引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療急救案例范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
1資料與方法
1.1一般資料對該院2013年1月—2016年7月急診治療期間發(fā)生的17例醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行回顧性分析。男性患者、女性患者人數(shù)分別為11例、6例；患者年齡為8~60歲，平均年齡為（37.2±3.3）歲。17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡，沒有傷殘病例；5例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，12例醫(yī)療糾紛事件不存在醫(yī)療損害責(zé)任。1.2方法選擇統(tǒng)計方法來收集和分析醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況、處理情況、系統(tǒng)分布、賠償費用以及賠付情況等，并利用自制表格來進(jìn)行整理和歸納。之后選擇SAS9.0軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。
2結(jié)果
2.1醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況2013年1月—2016年7月該院急診共收治71693人次，共發(fā)生急診醫(yī)療糾紛事件17起，發(fā)生率為0.024%（17/71693），其中兒科2例，外科2例，內(nèi)科10例，其他科室3例；5例為重大醫(yī)療事故。3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因為沒有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的。2.2死亡醫(yī)療糾紛事件的分析17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因為患者自身疾病所導(dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過程，并無完善的搶救記錄。2.3醫(yī)療糾紛事件的解決方案分析在全部17例醫(yī)療糾紛事件中，9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解解決。
3討論
分析本研究結(jié)果顯示，17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因為患者自身疾病所導(dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過程，并無完善的搶救記錄；3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因為沒有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的；9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解解決。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因、結(jié)果不同，其具體的解決方法也存在差異。所以在醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，應(yīng)及時反思醫(yī)療糾紛事件，特別是反思醫(yī)療機構(gòu)自身在救治過程中所導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因，包括醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量以及內(nèi)部管理等，還是因為其他原因所引起的。醫(yī)護(hù)人員在實際的醫(yī)療活動中，應(yīng)對死者或者受到傷害的患者保持負(fù)責(zé)人的態(tài)度，將醫(yī)療機構(gòu)的工作職責(zé)當(dāng)成工作出發(fā)點，進(jìn)而讓醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率降低，讓醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展保持健康和穩(wěn)定。如果存在原因不明的現(xiàn)象，則應(yīng)實施尸檢，堅持公正和公平的原則，公開進(jìn)行處理，讓社會輿論的壓力有效降低，讓后續(xù)暴力事件的發(fā)生幾率降低[2]。尸體檢驗是現(xiàn)階段是死者的死亡原因進(jìn)行查明的主要方式，效果也比較理想，可以將尸檢結(jié)果當(dāng)成證據(jù)，并呈現(xiàn)在法庭上。特別是最近幾年，因為我國大部分醫(yī)療機構(gòu)的臨床病理尸檢頻率降低，同時臨床醫(yī)患糾紛和事故等增加，對社會造成了非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此更應(yīng)加強尸體檢驗的意識[3]。值得注意的是，要想有效減少醫(yī)療糾紛事件，應(yīng)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時應(yīng)不斷擴展法律意識。部分時候，因為醫(yī)院害怕過于主動會因此承擔(dān)法律訴訟或醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，所以醫(yī)院在對某些事件進(jìn)行處理時常常選擇和平處理的態(tài)度，然而結(jié)果卻并沒有從本質(zhì)上解決漏診、誤診以及誤治等問題[4]。但是按照我國《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條例可知，醫(yī)院在考慮到服務(wù)質(zhì)量問題的基礎(chǔ)上，不會主動進(jìn)行尸體檢查，所以醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率非常高。另外部分家屬因為對治療效果存在較高的期望值，特別是對于部分“專業(yè)醫(yī)院”“好醫(yī)院”“大醫(yī)院”等，患者家屬的期望值更高，所以在出現(xiàn)問題就可能因為存在較大的落差而出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛事件；除此之外我國存在傳統(tǒng)的“死者為大”的理念，例如“保留全尸”“壽終正寢”“落葉歸根”等，會在一定程度束縛人們，同時也是現(xiàn)實事件和普遍理念的矛盾。所以現(xiàn)階段患者和醫(yī)院之間的關(guān)系非常緊張，是因為多種因素所導(dǎo)致的；例如醫(yī)務(wù)人員缺乏工作責(zé)任心，在對負(fù)責(zé)者進(jìn)行尋找時，醫(yī)院表現(xiàn)得不聞不問，不及時處理或者缺乏明確的處理態(tài)度；另外醫(yī)院為了自身利益對相關(guān)責(zé)任人比較偏袒；在患者治療期間，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度比較冷漠等。所以應(yīng)從服務(wù)質(zhì)量方面來對醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的導(dǎo)火索、基本原因和核心原因等進(jìn)行認(rèn)真分析。針對以上問題，醫(yī)院首先應(yīng)將醫(yī)療糾紛事件當(dāng)成出發(fā)點，對臨床解剖能力進(jìn)行不斷提升，并對經(jīng)驗進(jìn)行不斷總結(jié)；除此之外在委托尸檢方面，醫(yī)院應(yīng)加強學(xué)習(xí)，將委托尸檢當(dāng)成學(xué)習(xí)通道，對臨床解剖經(jīng)驗進(jìn)行不斷提升。其次醫(yī)院應(yīng)加強人才的培養(yǎng)工作，讓生命科學(xué)的發(fā)展更加穩(wěn)定，并分析和討論死亡案例，將患者當(dāng)成醫(yī)療活動開展的中心，對治療活動中的全面性、合理性和細(xì)致性進(jìn)行不斷提升，加強患者家屬的交流溝通，讓社會矛盾性有效減少。除了以上措施外，還應(yīng)加強管理，對防范意識進(jìn)行強化。對于急診來講，應(yīng)堅持以患者為中心的理念，站在患者的角度思考問題，關(guān)注高危疾病患者和高危人群，加強溝通，加強手術(shù)的把關(guān)，加強培訓(xùn)工作，讓醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療糾紛防范意識提高。具體的防范措施如下。①組建醫(yī)療安全管理組織機構(gòu)，通過分析醫(yī)療糾紛事件，對急診科管理進(jìn)行不斷強化，將院長作為組長或者負(fù)責(zé)組織，組員則應(yīng)選擇社交能力和溝通能力較強的專業(yè)人員，進(jìn)而形成存在質(zhì)量安全管理體系的委員會，對醫(yī)療安全管理的相關(guān)工作進(jìn)行全面負(fù)責(zé)，對急診科進(jìn)行監(jiān)控、管理和培訓(xùn)，并有效協(xié)調(diào)患者和醫(yī)院的關(guān)系。②制定科學(xué)和和完善的檢查制定，并對責(zé)任性質(zhì)進(jìn)行明確，同時通過手術(shù)分級審批來實現(xiàn)，進(jìn)而來對急診科各級醫(yī)師的實施范圍進(jìn)行明確，并對其進(jìn)行有效約束，讓手術(shù)控制在合理范圍內(nèi)，不能進(jìn)行越級性的處理。例如針對重大手術(shù)可能導(dǎo)致的糾紛，應(yīng)在事前進(jìn)行上報、討論、分析和審批，之后實施常規(guī)性檢查、病情討論、家屬簽字、手術(shù)開展等。③制定科學(xué)和合理的討論制度，針對醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療糾紛隱患，進(jìn)行開會討論，對其中的原因進(jìn)行分析，明確相關(guān)責(zé)任，通過探討和分析相關(guān)的原因，在對相關(guān)的改進(jìn)措施進(jìn)行明確。另外還應(yīng)制定患者反饋制度或者投訴處，為患者的申述提供地方，讓可能出現(xiàn)的暴力事件有效減緩，通過解釋和協(xié)調(diào)，讓患者能更好理解醫(yī)院。除此之外還應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)和技術(shù)水平進(jìn)行不斷提升，特別是醫(yī)務(wù)人員的防范意識和法制觀念，讓其工作責(zé)任心增強。④有關(guān)糾紛的賠償，醫(yī)院在對規(guī)定和制度進(jìn)行明確的同時，還應(yīng)設(shè)定事故等級、明確責(zé)任和原因，來對賠償范圍進(jìn)行劃分，對賠償額度進(jìn)行設(shè)置；除此之外還需要考慮商業(yè)保險以及醫(yī)療保險等因素；積極尋找第三方調(diào)解機構(gòu)的協(xié)助，讓賠償風(fēng)險降低；另外還應(yīng)對醫(yī)療糾紛事件的處理程序進(jìn)行評估，讓直接沖突能有效減少，通過對醫(yī)療活動的過失情況進(jìn)行評估，對患者家屬進(jìn)行具有說服力和有證據(jù)的解釋，對醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因進(jìn)行逐漸了解，之后經(jīng)過協(xié)調(diào)來對糾紛事件進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)調(diào)處理；對于醫(yī)院來講，應(yīng)配置常年在職的專業(yè)法律顧問，經(jīng)常進(jìn)行教育、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，讓醫(yī)務(wù)人員明確自身的權(quán)利和義務(wù)，通過法律約束，對糾紛進(jìn)行主動的處理和回應(yīng)，讓醫(yī)療糾紛事件的處理效率得以有效提升。綜上，在醫(yī)院的各個臨床科室中，急診科是最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的一個科室，針對這一特點，醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療法規(guī)的認(rèn)知，并對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，加強安全管理，最終來對醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行有效預(yù)防和控制，降低醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生幾率，讓醫(yī)療質(zhì)量提高，進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，促進(jìn)醫(yī)院健康和穩(wěn)定的發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
[1]張文廣.急診的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療糾紛防范[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(27):7-9.
[2]王琳.急診分診安全管理模式對急診護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(16):202-203.
