引論：我們?yōu)槟砹?3篇臨床實(shí)習(xí)生內(nèi)科范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

教師講、學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生不動(dòng)腦筋，對(duì)教師所講內(nèi)容不能消化吸收，靈活運(yùn)用，甚至死記硬背，應(yīng)付考試，學(xué)生的綜合分析，邏輯推理能力很少在教學(xué)中得到開發(fā)和提高。

2實(shí)踐機(jī)會(huì)少，動(dòng)手能力差

由于某些原因，實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段不能很好的將所學(xué)的理論知識(shí)用于實(shí)踐，導(dǎo)致臨床動(dòng)手能力差。為提高學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)的臨床動(dòng)手能力，我校在畢業(yè)實(shí)習(xí)前，每個(gè)學(xué)生都必須進(jìn)行臨床實(shí)踐考核，對(duì)盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)起到了一定的作用。

3臨床帶教老師的責(zé)任心不強(qiáng)

臨床帶教老師缺乏教學(xué)責(zé)任心，對(duì)學(xué)生不能啟發(fā)引導(dǎo)，不嚴(yán)格要求，教學(xué)意識(shí)淡薄，教學(xué)查房簡(jiǎn)單，對(duì)教學(xué)缺乏熱情，用于教學(xué)的時(shí)間少，學(xué)生不能從中學(xué)到知識(shí)，更缺乏應(yīng)有的臨床思維能力的培養(yǎng)。

4診斷疾病的辨證思維缺乏

實(shí)習(xí)生常常產(chǎn)生臨床思維上的缺陷，如表面思維、片面思維、印象思維和慣性思維等。此外，一些學(xué)生片面的認(rèn)為疾病的診斷只要有先進(jìn)的設(shè)備就可以了，忽視了對(duì)一些基本診斷方法的重視，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，中醫(yī)臨床思維理論包括理、法、方、藥，它們是指導(dǎo)中醫(yī)實(shí)踐的依據(jù)，清代名醫(yī)葉天士指出，醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用藥。此可謂是對(duì)中醫(yī)辨證思維過(guò)程的經(jīng)典歸納，點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即收集癥狀，辨識(shí)證候，建立法則，選方用藥，中醫(yī)的發(fā)展和臨床療效證明：只有培養(yǎng)了正確的中醫(yī)臨床思維，才能真正掌握中醫(yī)的精髓，也才能取得良好的臨床療效。

中醫(yī)臨床思維步驟中又以中醫(yī)辨證思維最為關(guān)鍵，辨證論治是中醫(yī)思維的一大特色，又是靈魂和關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中,創(chuàng)立出了八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證以及辨病因(六、疫癘等)、病性(氣、血、津液)等多種辨證歸類的方法。八綱辨證是辨證的基本綱領(lǐng)，表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)可以從總體上反映證候的部位和性質(zhì)。臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表里病位的具體深化,即以辨別疾病現(xiàn)階段的病位(包括層次)為綱,而以辨病因病性為具體內(nèi)容。其中臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證的重點(diǎn)是從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò),主要適用于內(nèi)傷雜病；六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證則主要是從“時(shí)間”上區(qū)分病情的不同階段、層次,主要適用于外感時(shí)病。

辨病因病性則是八綱中寒熱虛實(shí)辨證的具體深化,即以辨別病變現(xiàn)階段的具體病因病性為主要目的,自然也不能脫離臟腑、經(jīng)絡(luò)等病位。其中辨病因主要是討論六、蟲、食等邪氣的侵襲或停聚為病,與六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證的關(guān)系較為密切；辨病性主要是分析氣、血、津液等正氣失常所表現(xiàn)的變化,與臟腑辨證的關(guān)系尤為密切。總之,八綱是辨證的綱領(lǐng)；辨病因病性是辨證的基礎(chǔ)與關(guān)鍵；臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等,是辨證方法在內(nèi)傷雜病、外感時(shí)病中的具體運(yùn)用。中醫(yī)辨證體系中除上述病因辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、及三焦辨證等而外，現(xiàn)代研究認(rèn)為還有“體質(zhì)辨證模式”、“系統(tǒng)辨證模式”、“主次癥辨證模式”、“癥狀貢獻(xiàn)度辨證模式”、“指標(biāo)辨證模式”等等[1]。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，辨病治療越來(lái)越受到重視，臨床實(shí)踐中辨證與辨病治療相結(jié)合已漸普遍，面對(duì)如此復(fù)雜龐大的中醫(yī)臨床思維體系，在臨床帶教中更應(yīng)強(qiáng)化對(duì)實(shí)習(xí)生在這些方面的培養(yǎng)與訓(xùn)練。

