醫(yī)療糾紛，不僅要有高尚的醫(yī)德和精益求精的醫(yī)療技術，而且要有預見突發(fā)事件的能力，利用各種條件預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，以確保醫(yī)療安全及醫(yī)療活動的正常進行。我們發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.4.1酒后之人。患者或家屬酒后，控制能力下降，容易發(fā)生爭端。個別人發(fā)酒瘋制造事端。
1.4.2經(jīng)濟拮據(jù)者，對用藥、治療費用易產(chǎn)生懷疑，擔心被開大藥方或無關的治療檢查項目。
1.4.3慢性、復發(fā)性疾病，因不能根治，花費較多，心情煩躁，往往對治療效果不滿，易產(chǎn)生抵觸情緒。
1.4.4患者家中有從醫(yī)人員者，由于醫(yī)務人員熟悉醫(yī)療行業(yè)中的瑕疵，如某項醫(yī)療活動影響醫(yī)療效果，很容易引起糾
紛。
1.4.5應用激光、外科手術進行美容、整形的患者，因收費較高及期望值較高，如果沒有達到預期的效果，易產(chǎn)生糾紛。
1.4.6本院職工的熟人，往往減少醫(yī)療程序，減少檢查項目。因是熟人不做詳細交待，不簽協(xié)議書，留下了糾紛隱患。對于上述疾病和人群，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)療制度，多和病人解釋溝通，完整書寫病歷和各項記錄，努力避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2處理醫(yī)療糾紛的技巧
2.1一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時，病人或家屬往往情緒激動、大吵大鬧并在現(xiàn)場引起圍觀，有時還會引起其他病人的打抱不平。這時首要的任務是想方設法讓矛盾雙方分開，以維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)護人員安全。可讓患者離開現(xiàn)場，或請病人到辦公室坐下商談，耐心傾聽病人的投訴，使病人逐漸息怒。
2.2對于病人由于醫(yī)護人員服務不到位、就診不方便引起的不滿，在耐心傾聽病人的訴說時，表示理解和贊同，這時病人的憤怒往往有所下降，我們代表院方向病人表示歉意，并盡量滿足病人的要求，必要時由當事人當面向病人賠禮道歉。
2.3對于醫(yī)院沒有過失，只是由于患者缺乏醫(yī)學常識，對診療行為不理解造成的糾紛，我們耐心向他們講解有關醫(yī)學知識、診療的風險性、可能出現(xiàn)的副作用及副作用的預防等，贏得他們的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。
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2．我國醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理，看病貴、看病難矛盾仍然突出。醫(yī)療費用上漲急劇，醫(yī)療費用的個人承擔部分也在增加。病人在付出醫(yī)療費用的同時，希望能得到較好的醫(yī)療服務及理想的治療效果，如果治療的結果超出自己的預期，則導致病人內(nèi)心難以平衡和接受。
3．某些媒體的炒作。部分媒體片面地理解醫(yī)患關系，把醫(yī)生和患者人為地劃分成對立面，甚至對個別醫(yī)德敗壞的現(xiàn)象暴光炒作有加，造成全社會對醫(yī)務人員普遍持懷疑態(tài)度,使得患者就醫(yī)過程中過于警惕，一旦有不良的治療結果就認為是醫(yī)方的原因導致的，加劇了醫(yī)患矛盾的激化。
（二）醫(yī)院內(nèi)部因素
1.業(yè)務技術水平的局限。有些醫(yī)務人員業(yè)務技術水平不熟練，盲目蠻干，對診療過程中存在的風險估計不足，準備不充分。
2．法律意識淡薄。醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范，缺乏相應的法律知識。
3．醫(yī)患缺乏溝通。一些醫(yī)務人員缺乏與患者溝通，對檢查、診斷、用藥、治療或術前、術中、術后，病情變化等情況不及時和患者或患者家屬溝通，不能全面履行告知義務。
4．醫(yī)療文書記錄不完善、不及時。一些醫(yī)務人員不能熟練掌握病例書寫規(guī)范的要求，在對患者的醫(yī)療診斷、用藥、特殊檢查和手術等醫(yī)療行為過程中，對病歷書寫不重視存在漏記現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會出現(xiàn)涂改和偽造等現(xiàn)象。
二、加強醫(yī)學生法律教育的途徑
（一）醫(yī)學院校增開相關法律課程，加強法律知識教育
我國現(xiàn)有的相關醫(yī)療方面的法律法規(guī)有《侵權責任法》，《衛(wèi)生法》，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機構管理條例》，《醫(yī)療事故處理條例》，《病歷書寫基本規(guī)范》等。經(jīng)過調(diào)查目前一些醫(yī)學院校開設了《衛(wèi)生法》，但是課時也不多。大部分醫(yī)學院校也開設有一些涉及醫(yī)患溝通問題的學科,如醫(yī)學倫理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學心理學等,但這類學科一般只作為選修課程開設,學時數(shù)很少。其他相關法律課程開設較少，因此建議對在校醫(yī)學生增開相關法律課程，比如增開《民法》課程，增強醫(yī)學生的法律基礎知識、培養(yǎng)醫(yī)學生的法律意識。增開《侵權責任法》課程，讓醫(yī)學生熟練掌握醫(yī)療責任歸責原則、醫(yī)療賠償?shù)确矫娴姆芍R，規(guī)避醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛。
（二）提高醫(yī)學生的法律意識
在校醫(yī)學生不太重視法律課程，學習法律知識的興趣不高，缺乏學習法律法規(guī)知識的主動性。醫(yī)學生們認為學好專業(yè)課程才是主要的，沒有太多必要學習法律知識。隨著社會的進步，民主法制制度的發(fā)展，法律已經(jīng)全方面滲入社會生活，掌握一定的法律知識是普通民眾必備的基本素質(zhì)之一。只有掌握了一定的法律知識才能適應社會的需求。在醫(yī)療糾紛高發(fā)的當下，作為未來的醫(yī)務工作者要認識到醫(yī)務行為應該在法律允許的范圍內(nèi)實施，要做到懂法、用法、守法，加強法制觀念。
（三）提高醫(yī)學院校法律教育重視程度
醫(yī)學院校普遍重視醫(yī)學專業(yè)課的教育，對于法律這樣的學科，有些院校不開或開的很少。出現(xiàn)目前狀況的原因一方面是學校重視程度不夠，另一方面是醫(yī)學院校法律專業(yè)的老師較
少，再者就是學生學習法律的興趣不高。學生精力集中在學習專業(yè)課方面，忽視了法律知識的學習。因此，醫(yī)學生應轉變輕視法制知識的學習態(tài)度，加強醫(yī)學法制的學習，在用醫(yī)學專業(yè)知識充實自己的同時，也學會用法律知識來武裝自己，使二者融合貫通，促進自身的全面發(fā)展，使自己成為社會需要的合格人才。提高醫(yī)學院校重視醫(yī)學生的法律知識教育程度，加強法律專業(yè)教師隊伍建設具有十分重要的意義。
（四）舉辦法律講座，普及醫(yī)學生法律知識
醫(yī)學院校可以為在校的醫(yī)學生，邀請校內(nèi)外法律專業(yè)人士，針對當下有代表性的醫(yī)療糾紛典型案例，開展講座，剖析糾紛產(chǎn)生的原因和涉及的法律知識，以增強醫(yī)學生對法律的認同感，提高醫(yī)學生學習法律知識的緊迫感，同時也為醫(yī)學生對醫(yī)療糾紛有充分和正確的認識，究其原，探其果，改變醫(yī)學生對醫(yī)療糾紛的畏懼心理，釋放心理壓力，以致合理規(guī)避醫(yī)療糾紛的風險，減少糾紛的發(fā)生。
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醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫(yī)患雙方的地位、權利、義務出發(fā)進行分析，認為醫(yī)患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛(wèi)生法學界人士對于醫(yī)患關系的法律性質(zhì)提出不同的觀點，認為“在醫(yī)患關系中，由于患者對于醫(yī)學知識的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關系不是民事法律關系，醫(yī)患關系不應受民法調(diào)整，而應由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應當按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫(yī)患關系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術，構成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務的基礎，雙方在此過程中，醫(yī)務人員掌握了醫(yī)療技術，為患者提供醫(yī)療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫(yī)療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實施醫(yī)療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫(yī)事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現(xiàn)實。