篇2
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世紀(jì)八十年代我國開始實施醫(yī)院信息系統(tǒng)以來，至今已經(jīng)有二十多年的歷史了。在這二十年里，各級醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療單位利用計算機技術(shù)在合理組織結(jié)構(gòu)、提高工作效率的同時，充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢不斷優(yōu)化就診流程、改善醫(yī)患關(guān)系。目前，許多大中型醫(yī)院的信息系統(tǒng)(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始階段的醫(yī)院管理信息化階段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向臨床管理信息化階段(Clinical Information System，CIS)轉(zhuǎn)型。臨床管理信息系統(tǒng)是整個醫(yī)院信息系統(tǒng)中非常重要的一個部分，它是相對面向管理的信息系統(tǒng)而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現(xiàn)、處理為中心，為臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技科室的醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)主要包括：醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系統(tǒng)(Radiology Information System，RIS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。這個系統(tǒng)的建成不僅可以為前來就診的病員建立一個全面的個人健康檔案，為后續(xù)的局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建立提供寶貴的資料；而且可以積累各種的病例個案，為臨床醫(yī)學(xué)的推廣及發(fā)展提供豐富的知識積累。以往從事臨床醫(yī)學(xué)的工作人員，其臨床知識的獲取以及經(jīng)驗的積累主要來源于書本以及自我在工作實踐中的摸索，也有部分是通過行業(yè)內(nèi)的雜志及學(xué)術(shù)交流。但是在日常工作中如何對未見病例及時做出較為快速、準(zhǔn)確的初診，合理制定診療計劃，卻一直未建立一套科學(xué)的實時的臨床教學(xué)機制。案例推理技術(shù)在對以往病例構(gòu)建特征值、信息描述的基礎(chǔ)上，通過對以往病例的檢索和復(fù)用對新病例提供初步診斷依據(jù)，特別是對新進(jìn)臨床的工作人員快速掌握專業(yè)技能、獲取專家知識提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介紹及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年來人工智能中發(fā)展較為成熟的領(lǐng)域。它是區(qū)別于基于規(guī)則的推理的一種推理模式。CBR興起的主要原因是傳統(tǒng)的基于規(guī)則的系統(tǒng)在解釋異常情況和評價解決方案方面存在諸多缺點，而CBR恰好能解決這些問題(3)。案例推理中的知識表示以舊的案例或經(jīng)驗為基礎(chǔ)，通過目標(biāo)案例的提示信息得到歷史記憶中的源案例，并由源案例來指導(dǎo)目標(biāo)案例。提出問題解決方案，進(jìn)而評價解決方案、解釋異常情況。CBR的優(yōu)勢是能相對容易地同其他方法相結(jié)合，另外它采用啟發(fā)式的方法把一個問題分解成為一個個簡單的子問題。由于案例本身是一段帶有上下文信息的知識，該知識包含了其達(dá)到目標(biāo)過程中能起關(guān)鍵作用的經(jīng)驗，因此CBR的依據(jù)不是某種規(guī)則，而是從案例庫中搜索與當(dāng)前問題最相似的案例，然后經(jīng)過一些合理的修正后。以獲得對當(dāng)前問題的解決方案。圖1是基于案例推理的系統(tǒng)工作流程。
3基于案例推理的醫(yī)療診斷中關(guān)鍵因素的構(gòu)建
一個完整的病歷不僅包括病員的一些個人信息、以往的診斷記錄、病情描述、醫(yī)囑信息，而且還包括了其初診及復(fù)診過程中的所做的各項檢查、檢驗單據(jù)，這些都構(gòu)成了醫(yī)生確診及制定治療方案的依據(jù)。但是在病員實際就診過程中，常常會因疏忽而忘記攜帶這些就診記錄，從而破壞了診療的連續(xù)性，為醫(yī)生確診及治療方案的調(diào)整帶來麻煩。臨床信息系統(tǒng)的實施極大地避免了這種現(xiàn)象的發(fā)生，為病員就診建立了一個較為完整的個人就醫(yī)記錄。因此本研究充分利用臨床信息系統(tǒng)已有數(shù)據(jù)資料．在案例模型的建立上，不僅考慮就醫(yī)記錄中的一些結(jié)構(gòu)化信息．而且還將一些描述性信息及影像信息納入到模型體系中來。
3．1數(shù)據(jù)元素選取依據(jù)
數(shù)據(jù)的主要來源是臨床信息系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(PACS)。按照一個完整病歷中所包含的信息，分為數(shù)據(jù)類元素、非數(shù)據(jù)類元素。對數(shù)據(jù)類元素主要選取相關(guān)的檢驗信息，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等化驗項目，非數(shù)據(jù)類元素的選取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、診斷結(jié)果、以及做的各種影像檢查描述。
3．2案例的表示
系統(tǒng)中的案例E用三元組E=來描述．其中e1是一個有限元集合，表示案例的說明性信息，如用于索引的診斷名稱、病人的性別、年齡、病情描述、檢查診斷描述等內(nèi)容；e2是一個非空有限集合，表示案例的各種特征信息：主要選取檢驗、化驗中的異常值做為每個病例的特征信息；e3是一個有限集，表示案例的啟發(fā)信息，如專業(yè)知識、治療方案、治療結(jié)果等。
由H．Simon的有限理性理論可知，由于主客觀因素的限制，這些案例的結(jié)果會因病員個體的差異，而采取不同的冶療方案，對獲取這些信息的醫(yī)生來說很難得到所需的全部信息。因此，對案例發(fā)生的必然性很難通過對這些元素全部表現(xiàn)出來，隨著證據(jù)的逐漸積累，只能得到與此相近的結(jié)論，因此還必須結(jié)合知識庫中的相關(guān)知識和經(jīng)驗加以調(diào)整，以得到有效的結(jié)論。
3．3案例的檢索
案例的檢索就是將案例庫中的案例高速有效的重新獲取，找到與新案例描述相似的老案例。常用的檢索方法有串行檢索和并行檢索兩種：串行檢索采用的是由上至下逐層求精的方式，越往下相似程度越高；并行檢索策略就是同時檢索多個案例，返回一個相似程度最高的案例。檢索技術(shù)常用的有近鄰法、歸納法、模板檢索法。本案例采用二級索引，在粗粒度集上采用模板檢索法，通過返回一定參數(shù)范圍內(nèi)的范例，來縮小搜索空間；在細(xì)粒度上通過對元素問的權(quán)重的調(diào)整，得到案例相似度的大小，再根據(jù)合成技術(shù)得出綜合值。
案例檢索的算法描述：
(1)假設(shè)案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In;
(2)IX；//輸入新案例到案例庫中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每個案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的確定
(1)對數(shù)值型屬性值的相似度確定：由于各數(shù)據(jù)值的所屬范圍、數(shù)量級有區(qū)別，因此在進(jìn)行相似度確定以前，首先應(yīng)對數(shù)據(jù)作歸一化處理，將數(shù)值界定在0和1之間。設(shè)定Xm為問題案例X的第m個屬性；表示案例庫I中第j個案例的第m個屬性；Wm表示第m個屬性的權(quán)值。
其中： ；
；表示問題案例X的第m個屬性與案例庫I中第i個案例的第m個屬性的匹配度。
(2)對非數(shù)值型(文字)屬性值的相似度確定：文字信息的相似度策略對文字信息的相似度的計算，目前主要的技術(shù)有通過對文字信息描述中關(guān)鍵詞特征、詞義特征、句法特征的分析和提取來進(jìn)行計算。考慮到詞義特征及句法特征的復(fù)雜性，本系統(tǒng)在相似度計算中僅以關(guān)鍵詞特征作為計算依據(jù)。就是通過利用兩個句子中有效詞(動詞)來構(gòu)成向量空間，然后計算兩個句子的向量，利用這兩個向量夾角的余弦值作為句子相似度。例如任給兩個句子Sl和S2，它們的所有有效詞構(gòu)成的向量空間為V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi為有效詞。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中為有效詞X1在句子S1中出現(xiàn)的次數(shù)。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，… ｝，其中 為有效詞X．在句子S2中出現(xiàn)的次數(shù)。則兩個句子的相似度為：
3．5推理機制
基于離散邏輯方法的傳統(tǒng)推理方法通常尋找單個的最好實例，例如，在案例推理中依經(jīng)驗法則(規(guī)則)尋求相對目標(biāo)案例最接近的案例；筆者采用一定距離范圍內(nèi)的相似案例加權(quán)后的合成結(jié)果，采用在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)里尋找固定數(shù)量的近鄰的某些算法。這種方法通過使用自組織模式識別來被說明。基于合成技術(shù)的案例推理過程如下：
StepI．假設(shè)案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In；
Step2．IX(t) ／／輸入新案例到案例庫中；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每個案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根據(jù)距離函數(shù)計算X(t)與Ii間的距離；
Step5．dnearest(dj)，／／尋找與X(t)最接近的j個相鄰案例Ij；
Step6．dTOT di／／計算權(quán)重和；
Step7．Wi=[1-]，，決定與此相關(guān)的第i個鄰居的權(quán)重；
Step8．對j個相鄰案例中的每個案例Ij找出它的后繼案例Ij+l；
Step9． ，／／對后繼加權(quán)求和計算值。
4基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)模塊設(shè)計
在對以上關(guān)鍵技術(shù)構(gòu)建后，就可以對醫(yī)療診斷系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計，通過分析設(shè)計的基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)由以下幾個大模塊組成：(圖2)
(1)信息表示模塊：用于完成人機交互、問題形成，為案例檢索提供必要信息；
(2)案例推理模塊：將問題進(jìn)行分解后，基于過去案例的解決方法，在功能上與當(dāng)前問題的目標(biāo)相匹配，對案例庫產(chǎn)生作用．檢索到合適的案例，并對檢索到的案例，根據(jù)大量的產(chǎn)生式規(guī)則，對檢索的案例和當(dāng)前案例進(jìn)行相似度匹配；若無案例檢索到時，則根據(jù)目標(biāo)趨動原則，由專家?guī)旌椭R庫的內(nèi)容集約生成相對于目標(biāo)的最可能結(jié)果。
(3)知識維護(hù)模塊：對專業(yè)知識及專家經(jīng)驗結(jié)論的查閱和維護(hù)：
(4)系統(tǒng)維護(hù)模塊：主要功能是對相似度值域的修正，指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置及根據(jù)知識對案例表示框架的更新。
5結(jié)論
篇3
隨著人口的不斷膨脹以及大氣污染程度的加重致使患病人群的比例不斷攀升，但相應(yīng)醫(yī)療廢棄物的處置技術(shù)多年來卻沒有質(zhì)的跨越。顯然，這中現(xiàn)狀勢必會導(dǎo)致大量的醫(yī)療廢物消化、處置、回收不徹底，繼而對大氣、水源、土壤等造成污染，故本文旨在通過技術(shù)層面來研究醫(yī)療廢物安全處置的可行性。
知己知彼，方能制勝。要探討醫(yī)療廢物安全處置的技術(shù)，我們必須對醫(yī)療廢物的來源、危害、形成機理、變化過程等有全面的了解。
醫(yī)療廢物是指在對人或動物診斷、化驗、處置、疾病預(yù)防等治療或醫(yī)學(xué)研究過程中產(chǎn)生的一系列液態(tài)或者固態(tài)的廢棄物。按照《醫(yī)療廢物管理調(diào)理》的分類方法，主要有感染性廢物、損傷性廢物、化學(xué)性廢物、病理性廢物、藥物性廢物。醫(yī)療廢物不但含有大量致病菌、病毒和寄生蟲等病原微生物，而且本身還極易腐敗變質(zhì)，具有極強的傳染性和腐蝕性.如果處理不當(dāng)，不但可以造成對水土、空氣的污染，甚至可以導(dǎo)致人群傳染病流行和暴發(fā).因此加強對醫(yī)療廢物的管理，無論是從保護(hù)環(huán)境還是從疾病預(yù)防和控制都具有極其重要的意義。醫(yī)療廢物不僅對土壤、大氣、水源等空間物質(zhì)造成污染和空間污染，而且造成人們的生活環(huán)境畸形變質(zhì)。
醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療廢物處理的意識不明確、配套設(shè)施的不完善以及各個醫(yī)院缺少對口收集的專用車輛是目前各個醫(yī)院普遍存在的狀況，如，縣級醫(yī)院和70%以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療廢物大多數(shù)都由各單位自行焚燒處置，而少量鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村級個體醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療廢物未經(jīng)任何處置程序即混人生活垃圾，甚至有些還直接流向社會，成為不法商販牟利取材的源頭。可見，我國醫(yī)療廢物管控的現(xiàn)狀是復(fù)雜的，也是缺少一套完整程序的。近年來，政府部門雖劃撥專項資金用于醫(yī)療廢物的收集、運送和處置，但對專項處理的技術(shù)研究缺乏必要的資金支持。
一、醫(yī)療廢棄物處理的技術(shù)舉措
傳統(tǒng)的醫(yī)療廢物處理技術(shù)是掩埋和焚燒，但這兩種途徑都有各自的短板。掩埋屬最低級的醫(yī)療廢物處理方式，其不但對土壤、地下水源造成空問污染，而且所掩埋物質(zhì)需要一個漫長的分解或降解周期，這顯然與當(dāng)今的國情相違背。焚燒技術(shù)仍然是目前處理醫(yī)療廢物的主要方式，在亞洲和歐洲的許多國家，焚燒處理技術(shù)應(yīng)用普遍，不過焚燒物質(zhì)對大氣的污染是制約其發(fā)展的癥結(jié)所在。本文結(jié)合尾氣凈化、等離子體技術(shù)和再生利用技術(shù)來進(jìn)一步研究醫(yī)療廢物安全處理的技術(shù)途徑。
1、高溫焚燒處理中的尾氣凈化技術(shù)
高溫焚燒處理技術(shù)仍是當(dāng)今國內(nèi)外公認(rèn)的有效處理醫(yī)療廢物的方法。分析起來有：焚燒物適用范圍廣、高溫處理的廢物徹底、減量化的效果明顯，特別是尾氣凈化技術(shù)的發(fā)展，更是彌補了高溫焚燒技術(shù)處理醫(yī)療廢物的不足。
醫(yī)療廢物在形態(tài)上都由塑料、玻璃、棉紡制品組成，故它們在燃燒分解的過程中勢必會產(chǎn)生大量的煙塵污染物、酸性氣體污染物、二惡英類污染物等，這些細(xì)微顆粒或氣體攜帶醫(yī)療廢物中一些難以去除的病菌將直接進(jìn)入人們的呼吸系統(tǒng)，長此以往變?yōu)榻】档碾[形殺手。
目前，尾氣凈化技術(shù)中對煙塵顆粒的控制主要采用水膜除塵器、靜電除塵器和袋式除塵器，通過在排煙口加裝濾網(wǎng)或布袋收口、電極吸附等裝置，在醫(yī)療廢物高溫焚燒后氣體直接連通該除塵系統(tǒng)，進(jìn)一步過濾顆粒I生的物質(zhì)。不過，袋式除塵器收集的粉塵極易附著在塘壁上，造成出灰口堵塞或漏氣。