第一、加強(qiáng)基本理論的再學(xué)習(xí)

雖然學(xué)生經(jīng)過(guò)近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使大部分知識(shí)塵封己久，甚至有的知識(shí)已經(jīng)淡忘，所以在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段要重視基本理論知識(shí)的再認(rèn)識(shí)，包括《內(nèi)經(jīng)》《溫病學(xué)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，要重視對(duì)理論知識(shí)的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的無(wú)序的混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系，二是通過(guò)讓學(xué)生明白理、法、方、藥而全面了解中醫(yī)的臨床思維過(guò)程，為中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，只有整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段都體現(xiàn)從理論———實(shí)踐———再理論———再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，學(xué)生的基本功才能扎實(shí)，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。[2]

第二、重視臨床實(shí)踐

篇2

1 對(duì)象與方法

1.1 考核對(duì)象

為廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科2002級(jí)實(shí)習(xí)生，正在桂林市及柳州市五所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)的學(xué)生56名。按不同的實(shí)習(xí)醫(yī)院分為桂林1組8人，桂林2組8人，柳州1組15人，柳州2組20人，柳州3組5人。

1.2 考核內(nèi)容

內(nèi)科學(xué)主要考核體格檢查及病歷書寫。體格檢查主要考核心血管系統(tǒng)檢查及腹部檢查。心血管系統(tǒng)檢查要求規(guī)范地望診，準(zhǔn)確觸及心尖搏動(dòng)及其他瓣膜聽(tīng)診區(qū)、觸震顫、準(zhǔn)確叩出心界并測(cè)量、區(qū)別收縮期、舒張期雜音。腹部檢查要求規(guī)范地望診，掌握幾種觸診手法，作肝脾觸診及測(cè)量，腹部移動(dòng)性濁音的檢查及聽(tīng)診順序等。查體從、順序、系統(tǒng)性、手法、準(zhǔn)確性、熟練程度、服務(wù)態(tài)度等方面來(lái)評(píng)分，病歷書寫從主訴、現(xiàn)病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、病歷摘要、診斷、規(guī)范文字等方面來(lái)評(píng)分。

2 結(jié)果

56名在醫(yī)院進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)同學(xué)的實(shí)際技能考核成績(jī)，見(jiàn)表1。表1 五年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)實(shí)際技能考核成績(jī) (略)

從表1結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，病歷書寫桂林1組的成績(jī)最好，柳州3組的成績(jī)最低，體格檢查也是桂林1組的成績(jī)最好，柳州3組的成績(jī)最低，總分也是如此，兩組比較差異有高度顯著性（P

3 存在的問(wèn)題

3.1 體格檢查成績(jī)最低

有的學(xué)生檢查內(nèi)容完成不全面、普遍不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，手法不規(guī)范，定位不準(zhǔn)確，程序不嚴(yán)謹(jǐn)。比如：心界叩不準(zhǔn)，心臟聽(tīng)診位置不準(zhǔn)確，漏聽(tīng)其他瓣膜聽(tīng)診區(qū)有無(wú)雜音， 腹部觸診普遍不能掌握深部和淺部觸診法，肝脾觸診不準(zhǔn)確，腹部移動(dòng)性濁音叩不出等，或重要檢查項(xiàng)目遺漏或顛倒或描述不準(zhǔn)確，或無(wú)中生有，背書或照搬。

3.2 書寫病歷的基本功差

學(xué)生書寫的病歷，相當(dāng)數(shù)量是參考或照抄老師已寫好的病歷，缺乏自已的思維和見(jiàn)解，體現(xiàn)問(wèn)診和診斷水平的主訴、現(xiàn)病史寫得混亂，不能如實(shí)反映疾病發(fā)生和演變過(guò)程。

3.3 理論和實(shí)踐脫節(jié)

實(shí)習(xí)是從書本理論到實(shí)踐的過(guò)程，是學(xué)習(xí)過(guò)程中重要的一環(huán)。學(xué)生缺乏自我動(dòng)手能力，前后知識(shí)連貫性差，死背書本應(yīng)付考試，所學(xué)知識(shí)掌握不牢。如讓學(xué)生指出病人的心尖搏動(dòng)位置，學(xué)生都未對(duì)病人進(jìn)行望診就直接說(shuō)出心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm，明顯是在背書。