二、關于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫(yī)療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛(wèi)生界有相當?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應當經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權簡單等同于醫(yī)療事故，認為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構成醫(yī)療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務人員在診療、護理過程中，由于醫(yī)務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責任事故和醫(yī)療技術事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：
一級醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級醫(yī)療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫(yī)療侵權時才可能構成醫(yī)療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫(yī)療侵權行為定義為醫(yī)療事故，主要是因為醫(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫(yī)院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據(jù)，不構成醫(yī)療事故，則醫(yī)務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫(yī)療侵權行為，是指醫(yī)務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的一般侵權行為。因此，醫(yī)療侵權的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，怎么可能構成醫(yī)療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產(chǎn)權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫(yī)務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫(yī)療侵權。例如，精神病醫(yī)院在對精神患者進行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構管理條例》第三十一第規(guī)定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時搶救措施正確及時，但因為醫(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫(yī)療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權。或者醫(yī)務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產(chǎn)損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產(chǎn)賠償責任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構成醫(yī)療事故，但按照民法有關侵權的法律規(guī)定，都構成了醫(yī)療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述，醫(yī)療侵權和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權，醫(yī)療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫(yī)療事故鑒定結論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區(qū)對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫(yī)療單位的不正當?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅持醫(yī)患關系不屬于民法調(diào)整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數(shù)額都遠遠高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補償標準做出規(guī)定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產(chǎn)損失以及精神損失費，賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關系若不歸屬民事法律關系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術事故鑒定委員會的成員都是由當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產(chǎn)生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責事項），如果確立醫(yī)療事故鑒定結論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構成醫(yī)療事故自然就不構成醫(yī)療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務。雖然我國對于醫(yī)院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動，旨在提高醫(yī)院的服務質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務人員的服務質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫(yī)患關系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務中的自，健全醫(yī)療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統(tǒng)一，使那些不負責任的醫(yī)院和醫(yī)務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫(yī)療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫(yī)院的正常工作造成負面影響。由于醫(yī)療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學知識的專業(yè)性很強，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠遠大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項高風險性的工作，由于醫(yī)學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫(yī)院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻：
［1］梁慧星，醫(yī)療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］張贊寧，論醫(yī)患關系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學與哲學，2000年第4期