醫(yī)療廢物的復(fù)雜性決定了其在焚燒過程中會產(chǎn)生大量的酸性氣體，而其中的氯氫化物很難用常規(guī)的方法去除。根據(jù)GB18485―2001標(biāo)準(zhǔn)的限值規(guī)定，去除酸性尾氣的方法大致分濕法、于法噴霧干燥法幾種。相比較之下，濕法酸性氣體去除技術(shù)具備反應(yīng)速度快、設(shè)備簡單、去除效率高的優(yōu)點，但其缺點是對設(shè)備腐蝕嚴(yán)重，反應(yīng)后產(chǎn)生的污水又是另外一種污染源；干法去除技術(shù)是采用CaO來中和酸性氣體，并通過未參與反應(yīng)的吸收劑來使得中和后的物質(zhì)結(jié)晶、凈化的目的。綜合來說，干法去除很好彌補了濕法的缺點，但其去除酸性氣體的效率實在很低。二惡英類物質(zhì)是高含氯醫(yī)療廢物的必然產(chǎn)物，同時，經(jīng)研究證明，其也是致癌的主要原因，故如何降低焚燒爐內(nèi)二惡英類含量的技術(shù)措施十分重要。首先，在焚燒過程中，必須嚴(yán)格控制爐內(nèi)煙氣在850℃時懸浮2s以上，并減少煙氣在200℃～400℃范圍的留存時間，然后通過物理萃取、化學(xué)降解或這催化、吸附等途徑去除二惡英類物質(zhì)的排放。根據(jù)GB18485―2001的規(guī)定，二惡英類物質(zhì)排放標(biāo)準(zhǔn)不得大于1.mgTEQ/Nm2
2、子體技術(shù)
等離子體法近年來處理醫(yī)療廢物的一項創(chuàng)新型技術(shù)，其利用離子體電弧窯中產(chǎn)生的萬度高溫瞬間殺死醫(yī)療廢物中的微生物、摧毀殘留的細(xì)胞毒性藥物、藥品和有毒的化學(xué)藥劑，并使之無從辨認(rèn)。從理論上講，任何化合物在電弧窯中都可轉(zhuǎn)化為玻璃體狀的物質(zhì)，經(jīng)這種方法處理后的醫(yī)療廢物可以直接填埋，不會對環(huán)境造成危害，目前僅廣州、深圳城市利用等離子體技術(shù)處置醫(yī)療廢物。
當(dāng)然，還有高溫的滅菌法、電磁波滅菌法、化學(xué)消毒法等，不過就目前醫(yī)用廢物的品類組成、結(jié)構(gòu)分析來講，這幾種方法都無法大范圍的推廣應(yīng)用，故在這里就不再一一贅述。
3、再生利用技術(shù)
醫(yī)療廢物的再生利用技術(shù)是一種很大膽的嘗試，被業(yè)界稱為“靜脈行業(yè)”。其主要是對初始的醫(yī)療廢物進(jìn)行歸類整理，然后針對每一類別的廢物采用物理、化學(xué)或其它方式進(jìn)行徹底殺菌，并嚴(yán)格在全封閉狀態(tài)下執(zhí)行運輸、分類、清晰、殺菌、儲運、再加工等工序，最終使得每一件醫(yī)療廢物變廢為寶，重新被應(yīng)用。
醫(yī)療廢物的再生利用技術(shù)具有十分廣闊的應(yīng)用前景，同時這也是專業(yè)技術(shù)人員在今后努力的方向。
二、醫(yī)療廢物安全處理應(yīng)遵循的原則和標(biāo)準(zhǔn)
我國醫(yī)療廢物的處理在各個方面都處于落后階段，而且這種生產(chǎn)力與生產(chǎn)關(guān)系間的不匹配更是加劇了醫(yī)療廢物對空間物質(zhì)的破壞，因此，為徹底扭轉(zhuǎn)這種局面，相關(guān)部門必須盡快制定醫(yī)療廢物處置的標(biāo)準(zhǔn)流程，并寫入相關(guān)的法律法規(guī)，給予法律和政策上的支持與保護(hù)，另外，衛(wèi)生部門還需加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理力度，特別是對于醫(yī)療廢棄物的處置要對口建立嚴(yán)格的考核處理方案，遵循醫(yī)療廢物安全處理的原則與標(biāo)準(zhǔn)。無害化、減量化、資源化的廢物處置原則是每一個醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療廢物處置時必須遵循的，同時這些原則也是醫(yī)療廢物安全處理技術(shù)所要達(dá)到的層面。
我國醫(yī)療廢物處理還有很長的道路要走，在技術(shù)方案、管理辦法和監(jiān)控制度方面都需要向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，同時也要注重創(chuàng)新，研究可操作性強的醫(yī)療廢物處置技術(shù)，從而保證一種健康、和諧的環(huán)境。
篇4
【中圖分類號】d922．16；13913
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼l b
【文章編號】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡稱
《民事證據(jù)規(guī)定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《醫(yī)療事故處理條例》施行，20__年1月最高人民法院下發(fā)了《最
高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案
件的通知》。20__年3月召開的全國民事審判工作座談會，對審
理醫(yī)療糾紛案件提出了指導(dǎo)性意見。以上司法解釋、行政法規(guī)、
通知和指導(dǎo)性意見為我們正確審理醫(yī)療糾紛案件提供了依據(jù)。
一
、關(guān)于舉證責(zé)任問題
舉證責(zé)任是指訴訟當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求提供證據(jù)
加以證明的責(zé)任。舉證責(zé)任有兩層含義，即行為意義上的舉證
責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任。行為意義上的舉證責(zé)任即就事
實主張加以證明的責(zé)任，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任即就事實主張
如不能提供證據(jù)加以證明的則要承擔(dān)不利后果，這個不利后果
就是敗訴。【1]舉證責(zé)任的分配就是由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)
任。古羅馬時期，法學(xué)家們就提出了舉證責(zé)任分擔(dān)的兩條規(guī)則：
原告負(fù)有舉證責(zé)任而不盡舉證責(zé)任的，應(yīng)做出被告勝訴的判決；
肯定者應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任，否定者不負(fù)舉證責(zé)任。以后學(xué)者又在
這兩條規(guī)則的基礎(chǔ)上建立了多種學(xué)說，如消極事實說、基礎(chǔ)事實
說、法律分類要件學(xué)、推定事實說等等。舉證責(zé)任分配就是法律
對由何方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任進(jìn)行強制性分配，各種案件中舉
證責(zé)任分配的形式只有兩種，即要么由提出主張的一方對自己
的主張承擔(dān)舉證責(zé)任，即我們所稱的“舉證責(zé)任”正置，也就是
“誰主張、誰舉證”，這種舉證責(zé)任分配形式適用于大部分民事案
件；要么由否定主張的一方承擔(dān)舉證責(zé)任，如果其不能完成舉證
責(zé)任，就要承擔(dān)敗訴的后果，這種舉證責(zé)任分配形式即所謂的
“舉證責(zé)任倒置”，這種舉證形式只適用于法律規(guī)定的幾種特殊
侵權(quán)案件。舉證責(zé)任倒置是對舉證責(zé)任分配的特例，是把通常
由主張事實方負(fù)擔(dān)的舉證責(zé)任分配給對方。《民事證據(jù)規(guī)定》較
為明確地規(guī)定了各種特殊侵權(quán)糾紛案件中雙方當(dāng)事人各自應(yīng)承
擔(dān)的舉證責(zé)任，在適用舉證倒置規(guī)則時，還應(yīng)當(dāng)特別注意并不是
所有案件事實都“倒置”給對方證明，主張事實方必須對與案件
有關(guān)的基礎(chǔ)事實負(fù)舉證責(zé)任。法官應(yīng)當(dāng)按照舉證責(zé)任倒置的一
般原理，遵循公平正義的司法理念，發(fā)揮司法的能動主義特征來
合理分配舉證責(zé)任~t2 3
1．舉證責(zé)任分配的一般原則— — 原告(患者)就存在醫(yī)療關(guān)
系和醫(yī)療損害結(jié)果舉證，被告(醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)療行為與損害結(jié)
果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。因醫(yī)療行為引
起的侵犯訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯推定。【3 醫(yī)療侵權(quán)行為
的構(gòu)成包括醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實施了醫(yī)療行為、具有人身
損害后果、醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人
員主觀上有過錯四方面要件，《民事證據(jù)規(guī)定》對醫(yī)療機構(gòu)的舉
證責(zé)任的規(guī)定是：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)
療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)
舉證責(zé)任。”因此，根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件和上述規(guī)定，在
醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療關(guān)系與損害結(jié)果存在
舉證，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果
關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯舉證。也就是說，如果患者不能證明醫(yī)
療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，應(yīng)依法駁回；如果醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)
為自己的醫(yī)療行為與損害事實之間沒有因果關(guān)系，或沒有過錯，
應(yīng)該舉證，從而因果關(guān)系推定或過錯推定，否則因果關(guān)系或
過錯推定成立。實際上，醫(yī)療機構(gòu)只要證明一個推定不成立，即
只要有一個侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠
除其全部賠償責(zé)任。1．4 j
2．醫(yī)療機構(gòu)可以用提供病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等履行舉證義
務(wù)，以證明醫(yī)療行為和損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在
醫(yī)療過錯，不應(yīng)強求醫(yī)療機構(gòu)用鑒定結(jié)論證明。《民事證據(jù)規(guī)
定》規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯
推定，但并沒規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)必須用鑒定結(jié)論證明自己沒有過錯。
《民事證據(jù)規(guī)定》通過舉證責(zé)任的倒置規(guī)定了因果關(guān)系推定和過
錯推定原則，沒有對醫(yī)療機構(gòu)證明因果關(guān)系推定和過錯推定不
成立的方式、形式或標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與鑒定
結(jié)論同為證據(jù)，只要這些證據(jù)有足夠的證明力，能夠證明醫(yī)療機
構(gòu)的醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關(guān)系和不存在過錯，即
應(yīng)視為醫(yī)療機構(gòu)履行了全部舉證義務(wù)。鑒定不是確認(rèn)因果關(guān)系
和過錯的必經(jīng)手段，不少醫(yī)療糾紛案件實際根本不需鑒定，即可
通過審查病歷資料作出判斷。例如，青霉素引起的過敏性休克
是否依用藥規(guī)范做了藥敏實驗，特殊治療是否盡了說明義務(wù)等
等。
3．醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)不足以證明自己的
醫(yī)療行為和損害后果沒有因果關(guān)系及不存在過錯時，醫(yī)療機構(gòu)
負(fù)申請鑒定的責(zé)任。有無過錯或有無因果關(guān)系是解決醫(yī)療糾紛
的核心，而有無過錯或有無因果關(guān)系的認(rèn)定屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專
門性問題，多數(shù)情況下法官難以直接判斷，通常需要委托鑒定。
《民事證據(jù)規(guī)定》第25條規(guī)定：“對需要鑒定事項有舉證責(zé)任的
當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請
或不預(yù)交鑒定費用或拒不提供相關(guān)材料，致使案件爭議的事實
無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對該事實承擔(dān)舉證不能的
法律后果”。第16條規(guī)定：“除本規(guī)定第十五條規(guī)定的情形外，
人民法院調(diào)取收集證據(jù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人的申請進(jìn)行”。從以上
規(guī)定中可以看出，申請鑒定是舉證責(zé)任的內(nèi)容，因此，根據(jù)舉證
倒置原則，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等不足以 證明
無因果關(guān)系和無過錯時，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)申請鑒定的責(zé)任。如
果醫(yī)療機構(gòu)不提出鑒定的申請，即可能導(dǎo)致法官無法認(rèn)定案件
事實，法官即有理由基于因果關(guān)系和過錯推定原則，判決醫(yī)療機
構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果(20__年11月，西安市蓮湖區(qū)人民法院
就一起醫(yī)療侵權(quán)糾紛，因醫(yī)院不申請鑒定，判決醫(yī)院敗訴)。需
要強調(diào)的是當(dāng)出現(xiàn)需要通過鑒定證明而醫(yī)療機構(gòu)不申請的情形
時，法官應(yīng)當(dāng)充分釋明，促使醫(yī)療機構(gòu)提出鑒定申請。
4．當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)通過提供病歷資料、申請鑒定等完全履行了
舉證責(zé)任后，患方仍有異議，此時應(yīng)當(dāng)發(fā)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患
方就有無因果關(guān)系和有無過錯舉證。從醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的
四個構(gòu)成要件和關(guān)于舉證倒置的規(guī)定中可以看出，醫(yī)療機構(gòu)只
對其執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療行為舉證，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)窮盡了法律規(guī)定的
舉證責(zé)任后，患方仍有爭議的，應(yīng)根據(jù)公平、合理的原則，發(fā)生舉
證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患方就醫(yī)療行為和損害后果存在因果關(guān)系和存
在醫(yī)療過錯舉證。在醫(yī)療行為之外造成患者人身損害的因素和
可能性太多，很多因素確實是醫(yī)療機構(gòu)不可能控制和把握的，要
求醫(yī)療機構(gòu)“繼續(xù)舉證”顯然不妥。_5 例如，患者出院后出現(xiàn)的損
害后果是醫(yī)療行為造成還是院外損傷所致的爭議，如果醫(yī)療機
構(gòu)通過病歷、鑒定等證明了損害后果與醫(yī)療行為無關(guān)時，即應(yīng)發(fā)
生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由患方舉證否定醫(yī)療機構(gòu)的證據(jù)，而不應(yīng)苛求
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
醫(yī)療機構(gòu)再次或繼續(xù)證明是院外損傷；再如，醫(yī)療機構(gòu)申請鑒定
后，鑒定結(jié)論證明醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯，而患方仍主張醫(yī)療機構(gòu)
存在過錯，此時，舉證責(zé)任(如申請重新鑒定的責(zé)任)應(yīng)由患方承
擔(dān)。
5．醫(yī)療機構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)
療損害的因果關(guān)系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的，應(yīng)