4 思考與建議

床教學(xué)中如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵。對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)的重要性，已是一個(gè)無(wú)可爭(zhēng)議的問(wèn)題，但更為重要的是培養(yǎng)什么能力，如何培養(yǎng)等實(shí)際問(wèn)題［1］。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)結(jié)束前的教學(xué)檢查考試，是一個(gè)評(píng)估學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要手段，或者說(shuō)是對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的一個(gè)檢查和驗(yàn)收。通過(guò)考核不僅可以發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的偏差或失誤，更重要的是今后能夠有針對(duì)性地采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。根據(jù)對(duì)考核成績(jī)的分析，以及平時(shí)臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)今后的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)提出如下建議：

4.1 加強(qiáng)對(duì)體格檢要性的認(rèn)識(shí)

技能屬于實(shí)踐的范疇，形成技能的唯一有效途徑就是練習(xí)［2］。實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和提高知識(shí)應(yīng)用能力的重要環(huán)節(jié)。我們認(rèn)為體格檢查是臨床實(shí)踐能力的重要組成部分，絕不可忽視。由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷及輔助診斷設(shè)備在臨床應(yīng)用，使得臨床實(shí)踐工作中對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)體格檢查的比例大為降低，再加上少數(shù)帶教醫(yī)師自身的臨床技能也不高，對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)不足，就造成了學(xué)生臨床鍛煉機(jī)會(huì)少，訓(xùn)練不足的情況，這些都是造成學(xué)生臨床技能掌握不好的主要原因。因此，在臨床教學(xué)工作中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)體格檢要性的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取給學(xué)生更多的全面查體機(jī)會(huì)，同時(shí)應(yīng)選派臨床技能精湛的醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，言傳身教，正確指導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐，及時(shí)糾正體格檢查中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。何志紅［3］的研究發(fā)現(xiàn)，以“糾錯(cuò)法”帶教，可提高體格檢查的正確性。

4.2 優(yōu)秀病歷的示教

帶教老師必須認(rèn)真修改實(shí)習(xí)生寫的病歷，對(duì)于病歷書寫中的個(gè)性問(wèn)題，要采取面對(duì)面的帶教修改，指出不足，提出修改的意見(jiàn)和理由，從而不斷提高實(shí)習(xí)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的綜合思維能力。還應(yīng)定期組織病歷書寫的理論考試。還可收集帶教老師書寫的優(yōu)秀病歷和實(shí)習(xí)生書寫的優(yōu)秀病歷，定期給實(shí)習(xí)生分析優(yōu)秀病歷的特點(diǎn)和寫法，通過(guò)講解、參閱及反復(fù)練習(xí)，促進(jìn)和提高實(shí)習(xí)生病歷的書寫質(zhì)量和病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。雷鳴［4］的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練、制訂各項(xiàng)管理制度可提高實(shí)習(xí)生書寫病歷的質(zhì)量。

4.3 強(qiáng)化臨床教學(xué)管理

臨床實(shí)習(xí)階段是學(xué)生容易自我放松、教學(xué)秩序難以管理的時(shí)期，一方面是學(xué)校要管卻是鞭長(zhǎng)莫及，另一方面醫(yī)院想管卻力不從心。這樣學(xué)校與醫(yī)院都管卻都難以管好，在對(duì)學(xué)生的教育管理上存在一個(gè)真空。而且，有的醫(yī)院對(duì)學(xué)生疏于管理，特別是對(duì)紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視臨床帶教過(guò)程。在本研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生嚴(yán)格要求、經(jīng)過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練的桂林1組的成績(jī)最好，而實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生不進(jìn)行培訓(xùn)及考核的柳州3組的成績(jī)最低，說(shuō)明對(duì)實(shí)習(xí)生管與不管結(jié)局不一樣。因此，對(duì)于教學(xué)管理部門，不僅要為臨床教學(xué)和提高教學(xué)質(zhì)量制定出目標(biāo)任務(wù)和執(zhí)行程序，還要在臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程中不斷獲取反饋信息，及時(shí)糾正偏差和錯(cuò)誤，適時(shí)調(diào)整目標(biāo)和執(zhí)行程序。

4.4 完善教學(xué)檢查考核項(xiàng)目

臨床實(shí)習(xí)的考核是檢查教學(xué)效果的一種手段和方法，它是保證和控制教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。姜莉鳴［5］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)反復(fù)考核，強(qiáng)化技能訓(xùn)練，可以有效提高醫(yī)學(xué)生檢體診斷能力。林建榮［6］也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化訓(xùn)練，是提高醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)用能力及實(shí)踐技能水平的有效方法。目前很多學(xué)校沒(méi)有一套有效的約束機(jī)制來(lái)控制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，包括臨床技能水平，從而導(dǎo)致臨床技能考與不考、考好與考差一個(gè)樣的結(jié)果。因此，完善教學(xué)檢查考核項(xiàng)目十分必要。

【參考文獻(xiàn)】

潘琳.淺談對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床工作能力的培養(yǎng)［J］.西南軍醫(yī)，2004，6（1）：68-69.