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醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫(yī)患雙方的地位、權利、義務出發(fā)進行分析，認為醫(yī)患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛(wèi)生法學界人士對于醫(yī)患關系的法律性質(zhì)提出不同的觀點，認為“在醫(yī)患關系中，由于患者對于醫(yī)學知識的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關系不是民事法律關系，醫(yī)患關系不應受民法調(diào)整，而應由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應當按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫(yī)患關系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術，構成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務的基礎，雙方在此過程中，醫(yī)務人員掌握了醫(yī)療技術，為患者提供醫(yī)療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫(yī)療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實施醫(yī)療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫(yī)事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現(xiàn)實。
二、關于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫(yī)療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛(wèi)生界有相當?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應當經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權簡單等同于醫(yī)療事故，認為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構成醫(yī)療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務人員在診療、護理過程中，由于醫(yī)務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責任事故和醫(yī)療技術事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：
一級醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級醫(yī)療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫(yī)療侵權時才可能構成醫(yī)療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫(yī)療侵權行為定義為醫(yī)療事故，主要是因為醫(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫(yī)院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據(jù)，不構成醫(yī)療事故，則醫(yī)務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫(yī)療侵權行為，是指醫(yī)務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的一般侵權行為。因此，醫(yī)療侵權的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，怎么可能構成醫(yī)療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產(chǎn)權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫(yī)務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫(yī)療侵權。例如，精神病醫(yī)院在對精神患者進行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構管理條例》第三十一第規(guī)定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時搶救措施正確及時，但因為醫(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫(yī)療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權。或者醫(yī)務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產(chǎn)損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產(chǎn)賠償責任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構成醫(yī)療事故，但按照民法有關侵權的法律規(guī)定，都構成了醫(yī)療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述，醫(yī)療侵權和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權，醫(yī)療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫(yī)療事故鑒定結論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區(qū)對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫(yī)療單位的不正當?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅持醫(yī)患關系不屬于民法調(diào)整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數(shù)額都遠遠高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補償標準做出規(guī)定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產(chǎn)損失以及精神損失費，賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關系若不歸屬民事法律關系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術事故鑒定委員會的成員都是由當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產(chǎn)生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責事項），如果確立醫(yī)療事故鑒定結論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構成醫(yī)療事故自然就不構成醫(yī)療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務。雖然我國對于醫(yī)院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動，旨在提高醫(yī)院的服務質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務人員的服務質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫(yī)患關系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務中的自，健全醫(yī)療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統(tǒng)一，使那些不負責任的醫(yī)院和醫(yī)務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫(yī)療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫(yī)院的正常工作造成負面影響。由于醫(yī)療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學知識的專業(yè)性很強，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠遠大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項高風險性的工作，由于醫(yī)學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫(yī)院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻：