由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不利后果。《民事證據(jù)規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事
人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請示
所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)/！/加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足
以證明當(dāng)事人有責(zé)任提供證據(jù)加以證明的，由負(fù)有舉證責(zé)任的
當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”病歷資料是證明醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為及病
人病情的主要證據(jù)材料，且是進(jìn)行技術(shù)鑒定的主要依據(jù)，如果醫(yī)
療機構(gòu)損壞或丟失了該證據(jù)材料，導(dǎo)致案件事實無法認(rèn)定或不
能鑒定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)不利的后果。
6．醫(yī)療機構(gòu)申請鑒定后，由于患方不配合導(dǎo)致鑒定不能進(jìn)
行的，由患方承擔(dān)舉證責(zé)任或不利后果。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫
行辦法》第38條規(guī)定：“因當(dāng)事人拒絕配合，無法進(jìn)行醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)終止本次鑒定。”《人民法院司法鑒定暫行規(guī)
定》第23條規(guī)定：“具有下列情形之一的可終結(jié)鑒定：?? 、(二)
被鑒定人或受檢人不配合檢驗，經(jīng)做工作仍不配合的”醫(yī)療糾紛
案件實行舉證倒置原則，申請鑒定并通過鑒定結(jié)論證明自己不
存在過錯是醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。但是當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)申請了鑒定，而
由于患方不配合鑒定活動，致使醫(yī)療機構(gòu)不能通過獲取鑒定結(jié)
論證明自己無過錯時，仍由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果顯然
有失公平。此時，應(yīng)責(zé)令妨礙舉證行為的當(dāng)事人(患者)承擔(dān)舉
證責(zé)任或不利后果。
二、關(guān)于醫(yī)療事故賠償問題
縱觀《條例》及《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，雖然構(gòu)成醫(yī)療
事故的醫(yī)患糾紛事件范圍較以往有了明顯擴大，規(guī)定更趨合理，
但仍有一些醫(yī)患糾紛事件不構(gòu)成醫(yī)療事故，按《條例》規(guī)定醫(yī)療
機構(gòu)有不承擔(dān)賠償責(zé)任，但依據(jù)民法過錯責(zé)任歸責(zé)原則，醫(yī)療機
構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里的區(qū)別在于，在法律上決定醫(yī)療機
構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)是過錯和因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)，而《條例》中的
標(biāo)準(zhǔn)則是過失和違法標(biāo)準(zhǔn)。前者的范圍顯然比后者要寬泛得
多，不僅包括行為人有故意行為，也包括行為雖無違法但確有過
錯，并且給患者造成了損害事實，而行為與損害事實之間有因果
關(guān)系的情況。_6 j上述兩種情形應(yīng)適用不同的法律規(guī)定，確定賠償
標(biāo)準(zhǔn)：
1．經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條
例》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。1992年最高人民法院(92)民他字第13號
《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案
如何適用法律的復(fù)函》明確答復(fù)醫(yī)療事故案件參照《民法通則》
和《醫(yī)療事故處理辦法》審理后，全國法院一般都根據(jù)《民法通
則》第119條確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。去年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》
第50條對醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有21項規(guī)定，這個規(guī)定使醫(yī)療事故
賠償標(biāo)準(zhǔn)有了具體的依據(jù)，改變了過去《醫(yī)療事故處理辦法》中
的一次性象征性補償?shù)淖龇ǎ峁┝速r償標(biāo)準(zhǔn)。但是《醫(yī)療事故
處理條例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然與以往實踐中依據(jù)《民法通則》
掌握的標(biāo)準(zhǔn)相差很多。今年元月，最高人民法院下發(fā)的《最高人
民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的
通知》對此問題進(jìn)行了明確：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
的醫(yī)療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。”因
此，今后構(gòu)成醫(yī)療事故訴至法院的案件，應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療事故處
理條例》第50條的規(guī)定確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。
2．經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療機構(gòu)確有過錯，并造成相
應(yīng)損害的，按過錯責(zé)任歸責(zé)原則，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)
任，并根據(jù)《民法通則》第119條確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。《醫(yī)療事故處理
條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償
責(zé)任”這一規(guī)定和《民法通則》第106條和119條相抵觸，根據(jù)兩
個法效力高低和上位法與下位法之間適用上位法的原則，條例
中關(guān)于不構(gòu)成醫(yī)療事故不承擔(dān)賠償責(zé)任規(guī)定無效。對于這種情
況，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其
他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定”及全國法院民事審判
工作會議的“對于鑒定機構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠
認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)確實存在民事過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)
當(dāng)根據(jù)《民法通則》等法律關(guān)于過錯責(zé)任的規(guī)定，確定醫(yī)療機構(gòu)
應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任”的精神辦理。
三、醫(yī)療侵權(quán)糾紛中過錯責(zé)任的專業(yè)判斷問題
對于鑒定機構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的，法官要審查判斷是
否存在醫(yī)療過錯問題；患者提交的醫(yī)學(xué)論斷或申請專業(yè)知識的
人員出庭說明。《民事證據(jù)規(guī)定》第61規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人
民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門
性問題進(jìn)行說明。”以證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯時，法官也要做出
審查判斷。對于上述兩種情形，可用下列方式解決，以獲取專業(yè)
方面的判斷意見：
1．根據(jù)《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第15條的規(guī)定，
交由人民法院司法 鑒定機構(gòu)進(jìn)行文證審查，提出采信方面的建
議或?qū)I(yè)意見。
2．咨詢專家。
3．根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例)審理
醫(yī)療糾紛民事案件的通知》和《人民法院對外委托司法鑒定管理
規(guī)定》組織專家，就醫(yī)療過錯問題進(jìn)行鑒定。
參考文獻(xiàn)
[1]江偉．民事訴訟法學(xué)原理．北京：中國人民大學(xué)出版社，1999．492
[2]廈門市中級人民法院．舉證責(zé)任倒置的實證分析．人民法院報，20__—
4— 8
[3]最高人民法院民事審判第一庭，民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)
定．北京：人民法院出版社，20__．37
[4]楊立新．醫(yī)療事故處理條例的新進(jìn)展和審判對策．人民法院報，20__—
5— 17
[5]顧加棟，王存貴．關(guān)于藥品侵權(quán)的幾點思考— — 一起注射疫苗過敏案
件評析．法律與醫(yī)學(xué)雜志．20__，10(2)：94～97
篇5
【Key words】Medical equipment； Purchase； Case； Countermeasures
引 言
做好醫(yī)療設(shè)備的管理工作，關(guān)系醫(yī)療設(shè)備作為診療工作的重要手段能否提高醫(yī)療水平，關(guān)系醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)院運作的物質(zhì)基礎(chǔ)能否節(jié)約醫(yī)院的經(jīng)濟效益。醫(yī)療設(shè)備管理包括采購、安裝驗收、入庫、建檔、保養(yǎng)、維修、報廢等多個環(huán)節(jié)。每個環(huán)節(jié)都有不同的學(xué)問。本文就醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購管理中出現(xiàn)的典型案例進(jìn)行分析，并提出管理上的對策和建議。
一、醫(yī)療設(shè)備采購管理的案例分析
通過對個案的分析，透視醫(yī)療設(shè)備管理中存在的一些問題：
（一）案例一：“半休眠”中的先進(jìn)設(shè)備
某縣級院因了解到某廠家的熒光造影機技術(shù)世界領(lǐng)先，計劃招標(biāo)購置一臺，應(yīng)用于臨床檢查 。這臺儀器采購進(jìn)來之后，卻因為醫(yī)護(hù)人員難以快速掌握技術(shù)，而沒有較好地應(yīng)用該設(shè)備；加之由于前期論證不科學(xué)，實際需要做造影檢查的病人卻遠(yuǎn)沒有計劃的多。久而久之，該設(shè)備長期少用，處于“半休眠”之中。
啟示：該設(shè)備雖然運用了世界領(lǐng)先技術(shù)于診療領(lǐng)域，但因為使用設(shè)備的臨床醫(yī)護(hù)人員無法熟練掌握操作技術(shù)，更難以得心應(yīng)手地應(yīng)用于病人診療工作。一方面，采購設(shè)備不能單方面追求技術(shù)水平，而要更多地考慮醫(yī)院的現(xiàn)實條件，以設(shè)備的臨床意義為主導(dǎo)來決定是否購置設(shè)備；另一方面，醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)要跟上設(shè)備的更新。雖然醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不是設(shè)備科的工作，但是設(shè)備科要建議醫(yī)院主管部門或領(lǐng)導(dǎo)要采取配套的管理措施，提高醫(yī)療設(shè)備管理的水平。
（二）案例二：累計耗品、維修費用高出購置成本
某院需招標(biāo)購置一臺數(shù)字DR打片機，多家經(jīng)銷公司經(jīng)議標(biāo)后其中兩家進(jìn)入最后一輪論證。其中一家與醫(yī)院有長期合作關(guān)系，醫(yī)院已從該單位購置了多臺此類設(shè)備應(yīng)用在臨床。但是，該公司提供的該設(shè)備價格比預(yù)算高一萬元。第二家公司的產(chǎn)品是第一次進(jìn)入醫(yī)院論證環(huán)節(jié)，據(jù)資料介紹，產(chǎn)品性能優(yōu)良，價格比預(yù)算低五千元。考慮到醫(yī)院招標(biāo)設(shè)備的預(yù)算金額問題，最終選擇了價格低的第二家公司的產(chǎn)品。在使用過程中，該設(shè)備的耗品用量非常大，而且維修費用大。兩年下來，累計耗品和維修的費用足以重新購置一臺該設(shè)備。在經(jīng)過與其他醫(yī)院比較中，第一家公司提供的設(shè)備雖然價格高，但是累計耗品用量相對較小，少發(fā)生故障而且維修收費低。
啟示：在設(shè)備采購的時候，不能以偏概全、一葉障目，一定要全方位地綜合考慮、論證。對于設(shè)備的價格，不僅要考慮其購置成本，而且要考慮耗品用量、售后服務(wù)等因素。不然就出現(xiàn)了這種累計耗品、維修費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出購置成本的情況，真是“撿了芝麻，丟了西瓜”。
（三）案例三：設(shè)備的資源共享問題
某院生化實驗室、藥理實驗室、寄生蟲實驗室、傳染病實驗室等多個實驗室集中分布在實驗大樓，甚至在同一樓層。每個實驗室平均擁有一臺高速離心機、一個凝膠成像系統(tǒng)、若干個PCR儀等。據(jù)了解，各實驗室的這些設(shè)備儀器使用率并不高，有些儀器一年才用上寥寥幾次。
啟示：各個科室出于實驗室建設(shè)的需要，要有齊全的設(shè)備儀器。但是對于單位較小、需求不大，而且地理條件允許資源共享的情況下，應(yīng)該以醫(yī)院實驗室中心為單位來綜合考慮設(shè)備的采購，才能統(tǒng)籌資源。這樣做的好處是顯然的，一方面從醫(yī)院的高度來考慮設(shè)備儀器的采購，節(jié)約了成本，促進(jìn)了資源的利用；另一方面，全局統(tǒng)籌設(shè)備采購，方面醫(yī)療設(shè)備的管理，實現(xiàn)資源的共享。在高峰時期，還能順理成章地辦理借用手續(xù)。
二、醫(yī)療設(shè)備采購管理的問題及對策研究
以上案例雖然是個別醫(yī)院的個別現(xiàn)象，但從一個側(cè)面反映了在醫(yī)療設(shè)備采購管理可能存在的漏洞，這就需要我們?nèi)浹a和完善。
1、從醫(yī)院管理的高度統(tǒng)籌醫(yī)療設(shè)備管理工作。案例所反映的問題，有些已經(jīng)超出了設(shè)備科的管理范疇，比如資源共享問題，需要醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)站在提高整個醫(yī)院管理水平的高度，綜合考慮管理策略。要實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的資源共享，不僅要對現(xiàn)實條件進(jìn)行調(diào)查和科學(xué)分析，而且要從健全組織機構(gòu)、建立管理制度等方面進(jìn)行資源優(yōu)化。
2、做好科學(xué)的論證。案例反映出，個別醫(yī)療設(shè)備的采購欠缺科學(xué)的分析和論證。如案例一欠缺考慮現(xiàn)實因素對醫(yī)療設(shè)備的影響，案例二欠缺考慮醫(yī)療設(shè)備使用全程的總體費用。設(shè)備的采購不僅要根據(jù)各科室的計劃進(jìn)行，而且要組織專家對醫(yī)療設(shè)備的采購計劃進(jìn)行科學(xué)的論證。論證考慮的因素主要包括設(shè)備的購置成本、使用年限，還要兼顧耗品使用量、醫(yī)護(hù)人員配備、設(shè)備安置空間、環(huán)境設(shè)施要求、保修期限、售后技術(shù)支持、經(jīng)銷公司的資質(zhì)和誠信度、技術(shù)培訓(xùn)（臨床醫(yī)護(hù)、維修工程師）、設(shè)備資源的院內(nèi)共享等。在采購過程中，要“貨比三家”，做好設(shè)備的市場調(diào)查、考察論證。首先要調(diào)查質(zhì)量情況。用戶是實踐者最有發(fā)言權(quán)。了解其他醫(yī)院使用不同品牌、不同廠家或公司產(chǎn)品的情況反饋。其次調(diào)查、比較價格。價格要合理又適中。既要參考己經(jīng)成交的價格，又要考慮醫(yī)院購買力的大小。第三要了解售后服務(wù)情況。設(shè)備的保修期、零配件的供應(yīng)情況、設(shè)備故障報修響應(yīng)時間、維修價格及其他相關(guān)承諾是主要的考慮因素。設(shè)備科在醫(yī)療設(shè)備的管理上要做好醫(yī)院的參謀和助手，采購技術(shù)先進(jìn)、經(jīng)濟合理、服務(wù)適用的設(shè)備，確保所購設(shè)備能更好地為醫(yī)院及病人服務(wù)。