孫梯業(yè)，朱錫光，陳自強(qiáng).淺談醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)教育，2004，12（6）：48-50.

何志紅，計(jì)浩翔.以“糾錯(cuò)法”帶教　提高體格檢查的正確性［J］.中等醫(yī)學(xué)教育，2000，18（7）：33-34.

篇3

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月—2010年5月在本院內(nèi)科帶教護(hù)生396人。醫(yī)學(xué)院本科生48人，大專生234人，中專生114人。

1.2 方法 按照教學(xué)大綱規(guī)定：每年度在內(nèi)科各專科輪轉(zhuǎn)共6～8周，通過(guò)各專科帶教主管觀察和收集護(hù)生臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中常見(jiàn)的各種問(wèn)題，結(jié)合自己的親身體會(huì)，分析了影響護(hù)生實(shí)習(xí)效果的主要因素--護(hù)生的自身因素和帶教老師的因素，并在實(shí)踐總結(jié)出相應(yīng)的帶教對(duì)策。具體概括如下。

2 分析與對(duì)策

2.1 護(hù)生的自身因素

2.1.1 環(huán)境生疏與緊張、恐懼心理 護(hù)生通常要經(jīng)過(guò)在校兩年半以上的理論知識(shí)學(xué)習(xí)之后，才進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，由學(xué)校的學(xué)生變成了醫(yī)院的實(shí)習(xí)生。此時(shí)，他們遠(yuǎn)離了熟悉的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，來(lái)到一個(gè)完全陌生的地方，每天要不斷地接觸不熟悉的面孔、痛苦不堪的患者甚至是死亡的情景，還有治療室、搶救室、監(jiān)護(hù)室擺放的各類治療物品、搶救器材、監(jiān)護(hù)儀器以及病房中不斷變化的病種、床位布局和患者信息，使他們產(chǎn)生不同程度的陌生、緊張、恐懼的心理。對(duì)策：(1)加強(qiáng)學(xué)校與實(shí)習(xí)醫(yī)院的聯(lián)系，讓學(xué)生盡可能地多了解實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)際情況和工作環(huán)境，避免巨大的反差帶來(lái)的失落和茫然。到各臨床專科第一天，帶教主管或護(hù)士長(zhǎng)介紹帶教老師，病房環(huán)境，專科病種特點(diǎn)，物品放置等。操作前講解操作步驟方法及注意事項(xiàng)。護(hù)生提出來(lái)的問(wèn)題，老師耐心傾聽(tīng)，耐心指導(dǎo)。(2)做好實(shí)習(xí)前的心理疏導(dǎo)和心理教育，消除緊張、焦慮和恐懼情緒，讓學(xué)生盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，以良好的心態(tài)進(jìn)入內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)階段。