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篇8
成本管理在本質(zhì)上是“管理”而不是“控制”。對于“管理”,學術界的看法基本上是一致的,即管理是通過計劃、組織、控制、激勵和領導等環(huán)節(jié)來協(xié)調(diào)人力、物力和財力資源,以期達成組織目標的過程。而“控制”則是通過對實際工作運行情況的檢查,看其是否按既定的計劃、標準和方法進行,發(fā)現(xiàn)偏差,分析原因,進行糾正,以確保組織目標的實現(xiàn)。顯然控制職能是管理活動的五大基本職能之一。其二,成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎而進行的管理活動。
因此,成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎,按照成本最優(yōu)化的要求有組織地進行預測、決策、計劃、分析和考核等一系列的科學管理活動。成本管理本質(zhì)上也不是關注成本,而是要注意識別那些企業(yè)成功的關鍵因素。
2醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀
2.1以不完全成本核算為主
醫(yī)院目前開展的核算基本上都是不完全成本核算,主要是對直接成本計算,沒有做到間接成本和費用的合理分攤。少部分醫(yī)院嘗試進行全成本核算,主要是通過醫(yī)院內(nèi)部的歷史數(shù)據(jù)和人工經(jīng)驗進行成本費用分攤,而且不少醫(yī)院推行全成本核算的目的也主要是為了獎金分配,因此這項工作也具有暫時性,容易受不同時期管理目的和各方壓力而對相關系數(shù)作出調(diào)整。
2.2領導和職工觀念上存在的誤區(qū)
醫(yī)院成本管理的推行是一個領導掛帥,全員動員的工程,只有這樣才能真正深入實行,但現(xiàn)在存在一些認識上的誤區(qū):
(1)認為成本核算的結果不能作為醫(yī)療定價依據(jù),虧損結果得不到有效補償。搞成本核算勞民傷財,得不償失。
(2)全員成本管理意識淡漠,認為成本、效益都應由醫(yī)院領導和財務部門負責。
(3)認為成本核算不能立竿見影產(chǎn)生效益,不如購置一臺設備來得直接。
(4)對現(xiàn)代成本管理對象與內(nèi)容認識不清,仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電、噸水”的簡單、狹隘的思維之內(nèi)。成本控制偏重于事后的反饋。而對事前、事中缺乏有效的控制.成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。
(5)有部分醫(yī)院管理者甚至財務人員對于醫(yī)院是否需要進行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認為由于醫(yī)院的情況特殊,與企業(yè)相差很大,并不需要成本核算,只要注意費用控制即可。
2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)建設不完善
醫(yī)院各科室、各收費項目種類繁多,有效的成本管理必須通過完善高效的信息系統(tǒng)才能快速、準確的完成,但不少醫(yī)院各科室、各費用或項目之間的代碼不統(tǒng)一,造成信息數(shù)據(jù)的孤島現(xiàn)象,形成數(shù)據(jù)流程、上報的斷裂,無法形成完整統(tǒng)一,可以比較和合并處理的成本信息,對成本核算和成本管理形成很大障礙。
2.4成本管理工作的組織機構設置不盡合理
多數(shù)醫(yī)院設置的經(jīng)濟管理辦公室與財務部門的角色有分工又有合作,但部門的分離造成工作上的溝通不便。
總之,目前公立醫(yī)院基本都己遵循責任會計思想,制定了相關的成本中心、利潤中心,建立了科室兩級核算體系。但由于成本核算基礎薄弱,以及觀念不到位等原因,造成目前的醫(yī)院成本核算主要是為了獎金核算,或者科室直接費用的簡單控制,加之管理上的種種原因,醫(yī)院成本管理離成本預測、成本目標、成本決策等階段還相距甚遠。
3醫(yī)院成本管理對策
3.1強化全員成本意識
成本意識是推動成本管理的前提,也是現(xiàn)代成本管理最為基本的出發(fā)點。要形成全院上下每個員工、每個角落對成本管理和控制都有足夠的重視。不受成本無法再降的傳統(tǒng)思維定勢的束縛,充分認識到醫(yī)院成本降低的潛力是無窮無盡的。醫(yī)院利用院刊《醫(yī)院文化》這一載體向全體員工灌輸成本意識;采取辦公用品“零庫存”的形式節(jié)約了幾乎全額的庫存;通過舉辦醫(yī)院人力資本與經(jīng)營戰(zhàn)略研討會把先進的成本意識作為命題供大家討論。醫(yī)院成本管理如果失去職工群體的參與肯定難以真正取得成效。
3.2建立成本效益理念
成本效益理念可以通俗地表述為“為了省錢而花錢”的思想,即為了長期地、大量地削減開支(或者獲得利益)而應該支出的某些短期看來似乎是高昂的費用。現(xiàn)代成本管理不能局限于傳統(tǒng)的模式之內(nèi),而應重視潛在的損失和利益。比如:設備投入、人才培養(yǎng)等都涉及這一理念。近年來,醫(yī)院對每月、每年的相關成本都進行仔細分析,研究當前成本和長遠成本、可控成本和不可控成本的關系并評價其對經(jīng)營活動產(chǎn)生的影響,為院長決策提供客觀依據(jù)。大家都知道醫(yī)院最不賺錢的科室是小兒科,所以鮮見有民營醫(yī)院爭辦小兒科的。但從成本效益理念看,小兒科對公立醫(yī)院至少有三大貢獻:第一,降低了全院出院病人的平均費用。第二,縮短了全院出院病人的平均床日。第三,更為重要的是:假定醫(yī)院的技術、服務、價格都得到公眾認可,就培養(yǎng)了一批對醫(yī)院有好感的潛在人群,等于在培育未來市場。還可形成醫(yī)療服務鏈。既產(chǎn)生了社會效益又符合“能獲得未來利益”的成本效益理念。
3.3注意研究隱性成本
所謂“隱性”成本是指平時看不見摸不著而又的的確確在耗費著的支出。一是醫(yī)療設備的日常維護、保養(yǎng)可以延長其使用壽命,如若忽視則會產(chǎn)生高于日常維護、保養(yǎng)成本幾倍乃至幾十倍的隱性成本。為此,醫(yī)院建立了10萬元以上大型設備的使用、維護、保養(yǎng)檔案,以確保設備的完好率。二是醫(yī)院的人力成本是除藥品成本外的第一大成本,存在著嚴重的隱性耗費。不論哪個行業(yè)惟一真正的資源是人,一方面人是收入的源泉,是需開發(fā)的對象;另一方面人又是消耗費用的一部分,是需要節(jié)約甚至減少的對象。“讓合適的人在合適的位置上”工作,這就是最大的節(jié)約。因此在成本管理中“管人”是最重要,也是最困難的任務之一。
3.4確保數(shù)據(jù)真實有效
針對成本管理基礎工作薄弱、原始數(shù)據(jù)失實的頑癥,醫(yī)院領導適時提出了盡快實現(xiàn)信息資源的共享性、正確性、實用性,建立信息數(shù)據(jù)下的成本體系及反饋通報制。充分利用計算機醫(yī)院管理系統(tǒng),力爭達到事前預測、事中控制、事后評價,從而掌握工作上的主動權。這也是建設現(xiàn)代化醫(yī)院的重要保障。
3.5落實成本管理措施
成本管理中任何的松懈都會對醫(yī)療經(jīng)營活動產(chǎn)生巨大影響。醫(yī)院管理層以科學與實際相結合的態(tài)度對原重疊而復雜的科室、行政組織結構進行調(diào)整。降低成本是調(diào)整過程中著重考慮的重要因素之一。一是科室調(diào)整通過建立學科板塊把性質(zhì)相同、相近的科室合并歸類,盡可能縮減行政后勤人員,醫(yī)院運作成本大為降低。二是制訂醫(yī)院資產(chǎn)管理辦法。明確全院所有物資統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送,減少浪費,盡可能使各分院、診所達到零庫存。三是規(guī)范采購行為。建立醫(yī)療器械和醫(yī)用材料申購的逐級審批制度,將各科室器械材料的使用情況納入日常管理。四是加強物資管理。為控制成本費用,切實降低病人費用,院部要求各住院病區(qū)及醫(yī)技科室對使用的單價在500元以上的醫(yī)用衛(wèi)生材料、人體植入材料建立臺帳,每月上報。院部實施全程監(jiān)控。
隨著醫(yī)院全成本核算的最終實行,醫(yī)院成本管理的必將向著戰(zhàn)略成本管理的方向發(fā)展,將會引入各種最新的會計核算理論和方法工具,以及管理會計的最新成果,如:人力資本會計、社會責任會計,在醫(yī)院領域的應用前景都將非常廣泛。
參考文獻