篇6
1 沈陽鐵西區(qū)老工業(yè)基地主題公共藝術(shù)項目建設(shè)
工業(yè)的興起和發(fā)展始終是沈陽鐵西走向現(xiàn)代化的主要動因。在老工業(yè)基地加速全面振興的進(jìn)程中，鐵西區(qū)選擇以主題公共藝術(shù)項目的開發(fā)建設(shè)來點亮老工業(yè)區(qū)的歷史文化色彩，在推動鐵西區(qū)振興發(fā)展中尋求到老工業(yè)基地在當(dāng)下的新境界、新領(lǐng)域和新高度。以工業(yè)文化長廊、重型文化廣場、中國工業(yè)博物館、工人村生活館、鐵西1905創(chuàng)意文化園、勞模園為代表，形成“一廊、一場、兩館、兩園”的工業(yè)文化格局。
1.1 “一廊一場”所形成的老工業(yè)區(qū)場域文化
2011年5月，“晨曲”、“暮歌”、“工業(yè)樂章”等主題鮮明的公共雕塑亮相鐵西建設(shè)大路，形成了以公共藝術(shù)景觀為軸線的工業(yè)文化長廊。和工業(yè)文化長廊相連接的是充滿了工業(yè)文化氣息的沈陽鐵西重型文化廣場。此廣場是以高26米、總重量400噸的動態(tài)主題雕塑“持釬人”為標(biāo)志、以沈重集團(tuán)原址改建而成的大型廣場。廣場上的雕塑、公共設(shè)施大部分是工廠沒搬走的廢舊物品改造的。例如廢棄電爐蓋創(chuàng)意成了休閑座椅，三通管搖身變成果皮箱，巨型螺栓成為市民廣場的護(hù)欄等。縱觀“一廊一場”，無論是遷移改造，還是整合重建，無不呈現(xiàn)出老工業(yè)基地特有的場域感。
1.2 “兩館兩園”建設(shè)再現(xiàn)文化創(chuàng)舉
“兩館兩園”一方面實現(xiàn)老工業(yè)文化場館在經(jīng)濟振興戰(zhàn)略中的重構(gòu)，另一方面是針對文化展示與民眾生活要求進(jìn)行建構(gòu)園區(qū)的整體規(guī)劃。因而涉及到歷史建筑在重構(gòu)過程中針對新的建構(gòu)條件與使用功能進(jìn)行包括外部環(huán)境和內(nèi)部空間在內(nèi)的二次設(shè)計。“兩館兩園”為社會和民眾提供了文化教育資源與空間。公共藝術(shù)建設(shè)項目以“場館文化”的形式帶動起一股來自鐵西老工業(yè)區(qū)的文化熱潮，“兩館兩園”成功地從工業(yè)文化遺產(chǎn)的保護(hù)，向工業(yè)文化內(nèi)涵的深度和廣度進(jìn)行了一次史無前例的挖掘和開發(fā)。這無疑為鐵西老工業(yè)基地在經(jīng)濟上的振興注入了無窮的動力和活力。
2 從“百年老礦”到“國家礦山公園”的涅重生
遼寧阜新是一座因煤而立、因煤而興的資源型城市，在“一五”時期全國156項重點建設(shè)工程中，有4個煤電項目建在阜新。具規(guī)模于上世紀(jì)50年代的海州露天煤礦就是其中的重點工程之一，作為亞洲第一、世界聞名的現(xiàn)代化大型露天煤礦，在一百多年的開采歷程中，海州露天礦創(chuàng)造了無數(shù)個中國乃至世界上的“第一”，堪稱中國現(xiàn)代工業(yè)活化石，為共和國經(jīng)濟建設(shè)做出了巨大貢獻(xiàn)。
隨著海州露天煤礦于2005年因煤炭資源枯竭而宣布破產(chǎn)關(guān)閉的同時，人工廢棄礦坑對生態(tài)環(huán)境的威脅、城市失業(yè)人員驟增、經(jīng)濟迅速衰退等深層次問題也隨之而來。國家政府對這個廢棄的百年老礦重新規(guī)劃了未來，的這座衰敗沉寂的礦山建成富有朝氣、綠色環(huán)保、永續(xù)利用的工業(yè)遺產(chǎn)旅游區(qū)，并以此為核心打造世界工業(yè)遺產(chǎn)旅游城。2005年，海州露天礦被國土資源部列為全國首批28家之一、遼寧省唯一的國家礦山公園，2009年，國家旅游局又將其批準(zhǔn)為全國首家工業(yè)遺產(chǎn)旅游示范區(qū)，時至今日，海州露天礦國家礦山公園是在露天采礦遺址上建立的集旅游觀光、商務(wù)休閑、科普實踐、傳統(tǒng)教育、工業(yè)憶舊、探險體驗于一體的世界現(xiàn)代工業(yè)遺產(chǎn)旅游項目。也是全國第一個資源枯竭型城市轉(zhuǎn)型試點。
礦山主題公園位于露天礦坑北，由公園正門、生態(tài)恢復(fù)示范區(qū)、礦山文化廣場、礦山博物館、礦山主題紀(jì)念碑、礦坑觀景臺6部分組成。其中礦山文化廣場、礦山博物館、礦山主題紀(jì)念碑作為主題公共藝術(shù)項目進(jìn)行建設(shè)實施，對露天采礦遺址的歷史、特色文化、特征元素加以提煉，形成極具地域歷史文化特征和精神內(nèi)涵的老工業(yè)基地。
礦山文化廣場集中展示了海州露天礦生產(chǎn)期間穿孔爆破、采裝和運輸三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中廣泛應(yīng)用的挖掘機、電機車、潛孔鉆機等五種大型機械設(shè)備。老舊機械設(shè)備和現(xiàn)代廣場的共融，使展示效果呈現(xiàn)出雕塑和裝置的藝術(shù)效果，形成工業(yè)氣息濃厚的場域感。公園內(nèi)設(shè)有博物館，分為科普館和人文館，兩館之間有地下通道連接。博物館以“科教強人、地質(zhì)保護(hù)、科技節(jié)能”為設(shè)計理念，共建有20多個功能區(qū)，涵蓋地球和生命的起源、煤礦利用與人類生活、礦產(chǎn)資源與環(huán)境保護(hù)、巖石與礦物賞析、工業(yè)遺產(chǎn)與旅游開發(fā)等內(nèi)容，是阜新歷史上第一個集科學(xué)性、知識性、觀賞性和趣味性于一體的大型地質(zhì)礦山博物館。
兩座博物館中間正南方，矗立著一座書寫“海州礦精神永存”的紀(jì)念碑，總高度為24.5米。紀(jì)念碑主體仿巖石組合造型，巖石縫隙中開出變體電鎬，電鎬上面是4組礦工群雕，主題分別為：創(chuàng)業(yè)豪情、宏圖壯志、輝煌歲月、情暖千秋。寓意煤礦工人開天辟地的豪情壯志和拼搏向上的精神風(fēng)貌。縱觀公園全貌，可謂全方位、多層次展示了礦山歷史與文化、高端休閑與大眾娛樂、現(xiàn)代元素與懷舊情結(jié)完美結(jié)合的工業(yè)遺產(chǎn)旅游魅力。
3 公共藝術(shù)項目建設(shè)與城區(qū)改造建設(shè)融合發(fā)展的歷史機遇
當(dāng)前國家高度重視遼寧老工業(yè)區(qū)全面振興改造建設(shè)，沉寂已久的遼寧老工業(yè)文化產(chǎn)業(yè)需要以此注入新的活力，這正是公共藝術(shù)文化產(chǎn)業(yè)與城區(qū)改造項目面臨的最佳歷史機遇期。遼寧地處沿海，城市化水平較高，基礎(chǔ)設(shè)施完善，自然資源豐富，產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)雄厚，科教優(yōu)勢明顯，具備了加快調(diào)整改造和振興的基礎(chǔ)，更應(yīng)該抓住契機促進(jìn)城區(qū)歷史文化建設(shè)和城區(qū)改造建設(shè)雙贏局面。
遼寧是東北乃至全國老工業(yè)基地的典型代表和歷史縮影，實現(xiàn)遼寧老工業(yè)基地的振興，將有利于全民經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，同時也將推進(jìn)國有經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略性調(diào)整和提高產(chǎn)業(yè)和企業(yè)的國際競爭力。實踐表明，主題公共藝術(shù)項目所帶動的文化建設(shè)是經(jīng)濟發(fā)展的催化劑，以公共藝術(shù)項目建設(shè)促進(jìn)老工業(yè)基地文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展是實現(xiàn)遼寧工業(yè)文化價值的重要途徑。
篇7
1 電子病歷的概念
電子病歷EMR（Electronic Medical Record），也叫計算機化的病案系統(tǒng)，或稱基于計算機的病人記錄，它是使用計算機等電子設(shè)備保存、管理、傳輸，在患者需要時重現(xiàn)其醫(yī)療記錄，在功能上淘汰了紙質(zhì)的病歷，它對患者的診療情況和相關(guān)操作過程進(jìn)行了統(tǒng)一化處理。它是紙質(zhì)病歷跟隨時代潮流向信息化發(fā)展的產(chǎn)物，含有手工書寫病歷的一系列內(nèi)容，還加入了醫(yī)學(xué)影像檢查的各種資料，跟原始手工病歷相比其資料更加全面、數(shù)據(jù)加工速度更加快捷。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該提供可為患者提供相對完整的就醫(yī)記錄及診療信息，還能夠警告提醒以及實現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)的功能[2]。
2 實現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙
電子病歷共享中會牽涉多人的利益，其中包括社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政、科研機構(gòu)患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理者等。這些利益對象對于收集的信息資源和利用方面都起到了不同的作用，在使用過程中所期望的功能和標(biāo)準(zhǔn)也不大相同。
2.1 驅(qū)動力不足
當(dāng)前我國醫(yī)院衛(wèi)生信息化建設(shè)主要有兩個方面的驅(qū)動力：一是命令驅(qū)動，由政府帶領(lǐng)，各級醫(yī)院實現(xiàn)信息化以完成自身的達(dá)標(biāo)；二是技術(shù)驅(qū)動，在市場的各種紛爭中，IT公司用盡一切辦法使其技術(shù)產(chǎn)品逐漸被各醫(yī)院接受。但是對于建設(shè)完成電子病歷信息共享這個工程來說，僅僅依靠這兩個驅(qū)動力是不足的，電子病歷信息共享的實現(xiàn)還存在醫(yī)院間的利益紛爭和患者的隱私問題兩方面的阻礙。
2.1.1 醫(yī)院間的利益紛爭
電子病歷共享的主要目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診并能夠提供最大的方便，避免重復(fù)檢查造成醫(yī)療成本增加，這也就對醫(yī)院的管理流程產(chǎn)生了影響，也有可能造成某一方的利益受損，可能有的醫(yī)院就會因此而擔(dān)心自己不是這個信息共享過程中的最大受益方，而且信息共享帶來的經(jīng)濟效益并不可能預(yù)估出來，也不能短時間出現(xiàn)，因此對信息共享的興趣并不是很高。
2.1.2 患者的隱私問題
電子病歷共享中可能會造成患者隱私泄露，侵害患者隱私權(quán)包括電子病歷共享中的隱私泄漏、電子病歷系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員對于保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識相對淡薄這三個方面的障礙[3]。
2.2 技術(shù)問題
當(dāng)前，醫(yī)院與醫(yī)院之間實現(xiàn)信息共享，從技術(shù)的角度來說是可行的。在技術(shù)層面上，中國和外國的醫(yī)院信息系統(tǒng)是沒有大的落差，但是信息系統(tǒng)內(nèi)部的整體性建設(shè)上還是比較落后的，電子病歷編輯器技術(shù)和病歷結(jié)構(gòu)化存儲是主要的技術(shù)問題。
電子病歷系統(tǒng)研發(fā)過程中要著重研究編輯器技術(shù)，它是電子病歷系統(tǒng)的中心技術(shù)，只有它的功能足夠強大，電子病歷系統(tǒng)才能完美的運行。強大的系統(tǒng)不僅僅能夠識別出結(jié)構(gòu)化的錄入語言，更能夠識別非結(jié)構(gòu)化的描述性語言，同時也要支持圖文表格的操作。國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)雖然也具有電子病歷編輯器能夠簡化醫(yī)生工作支持醫(yī)生錄入信息，但是操作模式為純文本操作的模式還是太過單一，這不能算是真正的電子病歷。
2.2.2 病歷結(jié)構(gòu)化存儲
結(jié)構(gòu)化電子病歷從醫(yī)學(xué)的角度來看就是講自然語言轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)化的文本格式，按照需求結(jié)構(gòu)化分析，將結(jié)構(gòu)化的文本形式保存到數(shù)據(jù)庫關(guān)系結(jié)構(gòu)。真正意義的電子病歷必須要實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，而現(xiàn)在實現(xiàn)的電子病歷不是真的電子病歷，因為它只具有非結(jié)構(gòu)化文本記錄。而且現(xiàn)行的電子病歷不能實現(xiàn)它的衍生功能，也不能進(jìn)行醫(yī)療記錄的醫(yī)學(xué)信息檢索、統(tǒng)計和分析。
3 實現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的對策
3.1 加強驅(qū)動力
3.1.1 平衡醫(yī)院各方利益，制定嚴(yán)格的獎懲制度
電子病歷系統(tǒng)完善后對于信息共享會產(chǎn)生積極的意義，對醫(yī)院尤其是大中型醫(yī)院，實現(xiàn)電子病歷信息共享后，有可能會對局部利益產(chǎn)生影響，但是政府逐年快速增長的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的投入有較高的影響力，能夠有效控制其巨額的開銷，政府可以從收益中取出一部分對醫(yī)院進(jìn)行政策性的補償。
3.1.2 采取多種措施保護(hù)患者隱私
通過制定統(tǒng)一的電子病歷共享標(biāo)準(zhǔn)、加大患者隱私權(quán)的法律宣傳與學(xué)習(xí)、增加對系統(tǒng)建設(shè)的資金投入，避免安全隱患、提高醫(yī)務(wù)人員自身的法律意識，保障患者的隱私權(quán)不受侵害、增強患者自身的隱私保護(hù)意識等措施來保護(hù)患者的隱私[4]。
3.2 提高電子病歷軟件開發(fā)技術(shù)
國外醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建上多采用以問題為中心的病歷描述格式，即SOAP形式。在電子病歷中，不僅可以檢索到影像資料和檢驗報告，還能夠進(jìn)行圖像掃描與錄音，使得內(nèi)容更加充實。同時，專家智能系統(tǒng)還處于研發(fā)的初步階段，但是它對臨床系統(tǒng)提供了決策支持的功能。
3.2.2 加強電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲
XML技術(shù)由國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)盟（W3C）開發(fā)，它使得電子病歷結(jié)構(gòu)化面臨的問題能夠得到緩解，它的功能十分強大，只需要依靠互聯(lián)網(wǎng)就能進(jìn)行數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)管理和網(wǎng)頁設(shè)計。由于XML應(yīng)用開發(fā)簡單、有強大的可擴充性，不僅僅方便電子病歷長期保存、支持信息的檢索與交換，其網(wǎng)絡(luò)特性使得它成為解決電子病歷結(jié)構(gòu)化相關(guān)問題的最佳選擇[5]。
4 結(jié)語
在醫(yī)療信息化的建設(shè)過程中，特別是以電子病歷為核心內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設(shè)，是我國醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢。電子病歷醫(yī)療信息的共享是建立在數(shù)據(jù)互通性強、安全與便捷的基礎(chǔ)上，充分展現(xiàn)電子病歷信息共享平臺的優(yōu)勢，使患者享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員、政府工作人員以及信息技術(shù)人員應(yīng)該協(xié)同努力推進(jìn)醫(yī)療信息化的建設(shè)。我們必須了解電子病歷醫(yī)療信息共享道路上遇到的主要問題，并抓住有利時機――國家積極推動醫(yī)療信息化建設(shè)，爭取在較短的時間，實現(xiàn)電子病歷信息共享。
參考文獻(xiàn)：
[1]滿育紅.電子病歷的現(xiàn)狀及應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，（28）：139-141.
[2]陳麗欣，張榮霞等.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，（10）：2285-2286.
篇8
1.傳統(tǒng)的模具設(shè)計與制造課程教學(xué)存在的問題
1.1教學(xué)內(nèi)容陳舊
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，模具技術(shù)也得到迅猛發(fā)展，新工藝新材料的應(yīng)用，模具設(shè)計理論和手段的更新，模具制造新技術(shù)的變化都使得模具在結(jié)構(gòu)上更加靈活，質(zhì)量越來越高，功能更加強大，生產(chǎn)作業(yè)效率不斷提高，可以說模具工業(yè)的發(fā)展是日新月異的。但是在課程及教材上的知識卻比較陳舊，老式的經(jīng)典結(jié)構(gòu)及工作原理仍然在教學(xué)內(nèi)容中占有很大篇幅，模具前沿的新技術(shù)、新知識卻沒有被納入教學(xué)之中，這樣的教學(xué)內(nèi)容顯然落后，跟不上模具工業(yè)科技發(fā)展的步伐。
1.2教學(xué)方法單一
模具設(shè)計與制造是一門實踐性、應(yīng)用性很強的課程，綜合應(yīng)用了前面的機械制圖、機械零件、工程材料、互換性與技術(shù)測量和機械制造技術(shù)等專業(yè)課的基礎(chǔ)知識。內(nèi)容繁雜、知識涵蓋面寬，而學(xué)時數(shù)卻偏少，教師一般不得不采取滿堂灌的填鴨式教學(xué)方法來講授課程內(nèi)容，老師和學(xué)生之間缺少必要的雙向互動。教師在講臺上講解抽象的模具工作原理和基本結(jié)構(gòu)，學(xué)生因為缺乏實踐經(jīng)驗，只能憑空想象。教學(xué)無法將理論知識和現(xiàn)場實踐相結(jié)合，教學(xué)內(nèi)容和生產(chǎn)實際脫節(jié)，使得教學(xué)組織缺乏靈活性，很難調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動性，無法實現(xiàn)學(xué)生掌握知識、解決實際問題及靈活運用知識的要求。
1.3缺少實踐性訓(xùn)練
在模具學(xué)中，從教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計劃上看都非常重視學(xué)生的動手能力訓(xùn)練，但在實際教學(xué)過程中，由于多方面的原因，對學(xué)生動手能力的訓(xùn)練比較少，即使有一些訓(xùn)練，也是在虛擬題課題下所開發(fā)的非常簡單的系統(tǒng)模型，使得理論不能真正運用到實踐中，學(xué)生缺少感性認(rèn)識和實踐機會，課程內(nèi)容與生活和社會應(yīng)用環(huán)境不貼近，因此學(xué)生對這門課程的學(xué)習(xí)仍然感到內(nèi)容較抽象、空洞。
2.基于案例教學(xué)法的教學(xué)改革
模具設(shè)計的傳統(tǒng)教學(xué)往往是基本概念、基本結(jié)構(gòu)、基本特點、應(yīng)用場合等的語言表述,即使采用多媒體課件也只是多一些可幫助理解結(jié)構(gòu)的動畫，對于模具設(shè)計與制造的全過程仍然沒有深入到教學(xué)中。課堂說教、課后記憶、考核答題式的模具教學(xué)方式仍然起主導(dǎo)作用。學(xué)生對塑件工藝性的分析、模具的設(shè)計理念、思路、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵性問題和注塑工藝參數(shù)的制訂沒有任何概念，更談不上合理性、經(jīng)濟性和良好的工藝性。面對一個實際產(chǎn)品的模具設(shè)計無從下手，設(shè)計的模具完全是紙上談兵，根本不能用于真正的模具生產(chǎn)。為了徹底改變模具教學(xué)與企業(yè)需求嚴(yán)重脫節(jié)的問題，較好辦法就是在采用案例教學(xué)，以加深學(xué)生對系統(tǒng)分析、設(shè)計過程的理論理解。
2.1注重引入新技術(shù)和新知識的案例教學(xué)內(nèi)容
案例教學(xué)內(nèi)容選擇的成功與否，直接影響到案例教學(xué)效果的好壞。教師通過各種信息檢索手段或深入到生產(chǎn)企業(yè)中等多種途徑選擇具有時代氣息，應(yīng)用新設(shè)備、新工藝、新知識、新材料等的案例。教學(xué)案例的選擇一定要做到緊跟模具設(shè)計理論的發(fā)展，精選反映模具設(shè)計與制造理論和實踐最新成果的經(jīng)典案例，引領(lǐng)學(xué)生關(guān)注前沿，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新意識和科學(xué)精神。如熱流道注塑模具、最新的三維設(shè)計（如Pro/E、UG）軟件、工程分析（如Moldflow）軟件直接運用到模具教學(xué)中，使學(xué)生的綜合創(chuàng)新能力顯著提高。
2.2將案例分析同課堂討論式教學(xué)相結(jié)合
在經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)以后，初步掌握了相關(guān)基本知識和基本分析技能的基礎(chǔ)上，按教學(xué)計劃設(shè)立專門的案例討論課，分組對選擇的案例展開討論，運用所學(xué)的模具知識解決問題的教學(xué)方法。案例討論教學(xué)法所選擇案例應(yīng)具有一定的綜合性、前沿性。如圖一悅達(dá)汽車廠生產(chǎn)的車燈后視鏡注塑模表面存在充填不滿和熔接痕的現(xiàn)象，讓學(xué)生討論問題產(chǎn)生的原因和解決的辦法，通過主動查閱資料和討論讓學(xué)生認(rèn)識到塑件的設(shè)計、模具結(jié)構(gòu)和注塑參數(shù)對塑件質(zhì)量的影響；討論模具和注塑機尺寸的關(guān)系，讓學(xué)生了解模具的閉合高度與注射機的最大閉合高度與最小閉合高度關(guān)系、模具推出機構(gòu)的推出行程與注射機頂桿推出行程的關(guān)系、定位圈與注射機上的定位模孔的關(guān)系、模具動定模板尺寸與注射機上動定模板尺寸的關(guān)系等。案例討論教學(xué)法能夠加深學(xué)生對所學(xué)會計知識的理解與把握，達(dá)到融會貫通的目的，有助于學(xué)生對典型案例、重點知識點的了解，使其舉一反三、觸類旁通，也有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。
2.3案例教學(xué)和理論教學(xué)緊密結(jié)合
模具設(shè)計是一個綜合工程，理論教學(xué)不能僅僅是基本概念、基本結(jié)構(gòu)、基本特點和應(yīng)用場合等分割式簡單描述，否則這樣講解學(xué)生對整個模具設(shè)計過程就沒有一個完整的概念。理論教學(xué)應(yīng)該結(jié)合企業(yè)一個典型案例，從材料選擇、塑件的工藝性分析、分型面確定、繞注系統(tǒng)類型、工作零件尺寸的計算、模具結(jié)構(gòu)、設(shè)計流程、注塑工藝參數(shù)和加工過程中制品的缺陷等方面講授模具設(shè)計。以圖二所示產(chǎn)品設(shè)計流程為主線，將各個知識點的內(nèi)容串聯(lián)起來。同時穿插補充大量的企業(yè)生產(chǎn)中的實例，以及生產(chǎn)中存在的問題，通過實例分析講解，保證課堂上所講的內(nèi)容的實用性，使同學(xué)們在課堂上就能學(xué)會在生產(chǎn)中是如何設(shè)計、如何解決現(xiàn)場問題,這樣可縮短同學(xué)們到企業(yè)工作的適應(yīng)期，盡快地進(jìn)入崗位角色。
2.4實踐教學(xué)與案例結(jié)合
為了加深對注塑基礎(chǔ)理論的理解，掌握工藝分析、設(shè)計的基本方法，提高解決實際管理問題、開發(fā)新產(chǎn)品的實踐能力，課程實驗教學(xué)必須結(jié)合企業(yè)案例。課程實驗主要是模具拆裝和注塑生產(chǎn)實驗。模具拆裝實驗應(yīng)選擇企業(yè)生產(chǎn)報廢的但能反映模具新技術(shù)的典型模具，如自動脫螺紋模具、自動脫凝料模具等。通過模具拆裝過程的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力，解決實際問題能力，同時加深學(xué)生的認(rèn)知程度。在注塑生產(chǎn)實驗時，讓學(xué)生親手去安裝、調(diào)試課堂所講的企業(yè)案例模具，并選擇合理的工藝參數(shù)進(jìn)行塑件的生產(chǎn)。通過對模具的安裝，學(xué)生掌握模具安裝具體操作步驟和注意事項，加深對模具設(shè)計參數(shù)的理解，提高模具安裝動手的能力。通過對注射成型參數(shù)的調(diào)試，幫助學(xué)生進(jìn)一步了解工藝參數(shù)的確定，調(diào)試壓力、時間、溫度的先后順序；料筒與噴嘴溫度如何判別；根據(jù)成型情況,如何來調(diào)整參數(shù)。通過實踐環(huán)節(jié)提高學(xué)生的實踐能力，以及分析問題、解決問題的能力，更大地激發(fā)學(xué)生的興趣和創(chuàng)新意識，鞏固《塑料成型工藝與模具設(shè)計》課程的基本理論，縮短企業(yè)需求與學(xué)生所學(xué)知識間的差距。
本文為全文原貌 未安裝PDF瀏覽器用戶請先下載安裝 原版全文
2.5課程設(shè)計與案例教學(xué)結(jié)合
課程設(shè)計是一個重要的實踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)，是對該課程的一次綜合應(yīng)用。但在以往的課程設(shè)計環(huán)節(jié)中，模具設(shè)計流程、設(shè)計規(guī)范和企業(yè)的模式不相符，提交的生產(chǎn)文件不符合企業(yè)規(guī)范，使剛踏上工作崗位的學(xué)生不能正常發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，在課程設(shè)計中提供企業(yè)生產(chǎn)的塑件案例，引入企業(yè)模具設(shè)計流程，強化企業(yè)模具設(shè)計規(guī)范，并在實踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)中要求學(xué)生按企業(yè)模具設(shè)計流程完成實踐教學(xué)任務(wù)，所提交圖紙完全符合行業(yè)規(guī)范。通過課程設(shè)計和以后的畢業(yè)設(shè)計環(huán)節(jié)加強對企業(yè)的設(shè)計流程、行業(yè)設(shè)計規(guī)范的認(rèn)識，對就業(yè)后能盡快勝任工作有重要的作用。
3.案例教學(xué)實施過程中應(yīng)注意的問題
3.1選擇案例要有針對性
模具設(shè)計與制造知識多，內(nèi)容豐富，在選擇案例時選擇具有較強針對的案例；案例的選擇既要融入教學(xué)內(nèi)容，又要注重內(nèi)容的生動性，抓住熱點，才能引人入勝，教學(xué)效果好。在此基礎(chǔ)上要注意案例的難易程度，案例太簡單對學(xué)生來說沒有吸引力、沒有新奇感；若內(nèi)容太復(fù)雜，難度太大，超越學(xué)生的知識范圍與分析解決問題的能力，就會使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，使教學(xué)過程難以開展下去。因此所選案例應(yīng)具有典型性、綜合性、現(xiàn)代性、生動性、創(chuàng)新性和適中性。
3.2處理好傳統(tǒng)教學(xué)與案例教學(xué)的關(guān)系
案例教學(xué)法是將學(xué)生所學(xué)的理論知識運用到分析、處理問題的實踐中，通過案例教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，能提高學(xué)生分析問題解決問題的能力。案例教學(xué)優(yōu)勢是明顯的，但不是萬能的，有許多基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識難以通過案例進(jìn)行系統(tǒng)傳授。傳統(tǒng)教學(xué)雖然有一定的局限性，但它的連貫性強，系統(tǒng)性全面，尤其是對一些模具設(shè)計重要的基本概念的講解，傳統(tǒng)教學(xué)仍是必不可少的，并且，只有學(xué)生掌握了必要的基本理論和基礎(chǔ)知識，教師才能進(jìn)行案例教學(xué)。所以，要處理好案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的關(guān)系。既不能一味地為講理論而講理論，又不能片面地為了講案例而講案例，而要選擇一些典型的案例將兩者結(jié)合起來，綜合利用，博采眾長，互為補充、兼收并蓄。
4.結(jié)語
實踐證明，在《塑料成型工藝與模具設(shè)計》課程教學(xué)中結(jié)合企業(yè)案例，學(xué)生極大地增強了理論聯(lián)系實際的能力、動手能力和分析問題的能力，同時鍛煉了組織能力、表達(dá)能力和團(tuán)隊協(xié)作精神，對后續(xù)課程的接受能力、實踐技能及工作后的崗位適應(yīng)能力都有明顯的提高。
參考文獻(xiàn)：
［1］李小平等.案例教學(xué)法在沖壓模具設(shè)計教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶工學(xué)院學(xué)報，2008，（5）：171-173.