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醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫(yī)患雙方的地位、權利、義務出發(fā)進行分析，認為醫(yī)患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛(wèi)生法學界人士對于醫(yī)患關系的法律性質(zhì)提出不同的觀點，認為“在醫(yī)患關系中，由于患者對于醫(yī)學知識的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關系不是民事法律關系，醫(yī)患關系不應受民法調(diào)整，而應由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應當按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫(yī)患關系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術，構成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務的基礎，雙方在此過程中，醫(yī)務人員掌握了醫(yī)療技術，為患者提供醫(yī)療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫(yī)療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實施醫(yī)療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫(yī)事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現(xiàn)實。
二、關于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫(yī)療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛(wèi)生界有相當?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應當經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認為醫(yī)療事故鑒定結論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權簡單等同于醫(yī)療事故，認為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構成醫(yī)療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務人員在診療、護理過程中，由于醫(yī)務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責任事故和醫(yī)療技術事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：
一級醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級醫(yī)療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫(yī)療侵權時才可能構成醫(yī)療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫(yī)療侵權行為定義為醫(yī)療事故，主要是因為醫(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫(yī)院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據(jù)，不構成醫(yī)療事故，則醫(yī)務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫(yī)療侵權行為，是指醫(yī)務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的一般侵權行為。因此，醫(yī)療侵權的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，怎么可能構成醫(yī)療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產(chǎn)權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫(yī)務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫(yī)療侵權。例如，精神病醫(yī)院在對精神患者進行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構管理條例》第三十一第規(guī)定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時搶救措施正確及時，但因為醫(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫(yī)療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權。或者醫(yī)務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產(chǎn)損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產(chǎn)賠償責任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構成醫(yī)療事故，但按照民法有關侵權的法律規(guī)定，都構成了醫(yī)療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述，醫(yī)療侵權和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權，醫(yī)療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫(yī)療事故鑒定結論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區(qū)對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫(yī)療單位的不正當?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅持醫(yī)患關系不屬于民法調(diào)整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數(shù)額都遠遠高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補償標準做出規(guī)定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產(chǎn)損失以及精神損失費，賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關系若不歸屬民事法律關系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術事故鑒定委員會的成員都是由當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產(chǎn)生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責事項），如果確立醫(yī)療事故鑒定結論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構成醫(yī)療事故自然就不構成醫(yī)療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務。雖然我國對于醫(yī)院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動，旨在提高醫(yī)院的服務質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務人員的服務質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫(yī)患關系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務中的自，健全醫(yī)療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統(tǒng)一，使那些不負責任的醫(yī)院和醫(yī)務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫(yī)療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫(yī)院的正常工作造成負面影響。由于醫(yī)療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學知識的專業(yè)性很強，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠遠大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項高風險性的工作，由于醫(yī)學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫(yī)院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻：