篇9
入院查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，皮膚蠟黃，面色及眼結(jié)膜蒼白，心肺腹部查體無陽性體征。血常規(guī)：WBC12.65*10^9/L，RBC2.22*10^12/L，HGB59g/L，PLT172*10^9/L。電解質(zhì)、肝腎功能、輸血前九項檢查、腫瘤指標(biāo)、腹部彩超均正常，診斷“急性上消化道出血，失血性重度貧血”，予以吸氧、輸血、通知病危，卡j磺鈉、醋酸去氨加壓素止血（15μgivgttqd），蘭索拉唑抑制胃酸分泌，補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，同時完成胃鏡查找出血原因。
經(jīng)治療3天后患者無再出血，精神狀態(tài)良好，病情明顯緩解。但在住院第2天復(fù)查電解質(zhì)出現(xiàn)血鈉下降至133.0mmoml/L，余在正常范圍。次日復(fù)查繼續(xù)緩慢下降至129.5mmol/L，余在正常范圍。治療第6天，患者無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙、陣性譫語，考慮肝性腦病，不排除低鈉低氯血癥可能，復(fù)查電解質(zhì)提示明顯低鈉、低氯。立即靜脈補充氯化鈉，停止使用醋酸去氨加壓素，監(jiān)測電解質(zhì)。低鈉、低氯糾正后患者意識恢復(fù)，停用去氨加壓素后患者未再出現(xiàn)低鈉、低氯及意識改變。胃鏡檢查提示出血原因為糜爛性胃炎伴出血，經(jīng)治療后患者住院13天治愈出院。
2.討論
醋酸去氨加壓素用于治療和預(yù)防出血通常一次0.3μg/kg，溶于生理鹽水50-100ml在15-30分鐘內(nèi)靜脈輸注。若效果顯著，可間隔6-12小時重復(fù)1-2次；若再多次重復(fù)此劑量，效果將會降低。常見的不良反應(yīng)：1.一般反應(yīng)：頭痛。高劑量時可引起疲勞；2.循環(huán)系統(tǒng)：高劑量時可引起血壓一過性降低及反射性心動過速；給藥時面部潮紅；胃腸系統(tǒng)：胃痛及惡心。3.偶見的副作用：一般反應(yīng)：高劑量時可產(chǎn)生眩暈現(xiàn)象；使用本品時若不限制飲水可能會引起水潴留/低鈉血癥及其他并發(fā)癥（頭痛、惡心/嘔吐、血清鈉降低和體重增加，更嚴(yán)重者可引起驚厥）。
患者符合用藥指征，且按照公斤體重計算一天使用15μg/天，屬于正常劑量。患者出現(xiàn)低鈉、低氯的不良反應(yīng)屬于偶見副作用。由于患者先有消化道出血的癥狀，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化道出血的常見原因，起初該患者出血原因不清楚，容易將該副作用誤診為“肝性腦病”。同時在其他報告中我們還發(fā)現(xiàn)過由于發(fā)現(xiàn)處理不及時導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦梗塞的案例。
本例患者由于反復(fù)進(jìn)行電解質(zhì)復(fù)查了解電解質(zhì)變化情況，同時醫(yī)務(wù)人員能夠及時將患者的表現(xiàn)、輔助檢查異常情況相結(jié)合，從多種治療方案同時入手，將觀察與治療緊密結(jié)合，處理及時，使患者意識障礙的原因及時明確，避免病情加重和診療延誤，目前患者未因藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)任何后遺癥，恢復(fù)相當(dāng)好。
基層醫(yī)療機構(gòu)在不良反應(yīng)發(fā)生的量的積累中存在不足。我們常常只能從雜志中了解類似案例的出現(xiàn)。因此，要不斷提高對類似藥物不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)能力，以免延誤患者的最佳治療時間。為了避免誤診和延誤治療，建議針對發(fā)生過的偶有的藥物不良反應(yīng)多進(jìn)行資料分享。讓基層醫(yī)療機構(gòu)在觀摩學(xué)習(xí)過程中掌握診斷和治療的要點，讓患者在治療過程中減少由于藥物正常不良反應(yīng)帶來的不良后果，提高生活質(zhì)量。
篇10
2、人事檔案交接手續(xù)不嚴(yán)密
檔案管理人員大多不是專業(yè)的，對于移交檔案、手續(xù)不按程序辦理，該檢查的不檢查，該清理的不清理，該簽字的不簽字，導(dǎo)致檔案數(shù)量、材料等問題責(zé)任不明、界限不清。
3、缺乏專門管理人才，管理水平不高，管理手段落后
大部分工作人員沒有經(jīng)過專業(yè)的檔案知識培訓(xùn)，對檔案的重要性、管檔要求，檔案材料的收集、整理、歸檔、裝訂等業(yè)務(wù)不太了解，檔案收集意識淡薄。
4、檔案管理人員對檔案的重要性宣傳力度差
檔案管理人員對人事檔案的重要性未進(jìn)行廣泛宣傳，使得本人和檔案管理人員對檔案中缺少的材料不能及時補充、完善、更新。
5、檔案管理人員對人事檔案重要性認(rèn)識不足
對個人檔案采取忽視的態(tài)度，有些應(yīng)該歸檔的材料不能及時交檔案管理人員存檔。
6、人事檔案管理手段落后
在檔案管理手段上，沒有單獨的計算機和檔案管理軟件，查閱人事檔案信息仍采用手工查找。檔案的存儲依舊使用古老的鐵皮柜，占地面積大，使用空間也不能完全合理應(yīng)用。
7、人事檔案保護(hù)設(shè)施落后
部分醫(yī)衛(wèi)單位，主抓醫(yī)療科研技術(shù)，在人事檔案保護(hù)方面設(shè)施陳舊落后。大多數(shù)人事檔案室采取"因陋就簡"，融辦公、倉庫、閱檔為一間，更無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)防盜失基本設(shè)施，防火、防潮、防盜手段只停留在較低水平，調(diào)閱方式原始。有的檔案由于反復(fù)調(diào)用原件經(jīng)多次照射，造成紙張損壞現(xiàn)象嚴(yán)重；有的檔案長期被子束之高閣，保護(hù)措施落后，變成一文不值的廢紙，直接影響到檔案的完整與安全。更有甚者，把屬于保密范疇的人事信息也公開化，更談不上什么機密可言，根本上失去了其本身的意義。
二、改革落后地區(qū)醫(yī)療部門人事檔案管理的建議
1、各級領(lǐng)導(dǎo)要重視支持檔案工作
檔案工作是各項管理工作的基礎(chǔ)，各級領(lǐng)導(dǎo)一定要重視支持檔案工作，要以對歷史高度負(fù)責(zé)、對職工高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實加強對檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)，做到對檔案工作重視到位、投入到位，對檔案工作人員關(guān)心到位。要定期聽取檔案工作匯報，及時研究解決檔案工作中的重大問題，為檔案工作的順利開展創(chuàng)造良好環(huán)境；加大對檔案工作的經(jīng)費支持力度，為檔案工作的開展提供必需的物質(zhì)條件。
2、強化檔案管理意識
人事檔案中具有大量的有保存價值的各種數(shù)據(jù)，包括文字、圖表、聲像等。要增強這方面檔案意識、重視相關(guān)資料的收集、實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，從而實現(xiàn)對人事檔案信息資源的挖掘。
3、收集收齊歸檔文件材料
做好歸檔文件材料的收集工作，是確保檔案齊全、完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要做好收集工作，檔案人員必須熟悉和掌握收集工作的各種渠道和方法，處理好檔案形成過程中各個環(huán)節(jié)、各個部門的關(guān)系，對檔案形成的全過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督與檢查，同時要不斷提高全員檔案意識，實現(xiàn)全方位的有效管理，采取各項有力措施，做好企業(yè)檔案材料的收集工作，檔案的歸檔率、完整率、準(zhǔn)確率、查全率、查準(zhǔn)率才有可能達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地發(fā)揮業(yè)務(wù)檔案的作用。
4、強化檔案管理人員的技術(shù)工作培訓(xùn)
檔案工作是一項政策性、保密性、專業(yè)性和技術(shù)性都很強的工作，包括收集、整理、鑒定、保管、利用、統(tǒng)計等基本環(huán)節(jié)，且每個環(huán)節(jié)都有一套相應(yīng)的理論和工作方法。所以要有素質(zhì)高、能吃苦刻苦、具有奉獻(xiàn)精神和較高政治素質(zhì)的人員管理。加大對應(yīng)用型、復(fù)合型、創(chuàng)新型人才培養(yǎng)的力度，堅持內(nèi)訓(xùn)與外引相結(jié)合，培養(yǎng)專業(yè)人才。
5、采用多種渠道提高管理技能
人事檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)必須緊跟發(fā)展需要，加以創(chuàng)新并著重學(xué)習(xí)檔案的收集、鑒定、分類等技能，鼓勵檔案人員積極參加學(xué)術(shù)交流活動，不斷了解和把握人事檔案工作新態(tài)勢。通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，使人事檔案工作步入規(guī)范化軌道。在培訓(xùn)方面采用參加培訓(xùn)班、進(jìn)修班及繼續(xù)教育等方式，加強外語、計算機等相關(guān)學(xué)科的知識學(xué)習(xí)和檔案知識培訓(xùn)，以適應(yīng)當(dāng)前形勢需要。
篇11
Study effect of E-mail health education on the improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis
LI Hongyan
Blood Purification Center, the First Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412000, China
[Abstract] Objective To study the influence of E-mail health education on improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis. Methods 40 elderly patients with hemodialysis were divided into E-mail group and control group, each group had 20 cases. E-mail group was educated by E-mail, and the control group was given routine nursing. The E-mail group received E-mail for health education twice a week for 10 weeks. Stress scores were measured by a stress questionnaire that was developed for hemodialysis patients by our hospital. Results In E-mail group, stress score was decreased from (55.08±7.69) scores to (43.29±6.52) scores (P = 0.031), serum cortisol was decreased from (11.18±4.23) μg/dL to (9.01±3.52) μg/dL (P = 0.039), epinephrine was decrease from (23.35±24.25) μg/dL to (18.38±18.01) ng/dL (P = 0.046), and interdialytic weight gain was decreased from (2.58±0.75) kg to (1.96±0.78) kg (P = 0.036). Conclusion E-mail education for elderly patients with hemodialysis is effective in improving stress and compliance.