［1］梁慧星，醫(yī)療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］張贊寧，論醫(yī)患關系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學與哲學，2000年第4期
篇10
一、醫(yī)療糾紛民事責任的構成
絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛案件屬于侵權的民事糾紛，要確定是否承擔民事責任，前提是確定醫(yī)務人員所造成的傷、殘亡等損害后果是否符合民法規(guī)定的承擔民事責任的構成要件。所謂構成要件，是指構成侵權，應當承擔民事賠償責任必要條件，這些所須的各項條件必須同時具備才承擔賠償責任。因此，我們講醫(yī)療糾紛的民事責任，首先要掌握該責任的構成要件。也就是承擔該民事責任必要條件。
（一）必須有損害事實
損害事實是指某種行為致使受害人財產(chǎn)權或人身權受到損害，造成財產(chǎn)或非財產(chǎn)減損失客觀事實。既包括物質(zhì)上的損失，也包括精神上的損失，具體表現(xiàn)為受害人死亡、殘廢、增加病痛、延長治療時間等所造成的財產(chǎn)上的減損以及由上述情況導致的受害者及家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實際損害。目前，對醫(yī)療糾紛中的精神損害是否賠償，各種有關法律法規(guī)尚無明文規(guī)定，但司法實踐中已出現(xiàn)對精神損害進行賠償?shù)陌咐遥瑥陌l(fā)展趨勢上看，精神損害將日益受到重視。
作為侵權民事責任認構成要件的損害事實，應具有以下特征：
1、被損權益的合法性
即侵權行為人所侵害的是他人受法律保護的合法權益。對法律不予保護的“權益”，即使“侵犯”并造成一定后果，也不是應承擔民事賠償責任的損害事實。例如對愛滋病患者實行的強制隔離和治療，雖然有可能導致病人減少收入和暫時增加痛苦等后果，但此時法律已不保護他們在社會上自由活動的權利，雖然被損害，卻是法律允許的，因此這種“損害事實”就不是應當承擔責任的損害事實。
2、損害行為的補救性
一、是補救的必要性，既損害結果對受害人造成了較大的影響，卻有必要進行補救，不補救將損及民法中的某些基本原則如公平原則等。因此，民法通則和醫(yī)療事故處理辦法均規(guī)定，醫(yī)療事件引發(fā)較大財產(chǎn)損失和嚴重人身傷亡的，應當予以補救。而對于極少的財產(chǎn)損失或輕微得人身傷害，就沒有補救的必要。例如，某護士給患兒輸液時，經(jīng)反復多次才扎入靜脈，造成患兒局部淤血，哭鬧多時，家長要求賠償患兒疼痛損失，對此，衛(wèi)生行政部門和法院均未予支持。二、是補救的可能性。即必須是法律允許補救的損失方能補救，超出法律規(guī)定范圍的損失，即使真的有，也不能補救。例如，因醫(yī)療事故造成的誤工收入，傷殘者生活補助費、死者喪葬費等，是法律明文規(guī)定可予補救的，反之，“受氣費”、“疼痛費”、“青春損失費”等，法律沒有規(guī)定其補救范圍和補救方式，因此，雖然有侵害行為存在，也不能也為損害賠償關系中的損害事實。
3、損害行為的補救性
一切構成醫(yī)療糾紛民事責任的損害事實，必須是已經(jīng)發(fā)生的、確實存在的。而臆想的、捏造的、沒有科學根據(jù)的結果都損害事實。在醫(yī)療糾紛案件中，有時患者僅出現(xiàn)一些癥狀，而無相應的體檢出，輔助檢查也無陽性改變，這種情況在大多數(shù)軀體損害案例中應視為無損害后果，僅在少數(shù)精神損害案件中成為損害后果。例如，病員楊女，20歲，未婚。因雙眼斜視行矯正術。術后矯正指標及視力均正常。一年后訴頭痛，經(jīng)多項檢查均未查處器質(zhì)性病變。后經(jīng)精神科專家鑒定，該病員所謂頭痛，實際是一種“疑病癥”，根本不是眼矯正術的后果。
損害事實是損害賠償法律關系賴依存在的基礎和依據(jù)，沒有損害事實，就沒有賠償?shù)拿袷仑熑巍＿@于刑事責任有很大的不同，刑法對未遂行為（即未造成損害后果）也要處罰，比如，某醫(yī)生在給一個于自己有恩怨的女病員做闌尾切除術時，準備借此機會將病員的輸卵管結扎使其不能生育，操作中被助手發(fā)現(xiàn)，陰謀未能得逞。雖然沒有損害結果發(fā)生，但已具有了社會危害性，屬于未遂犯罪，應當承擔刑事責任。損害賠償則沒有未遂損害的民事賠償責任。企圖損害或雖有過失加害行為，但事實上未造成損害結果，就不夠成損害賠償責任。在醫(yī)療糾紛的侵權損害賠償責任方面，只要沒有損害事實，就無須承擔民事責任。
（二）必須有違法行為或技術上的失誤
1、違法行為
在醫(yī)療糾紛案件中，違法一詞應作廣義理解，即不僅違反國家的法律法規(guī)，更重要的是違反衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位制定的規(guī)章和技術操作規(guī)程。實際上，早實踐中，因醫(yī)療事件而承擔民事責任。絕大多數(shù)情況下是由于醫(yī)務人員違反規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，而不是違反國家的法律法規(guī)。例如，某3歲病兒因被開水燙傷到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，甲醫(yī)生借口鄉(xiāng)衛(wèi)生院不具備治療燙傷的條件而拒治，病兒家長只好又找乙醫(yī)生，乙醫(yī)生用紫草油治療有效，囑家屬隔日再來復診。第三日復診時恰遇甲醫(yī)療值班，家屬告知其用紫草油治療有效后，甲醫(yī)生順手從藥柜里拿出一瓶藥，看也沒有看就涂在病兒的傷處沒等傷面涂完病兒就開始凄厲的哭叫，家屬提醒說：“是不是用錯藥了”。甲醫(yī)生不但不去核對，還叫家屬按住病兒，在傷面鋪上紗布，將剩下的100毫升藥液全部到出。然后揚長而去。幾分鐘后，病兒口唇發(fā)紺，繼而休克，經(jīng)搶救無效死亡。原來是甲醫(yī)生誤將“來蘇”當作紫草油了。本例甲醫(yī)生違反了用藥前的核對制度，就屬于違法行為。反之，如果醫(yī)務人員的行為是合法的就是說沒有違反法律，規(guī)章制度和技術規(guī)程，就無須承擔賠償責任。比如給腎癌病人切除病變腎臟，雖然造成了病人的臟器缺失。但可以延長病人的生命，此時沒有違反法律和制度的規(guī)定，也就不存在承擔民事責任問題。
違法行為包括作為和不作為兩種形式。作為是指行為人積極地實施了法律或規(guī)章制度禁止的行為。比如前例的甲醫(yī)生既是以作為的形式表現(xiàn)的違法行為，因為按醫(yī)院的規(guī)章制度，給病人用藥前必須經(jīng)過核對，禁止不經(jīng)核對草率用藥。甲醫(yī)生的行為即屬于以積極方式實施的違反規(guī)章制度的行為。屬于作為的違法行為還有打錯針、輸錯血、開錯刀等等。
不作為是指行為人消極地不實施法律或規(guī)章制度要求必須實施的行為。比如，一交通肇事腿部骨折的病人，就診時已因失血過多處于中度休克狀態(tài)，但接診醫(yī)生既未給予包扎，止血，更未采取輸血，給氧等搶救措施，以本院沒有骨科為由，強令危重病人轉院，結果病人死于轉院途中。這種對病人不負責任，推諉拒治，不盡職盡責的行為就是不作為的違反規(guī)章制度的行為。因為衛(wèi)生行政規(guī)定有“首診負責制”即最先接診的醫(yī)院及醫(yī)生，無論所接病員是否屬于本院或本科治療對象，也無論自己是否有治好的條件，都應盡最大的可能采取必要的措施，不得以任何理由不作任何處理便將病人轉院或轉科。本例接診醫(yī)生即違反了首診負責制，本來應對病員采取包扎，止血等應急措施（這在任何醫(yī)院都是能做到的），他卻消極地沒有采取。這就是不作為形式的違法行為。屬于不作為的違法行為還有擅離職守，以病人報告的病情不予理睬，忘記執(zhí)行醫(yī)囑，不按護理計劃按時觀察病人等等。
不作為違法作為的構成前提，是行為人負有法律所要求的某種特定義務，不履行這種義務即為違法。這種特定義務可以是法律直接規(guī)定的，如監(jiān)護人對被監(jiān)護人有特定的監(jiān)護職責，不履行職責即屬于違法行為。也可能是特定職務或業(yè)務所要求的，如上班時的警察對違法行為必須制止，不制止就屬于不作為的違法行為。醫(yī)生的不作為違法行為即屬此類，即醫(yī)生的職業(yè)決定他有搶救病人的特定義務，消極地不去搶救就是不作為的違法行為。應當注意的是：特定職務決定的特定義務，必須是義務人在崗當班時間才存在，業(yè)余時間里不存在這種義務。比如，某醫(yī)生在旅游度假時遇一心臟病突發(fā)病人，該醫(yī)生本來有心臟按摩等徒手復蘇的技能，卻未予搶救，這僅屬于未盡道德上的義務，不構成法律上的不作為違法；如果該醫(yī)生是隨團保健醫(yī)，對病人不予救治，就是不作為違法行為，因為此時該醫(yī)生負有特定的法律義務。
實踐中，有些行為從表面上看是違法的，但事質(zhì)上不但不違法，還應該提倡。這在理論上稱之為阻卻違法行為，通俗的講，就是由于某些因素的存在，隔斷了該行為的違法性，該行為不能認定為違法。屬于這類的行為有：①職務授權行為。某些負有特殊職責得人，為了保護社會公共利益和公民的合法權益，法律允許其執(zhí)行職務是“損害”他人的財產(chǎn)和人身，對因此而造成的損害不符賠償責任。醫(yī)生即屬于此類負有特殊職責得人。比如，某大腿刺傷病人急診于某醫(yī)院，經(jīng)查股動脈斷裂，病人處于失血性休克狀態(tài)，生命垂危。該醫(yī)院無吻合血管條件，結扎等止血措施均難以控制大量出血，附近又無上級醫(yī)院。接診醫(yī)生當機立斷，給病人做了截肢手術，結果保住了病人生命。此例雖然造成了病人肢體殘缺的“損害”，但執(zhí)行職務的醫(yī)生有權采取這一措施，法律上認為是認為合法的，類似的事例還有：消防隊員為防止火災蔓延而將鄰近的房屋拆毀；公安干警開槍打傷可能逃脫的罪犯等。應當注意的是，職務授權行期的行為人必須是依法負有這種職責的，并且損害后果是無法用其它避免方法或減輕的，同時又為執(zhí)行職務所必須的。②受害人承諾的行為。即受害人允許他人侵害自己的權益。受害人承諾屬于契約性質(zhì)，只要不違反法律法規(guī)，就可以使醫(yī)務人員的行為不再具有違法性。但應注意的是，合法的受害人承諾是有著嚴格的條件限制的，首先，承諾允許他人侵害的，只能是自己可以處分的權益，如自愿獻血，捐獻器官等。本人沒有處分權的不能承諾，比如父母不能承諾醫(yī)生將自己的呆傻兒子處死，因為父母沒有權利處分兒子的生命權。其次，承諾的內(nèi)容不得是法律禁止的，比如，可以認可手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，后遺癥，可以允許他人對自己造成輕微傷害等均屬于正當?shù)囊馑急硎荆鴩谕兴藥椭约鹤詺ⅲ兄Z他人將自己殺死或重傷等，則違背刑法的禁止性規(guī)定，這種意思表示不能生效。
2、技術上的失誤
醫(yī)療事故承擔民事責任的行為要件中，有一與其他民事責任的行為要件不同之處，那就是，在技術事幫的場合，當事醫(yī)生只要存在技術上的失誤，比如，手術醫(yī)生因對臟器認識不清而誤摘，此時，即使醫(yī)生沒有違法行為，即他是完全按照規(guī)章制度和技術操作規(guī)程操作的，也仍要承擔民事賠償責任。這是由醫(yī)生這一特殊職業(yè)所決定的。醫(yī)生是直接與人的生命健康相關的專業(yè)技術人員，因此，國家對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格規(guī)定了嚴格的條件，醫(yī)生執(zhí)業(yè)時，不公必須具備的資格，還必須對自己的診療行為給予超乎其他職業(yè)的特別注意。只有對醫(yī)生的行為提出這樣的高要求，才能充分保障人的生命健康安全。如果對應盡的特別注意沒有盡到，并由此產(chǎn)生技術上的失誤，醫(yī)生就要對此負責，所以，醫(yī)生承擔民事責任并非必須有違法行為，技術失誤與違法行為是并列的承擔賠償責任的行為要件。
（三）損害事實與違法行為之間必須有因果關系
因果關系是一個哲學概念，簡單地說，引起某一現(xiàn)象的現(xiàn)象，稱之為原因：而由該現(xiàn)象引起的某一現(xiàn)象，稱之為結果。客觀現(xiàn)象之間這種引起和被引起的關系，就是事物的因果關系。因果關系是確定醫(yī)療糾紛民事責任的必要條件之一，如果醫(yī)生的違法行為與病員的損害事實之間沒有因果關系，那么，不管其他條件是否具備，醫(yī)生和醫(yī)院都不承擔責任。比如，病員陳女，68歲，因橈骨遠端骨折就診，經(jīng)治醫(yī)生施行手法復位，因病員不能耐受疼痛而復位不夠理想，后改用夾板復位。數(shù)日后復診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人已自行拆除固定用的夾板，骨折端嚴重錯位，于是現(xiàn)次在X光機下進行復位，但病人仍因不能忍受疼痛而不予配合，醫(yī)生建議病人到大醫(yī)院治療，病人未去，結果骨折畸形愈合，影響了手腕部的功能。本例在治療過程中，經(jīng)治醫(yī)生始終沒有記病歷。根據(jù)衛(wèi)生部的有關規(guī)定，未記病歷屬于違反規(guī)章制度的行為，實際上也給后來的技術鑒定造成了困難，對此，經(jīng)治醫(yī)生和醫(yī)院是負有責任的。但是，從因果關系角度分析，病人骨折畸形愈合并不是未記病歷直接造成的，即醫(yī)生的違法行為與病人的損害后果之間沒有因果關系，醫(yī)院不承擔損害賠償責任。
因果關系問題作為認定醫(yī)務人員民事責任的必要條件，是處理醫(yī)療糾紛必須明確認定，而在實踐中又是認定起來相當困難的問題。這就要求糾紛的處理者和糾紛的當事人，既掌握因果關系的基本知識，又要了解因果關系在實踐中的各種類型以及應當注意的問題。這樣才能保證處理者公平合理地解決糾紛；保證當事人能有效地保護自己的合法權益。
（四）必須有過錯
過錯，是行為人對自己行為引起的危害結果所抱的主觀心理態(tài)度。一般法律概念里，過錯包括故意和過失兩種形式，但在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務人員的過錯只有過失一種形式，因為故意造成病人損害后果的，就構成刑法里的故意傷害或故意殺人罪，不再屬于醫(yī)療糾紛的范疇。醫(yī)療糾紛中的過失，也包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種，例如：病員康男，30歲。因腹痛，腹脹，惡心嘔吐，不排氣排便等癥狀就診。醫(yī)生在查體時只讓病人把褲子退到下腹部，隨便在腹部聽，叩了幾下，沒有進行全身性全面查體，便診斷為“急性完全性腸梗阻”，并通知手術室手術。術中才發(fā)現(xiàn)病人患的是右側腹股斜疝，小腸已進入疝囊不能還納，形成絞窄。由于原來按腸梗阻的診斷切口取的左臍旁，距疝囊較遠，只行重新再開一刀，進行了疝氣修補手術，給病人造成不應有的損害。如果本例接診醫(yī)生能認真負責，按規(guī)定進行全面查體，這起誤診是完全可以避免的。本例即屬于疏忽大意的過失。由于具有主觀上的過失，所以當事醫(yī)院應對本案承擔民事責任
。
二、醫(yī)療侵權損害賠償糾紛中舉證責任倒置的適用
對于醫(yī)療糾紛民事責任的歸責原則，國內(nèi)外都存在著截然不同的兩種主張，一種是過錯責任原則，即認定醫(yī)療事件的當事人應當承擔民事責任必須以存在過錯為基礎。有過錯才承擔責任；沒有過錯就不承擔責任。另一種是無過錯責任原則，即只要有損害事實發(fā)生，就不問當事醫(yī)生是否存在過錯便直接確定民事責任。持這種看法的人將醫(yī)療服務類比高度危險作業(yè)，認為醫(yī)療服務的對象是人的生命健康，由人的生命健康的極端珍貴性決定，醫(yī)療服務是高風險的職業(yè)，這種職業(yè)性質(zhì)本身就決定了從業(yè)者應負有特別注意義務。因此，只要違背這項義務，給病員造成損失，不管其存在過錯與否，都要承擔責任。
目前，國外持無過錯責任原則看法的人呈逐漸上升趨勢，在的國家在解決醫(yī)療糾紛的實踐中也對過錯責任原則作了變通性規(guī)定，如“事實本身證明”原則，雖然沒有完全取代過錯責任原則，但已承認在某些情況下有例外。在我國，仍是持過錯責任原則看法的人占多數(shù)，處理醫(yī)療糾紛的司法實踐也實行過錯責任原則。其法律依據(jù)是《民法通則》第一百零六條：“公民，法人違反合同或者不履行其它義務的，應當承擔民事責任（第一款）。公民，法人由于過錯侵害國家，集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)，人身的，應當承擔民事責任（第二款）。，沒有過錯，但法律規(guī)定應當承擔民事責任，應當承擔民事責任（第三款）。”本條前兩款規(guī)定了承擔民事責任的過錯責任原則，第三款規(guī)定了無過錯責任。醫(yī)療糾紛屬于侵權損害賠償糾紛，侵害的是上述第二款規(guī)定的他人“人身”，因此應當適用過錯責任原則，依第三款的規(guī)定，只有法律有明確規(guī)定的才存在無過錯責任，《民法通則》只規(guī)定了“高度危險”“環(huán)境損害”等適用無過錯責任，其中不包括“醫(yī)療侵權損害賠償”，據(jù)此，認定此類糾紛的民事責任時，不能適用無遠錯責任的歸責原則。
歸責原則與舉證責任是緊密相聯(lián)的。實行過錯責任原則，其實質(zhì)是由受害者——患者一方負舉證責任，即提供證據(jù)證明加害方一醫(yī)院有過錯，如果舉不出加害方有過錯的證據(jù)，加害方就不承擔民事責任。實行無過錯責任原則，其實質(zhì)是有加害方負舉證責任，即所謂“舉證責任倒置”。就是說，此時受害人無須再首先提供證據(jù)證明加害人有過錯，而是反過來，由加害人首先提出來證據(jù)證明自己無過錯。只要受害人提出了死亡，傷殘，功能障礙等事實，不需要證明該事實是由醫(yī)務人員的過錯造成的，便可推定醫(yī)務人員是有過錯的，醫(yī)務人員要免除自己的責任，就要證明自己的行為符合規(guī)章制度，技術規(guī)程和醫(yī)療原則，或者證明病人的損害后果是病人自身的原因或其他意外事件造成的。如果證據(jù)不足無法證明，就要承擔民事責任。可見據(jù)證責任問題對當事的糾紛雙方是何等重要。