[Key words] E-mail; Health education; Elderly hemodialysis; Stress; Compliance
血液透析是許多老年終末端腎衰患者賴以維持生命的一種重要治療手段，隨著現(xiàn)代社會老年人口的不斷增加，我國老年透析患者的比例不斷呈上升趨勢。近年來，隨著透析相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，血透患者的生命得以有效地延長，老年患者依賴血透機的時間也隨之延長，這種情況一方面增加了護(hù)理人員的工作量和壓力，另一方面老年血透患者由于需要長期血透也要不斷承受來自生理、心理和社會等各方面的壓力。在這種情況下，如何采取有效的措施幫助老年血透患者減輕壓力并延長其生命活動是現(xiàn)代護(hù)理的一個新的重要課題。為此，筆者通過電子郵件對老年血透患者進(jìn)行健康宣教，發(fā)現(xiàn)電子郵件宣教可以有效減輕老年血透患者的壓力并提高其治療的依從性，從而提高了透析治療的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在征求患者意見的基礎(chǔ)上，選取我院透析治療1年以上的年齡在60～70歲的終末期腎衰血透患者40例（這些患者均每周接受3次透析治療），將其隨機分成電子郵件組和對照組，每組20例，所有患者均會上網(wǎng)并有電子郵箱。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料見表1。
篇12
被告（反訴原告）：葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院。
法定代表人汪德柱，該院院長。
委托人姜興魁、劉光珍，湖北西陵律師事務(wù)所律師。
被告（反訴原告）：中國葛洲壩集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心。
法定代表人汪德柱，該中心主任。
委托人姜興魁、劉光珍，湖北西陵律師事務(wù)所律師。
原告李晶因與被告葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院、中國葛洲壩集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心醫(yī)療損害賠償糾紛，向湖北省宜昌市中級人民法院提起訴訟。
原告李晶訴稱：原告看到葛洲壩婦幼保健院關(guān)于OK鏡的廣告，于是在交了3050元預(yù)訂金后，到該院配戴了一副O(jiān)K鏡。配戴之后原告即發(fā)現(xiàn)眼睛產(chǎn)生不適，被迫先后在宜昌、武漢、北京的醫(yī)院做了兩次角膜移植手術(shù)。原告因此停學(xué)一年。其后原告與第二被告達(dá)成協(xié)議，由第二被告一次性補償原告3萬元。原告左眼經(jīng)法醫(yī)鑒定，遺有左眼角膜術(shù)后改變，構(gòu)成了十級傷殘。由于原告的損失現(xiàn)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于3萬元，原協(xié)議顯失公平，不能保障原告的合法權(quán)益。且第一被告與第二被告實屬“一套班子、兩塊牌子”，第一被告并無獨立的人事、財產(chǎn)權(quán)，其人事、財產(chǎn)權(quán)全部屬于第二被告。故訴請：1、判令撤銷原告與第二被告簽訂的協(xié)議；2、判令第一被告賠償原告經(jīng)濟損失72330.45元；3、判令第一被告賠償原告精神損失費100000元；4、判令第一被告承擔(dān)原告以后因此而發(fā)生的治療費用；5、判令第二被告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；6、判令被告承擔(dān)本案訴訟費用。第一被告與第二被告在庭審中辯稱愿意共同對該案承擔(dān)責(zé)任，同時答辯稱：1、我單位提供的OK鏡，產(chǎn)品質(zhì)量是合格的；2、我們沒有對OK鏡作虛假的宣傳，對OK鏡的宣傳目前還沒有強制性的規(guī)定，也不存在所謂的違法宣傳行為；3、我單位下屬東山門診有眼科這個診療范圍；4、原告的損害結(jié)果與被告沒有因果關(guān)系。故應(yīng)當(dāng)駁回原告的訴訟請求。同時提出反訴稱：因原告訴至法院，故要求被告返還3萬元。原告李晶針對被告提起的反訴，辯稱被告僅支付2.8萬元，而不是3萬元，并表示愿意返還2.8萬元。
審判
宜昌市中級人民法院經(jīng)審理查明：2000年1月25日，第一被告在宜昌日報做廣告稱，該院為宜昌地區(qū)首家擁有減去近視1000度以下各種型號的美國角膜OK鏡及能阻止近視發(fā)展2000底以下各種型號隱形眼鏡的醫(yī)院；同年3月，第一被告葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院東山大道門診部的戶外廣告上有以下內(nèi)容：近視弱視防治專科；偉博視力，治療近視新概念；偉博減近視隱形眼鏡是美國眼科專家與美國航天材料專家，合作研究制成的高透氧的氟硅膠，采用特殊設(shè)計制作的硬性角膜矯形接觸鏡，引進(jìn)美國的該鏡片與配戴技術(shù)，根據(jù)每位患者的臨床數(shù)據(jù)為每位患者進(jìn)行特制；戴該鏡片一周內(nèi)降低300度近視，二周內(nèi)降低500度以下的近視，成功率95%以上角膜矯形接觸鏡的適用范圍： 500度以下的近視，300度以下的散光；對1000度以內(nèi)的近視，也可降低400度至500度，3月19日，原告到該門診部咨詢并診治，門診部醫(yī)生對原告檢查視力，經(jīng)檢驗原告的視力為左眼650度，右眼550度，醫(yī)生稱可以O(shè)K鏡，原告即預(yù)訂了一副3050元的OK鏡，3月27日，原告到該門診部簽訂了《減近視鏡片配戴同意書》，同時配戴了OK鏡。配鏡后原告即感覺左眼不適，后來情況變得比較嚴(yán)重，7月10日因此到葛洲壩中心醫(yī)院就診，經(jīng)檢查為角膜炎。8月1日宜昌市中心醫(yī)院收住院，8月4日轉(zhuǎn)入葛洲壩中心醫(yī)院，治療一個月未見好轉(zhuǎn)，出院后原告轉(zhuǎn)武漢、北京治療眼病，于9月22日入北京同仁醫(yī)院治療，最終確診為角膜損傷引起的左眼棘阿米巴性角膜炎。由于病灶形成時間長且已很深，藥物治療不能消除病灶，原告被迫于9月30日在北京普仁醫(yī)院做了板層角膜移植手術(shù)，同時檢查李晶的左眼下降為1000度。2001年1月4日，第二被告將配鏡費用3050元退還給原告。同年1月15日原告與第二被告達(dá)成協(xié)議，約定由第二被告一次性補償原告3萬元，原告如再追究，應(yīng)將3萬元退還第二被告。協(xié)議簽訂后，第二被告向原告支付了2.8萬元，尚有2000元未予支付。2001年4月18日原告在北京同仁醫(yī)院做了穿透性角膜移植手術(shù)。2001年7月18日，原告向中國消費者協(xié)會投訴，中國消費者協(xié)會委托北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所（隸屬于北京市高級人民法院）對原告配戴OK鏡發(fā)生左眼角膜感染的殘疾進(jìn)行評定，結(jié)論為，被鑒定人李晶配戴OK鏡發(fā)生左眼棘阿米巴性角膜潰瘍，經(jīng)行手術(shù)治療，目前遺有左眼角膜移植術(shù)后改變，其殘疾程度為十級。原告李晶自2000年9月至2001年9月休學(xué)一年。
同時查明，原告舉出沒有眼科診療范圍的第一被告東山大道門診部的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，被告針對原告舉證，舉出葛洲壩集團(tuán)東山門診部有五官科的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和葛洲壩集團(tuán)公司以及集團(tuán)公司衛(wèi)生處將葛洲壩集團(tuán)東山門診部異動到第一被告東山大道門診部的文件；被告同時舉出的如下證據(jù)：武漢偉博公司向美國瑞視士光學(xué)中心的訂貨單；第二被告向武漢偉博科技開發(fā)有限責(zé)任公司的訂貨以及送貨單等，由于武漢偉博公司未到庭，對上述證據(jù)無法質(zhì)證。
以上事實，有被告所作的宜昌日報廣告、戶外廣告、《減近視鏡片配戴同意書》、原告在各家醫(yī)院的診斷材料、醫(yī)藥費單據(jù)、原被告達(dá)成的協(xié)議及欠條、鑒定結(jié)論、被告下屬門診部的營業(yè)執(zhí)照以及開庭筆錄等在卷，足以證明。
宜昌市中級人民法院認(rèn)為：1、在本案中，原告已就其在配驗OK鏡之后的損害后果進(jìn)行了舉證，法醫(yī)鑒定結(jié)論及宜昌市中心醫(yī)院、葛洲壩中心醫(yī)院、北京普仁醫(yī)院等的診斷證明、出院總結(jié)均可證明其左眼角膜潰瘍這一損害后果。北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所做出的鑒定報告證明原告的左眼角膜潰瘍已構(gòu)成十級傷殘，故對原告配戴OK鏡后的損害后果，應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)；2、被告對原告舉出的關(guān)于第一被告東山大道門診部的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，未予否認(rèn)，同時舉出葛洲壩集團(tuán)東山門診部有眼科的證據(jù)，并認(rèn)為該診療范圍已經(jīng)有關(guān)上級單位同意異動的第一被告東山大道門診部，我院認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的變動，必須經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)，因此，可認(rèn)定被告沒有眼科的診療范圍，被告的行為違反了國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十七條的強制性規(guī)定；3、被告在宣傳中稱可以減去近視1000度以下各種型號的美國角膜OK鏡及能阻止近視發(fā)展2000度以下各種型號隱形眼鏡，實際情況是OK鏡的適用范圍為500度以下的近視，而原告配鏡當(dāng)時左眼近視程度為650度，不適宜戴OK鏡，因此被告帶有欺詐性質(zhì)，故被告在本案中的過錯比較明顯；4、對于本案因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，應(yīng)當(dāng)由作為醫(yī)療機構(gòu)的被告就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，對此被告未能舉證；5、本案原告與被告之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，被告在服務(wù)過程中帶有欺詐性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國消費者權(quán)益保護(hù)法》第四十九條關(guān)于雙倍返還的規(guī)定向原告承擔(dān)民事責(zé)任；6、關(guān)于后期治療費用，因原告未能舉出有效證據(jù)證明，故不予支持；7、關(guān)于精神損害賠償，原告左眼配鏡前650度，發(fā)生損害后下降為1000度，且兩次動手術(shù)，休學(xué)長達(dá)一年，嚴(yán)重影響了原告的身體健康和學(xué)業(yè)，故應(yīng)賠償原告精神撫慰金2萬元。綜上所述，兩被告應(yīng)對原告的損害后果負(fù)連帶賠償責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護(hù)法》第四十九條、最高人民法院《關(guān)于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》第四條、第五條、第六條的規(guī)定，并經(jīng)本院審判委員會討論決定，判決如下：一、撤銷原告與第二被告簽訂的補償協(xié)議，原告向被告返還2.8萬元的補償費及3050元的配戴費。
二、被告向原告賠償以下費用：雙倍配鏡費6010元；掛號費、醫(yī)療費20489.52元；住院伙食補助費70天按兩人每人每天15元計2100元；護(hù)理費按護(hù)理人員的實際損失計算（原告母親5191.1元，原告父親980元）為6171.1元；殘疾人生活補助費按11元/天計算20年乘以10%為8030元；交通費6955元；鑒定費600元及損害后的配鏡費1008元，以上共計51363.62元。
上述兩相沖抵，被告應(yīng)向原告賠償20313.62元。
三、被告賠償原告精神撫慰金2萬元。
四、駁回原告要求后期治療費的訴訟請求。
五、第一、第二被告對上述債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任，并于判決生效后十日內(nèi)付清。
本案本訴訴訟費5875元，其中由原告承擔(dān)3000元予以免交，由被告承擔(dān)的2875元在執(zhí)行時一并支付；反訴訴訟費1450元由被告負(fù)擔(dān)。
葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院、中國葛洲壩集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心不服一審判決，向湖北省高級人民法院提起上訴。
上訴人葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院、中國葛洲壩集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心上訴稱：本單位提供的OK鏡是合格產(chǎn)品，對OK鏡的宣傳沒有欺詐性，其下屬單位東山門診部有眼科診療范圍，被上訴人的損害與其沒有直接因果關(guān)系，請求二審依法對原審進(jìn)行改判，維護(hù)上訴人的合法權(quán)益。
被上訴人李晶表示服從原判。
湖北省高級人民法院經(jīng)審理查明的事實與原審的相同。上訴人未提供新的有效證據(jù)。本案在審理過程中，經(jīng)湖北省高級人民法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：（1）撤銷李晶與中國葛洲壩水利水電工程集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心于2001年1月15日簽訂的補償協(xié)議。（2）葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院與中國葛洲壩水利水電工程集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心于本調(diào)解書簽收之日起十日內(nèi)共同給付李晶賠償金40000元（此款屬扣除已支付的28000元及李晶應(yīng)返還的3050元配鏡費外的費用）。（3）一審案件受理費按一審判決執(zhí)行；二審案件受理費7325元由葛洲壩水利水電工程集團(tuán)婦幼保健院、中國葛洲壩水利水電工程集團(tuán)公司衛(wèi)生防病中心共同負(fù)擔(dān)。
篇13
律師分析
上述兩個案例中，120急救車不帶錢客觀上導(dǎo)致未及時趕到現(xiàn)場搶救患者，違反了“必須保證救護(hù)車輛隨時處于良好狀態(tài)、立即組織現(xiàn)場搶救和護(hù)送傷病員”的法定義務(wù)，存在一定過失。另外，收費站明知120急于救人，在醫(yī)院擔(dān)保、交警協(xié)調(diào)的情況下仍不予通行，主觀上符合侵權(quán)法上“作為一般人”能預(yù)見急救延遲的后果，客觀上已造成搶救的延遲，構(gòu)成侵權(quán)。
地方政府出臺規(guī)定 120可免交過路費
2004年11月1日起施行的《收費公路管理條例》第7條規(guī)定：收費公路的經(jīng)營管理者，經(jīng)依法批準(zhǔn)有權(quán)向通行收費公路的車輛收取車輛通行費。軍隊車輛、武警部隊車輛，公安機關(guān)在轄區(qū)內(nèi)收費公路上處理交通事故、執(zhí)行正常巡邏任務(wù)和處置突發(fā)事件的統(tǒng)一標(biāo)志的制式警車，以及經(jīng)國務(wù)院交通主管部門或者省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行搶險救災(zāi)任務(wù)的車輛，免交車輛通行費。
依據(jù)《條例》規(guī)定，救護(hù)車不屬于免交通行費范圍。但《條例》規(guī)定了國務(wù)院交通主管部門或省、自治區(qū)、直轄市人民政府有權(quán)批準(zhǔn)執(zhí)行搶險救災(zāi)的車輛免交通行費。如果上述政府或部門針對救護(hù)車出臺了免交通行費的規(guī)章，在該規(guī)章效力所及范圍內(nèi)的救護(hù)車通行可以免交過路費。
對于案例2，淮南市政府2011年4月13日下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)淮南市院前急救管理暫行辦法的通知》，通知規(guī)定，電信供電等有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)保證市120急救指揮中心和急救站的通信、供電安全暢通；對執(zhí)行急救任務(wù)的救護(hù)車應(yīng)當(dāng)優(yōu)先通行，并免收過路、過橋、過輪渡費。但是，現(xiàn)實中，收費站強行收費的情況屢見不鮮。