我國民事訴訟法確立了“誰主張，誰舉證”的舉證責任制度，就是說，在民事訴訟過程中，一方說自己享有某項權利，如賠償請求權，就要提供證據(jù)論證自己確實享有該享權利的充分理由；另一方要否定對方的主張，就要用證據(jù)證明對方不應該享有該項權利。可以說訴訟的過程，就是一方用證據(jù)“立論”，另一方用相反的證據(jù)“駁論”，循環(huán)往復，直到把事實弄清的過程。但醫(yī)療損害賠償案件自身的特殊性卻使主張權利的病員一方在舉證上存在較大障礙。首先，醫(yī)療服務具有專業(yè)性強，技術性高的特點，在通常情況下，病員及家屬不可能具備足夠的醫(yī)學知識，對醫(yī)療單位的規(guī)章制度及診療護理常規(guī)等也難有較細了解。因此無法提出證據(jù)證明醫(yī)務人員在診療護理中的過失行為。其次，診療護理都有病歷記載，病歷是認定醫(yī)療過失的重要依據(jù)。但是根據(jù)衛(wèi)生部的有關規(guī)定，病員及家屬無權調(diào)閱病歷材料。再次，病員在已死的情況下，無法舉證，即使沒死，處于昏迷不醒，病情危重狀態(tài)的病員也無法舉證，而家屬又不可能參加治療的全過程，由家屬舉證也是不切實際的。
基于受害人舉證上的這些障礙，我認為，醫(yī)療糾紛損害賠償案件也應當實行“舉證責任倒置原則”，即只要受害的患者有死亡，傷殘等損害事實，并由此提出損害賠償?shù)恼埱螅斒碌尼t(yī)院就應當首先舉證證明自己無過錯，或證明該損害是由病員自己的原因或無法防止的外因（如醫(yī)療意外，疾病的自然轉歸）造成的不能證明即應承擔損害賠償責任。這樣確定舉證責任對當事醫(yī)院并無不公，因為證據(jù)有他們掌握，他們又是專業(yè)人員，如果確實無過錯，證明起來是不難的，并不是他們增加不應該有的負擔。以往實踐中沒實行舉證責任倒置原則，事實上醫(yī)方也要舉證證明自己無過錯。對受害患方來說，則無須勉為其難的舉證，只須坐等醫(yī)方證明其有無過錯報告。在醫(yī)方證明自己無過錯后，患方才需要舉證證明醫(yī)方證據(jù)的虛假。這樣才能真正的保護患方的合法權益，體現(xiàn)民法通則的公平原則。
參考資料
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[5]王偉軍：《醫(yī)療事故處理條例實施全書》中國致公出版社會實踐2002（1）
篇11
遼寧文藝批評的現(xiàn)狀同中國當代文學批評的現(xiàn)狀是相似的，但從遼寧文藝批評主體的情況來看則有自身的特點，簡單概括起來主要表現(xiàn)在以下兩個方面：
1．從事文藝批評的學者多向發(fā)展
據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，遼寧從事文藝批評的學者處于自然狀態(tài)的多向發(fā)展。其中一些學術帶頭人和文藝批評骨干長期積累，取得了顯著的成果。他們的批評文章在內(nèi)容、邏輯等各方面都是佳作，再加上一些學校的特聘教師都是全國著名的學者，這些人代表了遼寧批評的最高水平，如遼寧大學的王向峰、高凱征、王純菲的文藝批評理論研究成果獲得了國家最高獎——魯迅文學獎。也有一些活躍在文藝批評領域的學者在對本地區(qū)的文藝研究中發(fā)揮著積極的影響作用，如高校的周景雷、張學昕、張偉、宋偉、王衛(wèi)平、胡玉偉、張冬梅、姜桂華、韓春燕、李萬武等，協(xié)會和研究所的洪兆惠、王曉峰、古耜、秦朝暉、劉恩波等。這些學者以他們的文藝批評成果對遼寧的文藝發(fā)展發(fā)揮著積極的影響作用。他們也構成了遼寧文藝批評隊伍的中堅力量。但是，遼寧還沒有形成文藝批評隊伍發(fā)展的良好的生態(tài)環(huán)境，還有大批從事文藝專業(yè)教學與研究的學者沒有能夠顯露頭角。原因是多方面的，其中一個重要的原因是大家在學術方向上、研究方法上、審美趣味上、批評觀念上都存在著多向發(fā)展的傾向。有一些批評家的批評并不是精品，他們的個別論文有生搬硬套之嫌，并且不乏阿諛之詞，并沒有深入到文學的本質(zhì)問題，也沒有體現(xiàn)文藝應有的精神，是為了或夸某部作品或某位作家而寫論文。即使是上述提及的學術骨干，多數(shù)也在沿著自己確定的方向努力。這就出現(xiàn)了遼寧文藝批評隊伍發(fā)展水平不平衡、整體方向不夠集中的現(xiàn)象。
2．從事文藝批評的學者多采用文化視角
近年來，遼寧文藝批評者對遼寧本土文藝還是較為關注的。但從近些年來遼寧文藝批評者發(fā)表的針對遼寧文藝研究的文章來看，主要對消費時代的遼寧文藝、文藝評論的精神價值和發(fā)展策略、回顧與反思30年來遼寧文藝的發(fā)展進程、工業(yè)精神與遼寧文藝，以及遼寧文學創(chuàng)作等重大問題展開了理論研討。但是必須承認，遼寧文藝批評者對于遼寧文藝的研究缺少有深度、有廣度的系統(tǒng)研究和專門研究，也缺乏對遼寧文藝的引導性、前瞻性的研究。
此外，遼寧的文學批評隊伍還存在著一些其他問題，弄清這些問題，也就找到了遼寧文學批評隊伍走向繁榮的突破口。
1．自然分散，所屬不同單位而造成的行政關系局限
遼寧文學批評者以散在、孤立的方式自然生長著，沒有組織起來、聯(lián)合起來，還不是真正的群體，不成系統(tǒng)，沒有形成合力。文藝批評需要交流、溝通、碰撞、交鋒，文藝批評隊伍需要合作、協(xié)調(diào)，形成團隊，從系統(tǒng)論的角度講，一加一的結果是大于二的，如果遼寧的文學批評者真的建立一個學術研究基地，定期或不定期、定點或不定點舉辦一些活動、交流一些信息、研討一些作品、共同完成一些項目，遼寧文學批評的繁榮景觀也許真的會早一天到來。這不是什么理論問題，它需要的是拿出方案，立即行動。
2．未形成真正的多元化批評格局
遼寧文藝研究中的主旋律批評、學院派批評、媒體批評發(fā)展很不均衡。在這些批評中，又有兩種傾向：一是大眾化的傾向，這主要是指批評在多元價值體系的文化現(xiàn)狀中，呈現(xiàn)為一種通俗化、商業(yè)性、娛樂性為價值主導的批評話語，具有鮮明的大眾色彩，關注當下文學現(xiàn)實和熱點問題，注重感性的體味；二是學院化的努力和特色，這主要是從文學批評內(nèi)在本質(zhì)來說的，它具有文學批評的精英理論建構色彩，注重批評的學理性和深度訴求。
此外，從文藝批評對象來看，文學批評較為發(fā)達，對大眾具有較大影響的電影、電視、網(wǎng)絡文藝批評較為薄弱。這是因為從事文學理論研究和批評的學者注重理論研究，形成了文學研究的專業(yè)團隊和理論研究與批評的傳統(tǒng)。而其他藝術形式的學者更注重藝術本身的實踐性，缺乏理論研究的傳統(tǒng)，因而從事批評的隊伍沒有成規(guī)模地建立起來，藝術評論的成果顯得較為缺乏。
3．文藝批評隊伍的理論資源有限
遼寧乃至全中國的文學批評要發(fā)展，除了關注現(xiàn)實、關注文學創(chuàng)作之外，要認真研究、學習文學批評、中國古代及現(xiàn)當代文學批評、外國文學批評尤其是西方現(xiàn)當代文學批評。積極地吸收一切優(yōu)秀的文藝思想、理論遺產(chǎn)，達到與中國的文藝實際相結合，在融會貫通中開展我們的文藝批評，是絕對繞不過去的途徑。只要我們在研究、學習的過程中警惕教條主義、復古主義、西方中心主義的陷阱，本著與時俱進、推陳出新的原則，就能夠收獲新的批評話語、范式、角度和方法。可以說，“新時期”以來，在中國文學批評界取得顯著成績的批評家，都是善于學習古今中外經(jīng)典批評理論、方法并在融會貫通的基礎上有所創(chuàng)新的人。根據(jù)這個經(jīng)驗，遼寧的文藝批評理論工作者必須加強專業(yè)理論學習和研究，為文藝批評奠定深厚的理論基礎，真正掌握和運用先進的文藝思想和理論，為建設和發(fā)展遼寧的文藝事業(yè)服務。
4．缺少對遼寧文藝事業(yè)發(fā)展的系統(tǒng)研究和理論闡述
如前述，遼寧文藝批評者對本土文藝研究是有限的，特別缺乏的就是系統(tǒng)的、全面的、富有歷史意識與思辨力的理論研究。例如，在較為有限的對遼寧文學現(xiàn)象的批評中，大部分批評家對于作家作品的選擇、研究角度比較能夠達成一致。研究遼寧文學現(xiàn)象的成果主要關注以下幾方面內(nèi)容：鄉(xiāng)土寫作、東北作家群、民間風俗、滿族文化、生態(tài)文學等。這些內(nèi)容都是東北或者遼寧所特有的文化現(xiàn)象，批評家們所關注的遼寧文學現(xiàn)象并不是從作品的文學性為出發(fā)點的，而是看重其中所反映的文化特征，乃至人類學方面的特征，一定程度上淡化了文本本身以及文學的色彩。
5．對遼寧的文藝創(chuàng)作實際不熟悉，信息不對稱
遼寧的批評家們不同于遼寧的作家群體，遼寧作家群體大多數(shù)背景一致，即他們都植根于遼寧土地，受遼寧文化滋養(yǎng)。而遼寧批評家構成主要有兩種：一種是土生土長的本地人，他的文化和心理背景都是屬于遼寧的，另一種是“外省的”，即那些任職于遼寧的各大高校和研究機構，他們的生活環(huán)境與生活經(jīng)驗與中國很多學者一樣，并不是植根于某一地，因此他們的批評方向更廣泛，并且少有對遼寧文學的研究。我們能在遼寧批評家的評論中看到對遼寧文學的研究，但是這種研究無論在數(shù)量還是質(zhì)量上，都不占優(yōu)勢。因此說遼寧的文學批評者并沒有鮮明地關注遼寧文藝現(xiàn)狀。
總之，遼寧的文藝批評雖取得了一些成績，但從總體來看，遼寧文藝批評隊伍在理論研究與批評實踐方面，仍存在一些局限與問題。我們期望在發(fā)現(xiàn)遼寧批評隊伍的存在問題基礎上，通過努力，提出建設性意見，最終改變遼寧文藝批評隊伍的現(xiàn)狀。