2.1.2 護(hù)生責(zé)任心不強(qiáng) 不做好“三查七對(duì)”，實(shí)習(xí)目的不明確，缺乏責(zé)任感和敬業(yè)精神。部分護(hù)生由于人生觀與人生價(jià)值觀念的模糊，對(duì)護(hù)理工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，以為護(hù)理就是伺候人，又累又臟，被人瞧不起，因而看不起自己和護(hù)理工作，認(rèn)為自己沒(méi)有出息和前途，表現(xiàn)為工作散漫，獨(dú)立性和主動(dòng)性差，沒(méi)有同情心和責(zé)任心，不與病人溝通，去了解他們的病情和希望，對(duì)病人漠不關(guān)心，無(wú)做好“三查七對(duì)”。對(duì)策：(1)學(xué)校要重視護(hù)生的職業(yè)道德、人生觀、價(jià)值觀的教育和素質(zhì)培養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，逐步培養(yǎng)他們的敬業(yè)精神、職業(yè)榮譽(yù)感和幸福感。護(hù)生在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)期間醫(yī)院也要強(qiáng)化這方面的教育和培訓(xùn)，實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)：職業(yè)道德規(guī)范和護(hù)士素質(zhì)要求，介紹臨床優(yōu)秀護(hù)士的先進(jìn)事跡，利用榜樣的力量，激發(fā)護(hù)生工作熱情，使他們了解護(hù)理工作的性質(zhì)、含義和理念，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)士是崇高的職業(yè)，擔(dān)負(fù)著救死扶傷的神圣使命，作為一名學(xué)校實(shí)習(xí)生要自尊、自愛(ài)、自強(qiáng)、自律。(2)在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，評(píng)選優(yōu)秀護(hù)生名單，給予獎(jiǎng)勵(lì)，點(diǎn)名留院或推薦就業(yè)單位。(3)針對(duì)護(hù)生自身特點(diǎn)，對(duì)其臨床操作技術(shù)查漏補(bǔ)缺，及時(shí)糾正不良習(xí)慣，培養(yǎng)和加強(qiáng)護(hù)生“三查七對(duì)”、無(wú)菌觀念，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，在工作中做到使護(hù)生在不脫離帶教老師視線下進(jìn)行實(shí)習(xí)活動(dòng)。護(hù)理工作薄弱環(huán)節(jié)和特殊治療，相互提醒，掛各種標(biāo)識(shí)牌：如需要禁食患者掛禁食牌;年齡較大，四肢活動(dòng)不方便，視力不好，病情嚴(yán)重掛防跌倒，防墜床牌;輸血患者掛血型牌等。

2.1.3 護(hù)生法律知識(shí)淡薄，缺乏溝通技巧 護(hù)生進(jìn)入醫(yī)院，由于對(duì)環(huán)境的陌生，一方面渴望很快歸屬護(hù)理群體，得到老師的關(guān)心和幫助，但又不知如何主動(dòng)與老師溝通，不知道該干什么，該問(wèn)什么，不知用什么方式與病人交流，只愿學(xué)習(xí)打針、輸液等技術(shù)操作，而不愿給病人作基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。從而造成與老師、病人之間的溝通困難，產(chǎn)生一種自卑、焦慮情緒，缺乏自信心。專業(yè)知識(shí)學(xué)的又不夠扎實(shí)，不能把學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐。對(duì)策：建立良好的師生關(guān)系，促進(jìn)帶教老師與實(shí)習(xí)生之間的溝通。加強(qiáng)護(hù)理法律知識(shí)教育，建立法律意識(shí)，學(xué)習(xí)新發(fā)護(hù)士條例，學(xué)習(xí)護(hù)理差錯(cuò)的分級(jí)，學(xué)習(xí)護(hù)理文件的書寫，護(hù)生崗前培訓(xùn)：用語(yǔ)、禮儀、溝通技巧等培訓(xùn)。學(xué)習(xí)專科知識(shí)。

2.1.4 護(hù)生三基知識(shí)薄弱 專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，出現(xiàn)不懂不問(wèn)，不能將理論和臨床結(jié)合起來(lái)，動(dòng)手能力不強(qiáng)，操作不熟練。書本上的理論知識(shí)與實(shí)際的操作規(guī)程相差較大，學(xué)生無(wú)所適從，臨床適應(yīng)期加長(zhǎng)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療和生活水平的提高，臨床護(hù)理用品的更新不斷加快，一次性用品及高科技的護(hù)理產(chǎn)品如電子新產(chǎn)品越來(lái)越多。藥物品種較多。對(duì)策：加強(qiáng)基本理論學(xué)習(xí)，專科理論講課;各種專科試驗(yàn)時(shí)間容易出錯(cuò)—調(diào)好鬧鐘到點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行;專科儀器的使用不熟練—掛儀器使用流程圖;不重視基礎(chǔ)護(hù)理生活護(hù)理—工作量化;醫(yī)療垃圾分類和處理不清楚—掛各種垃圾分類和處理標(biāo)識(shí)牌;藥物的用法、用量錯(cuò)誤：氯化鉀注射液只能稀釋后靜脈滴注;靜脈使用瓶裝胰島素只能用1ml注射器吸藥;嚴(yán)格控制輸注速度藥物設(shè)專用藥提醒牌和使用輸液泵;加藥后無(wú)簽名—加藥后老師過(guò)目簽名;漏接補(bǔ)液瓶并拔針—拔針前查看臺(tái)面是否有液體和查看輸液卡是否輸完;各種危急值要匯報(bào)：如舒張壓>130mmHg;收縮壓100次/min;過(guò)慢38℃;CVP>15cmH2O;CVP

2.2 帶教老師的因素

2.2.1 部分帶教老師資歷淺 授課能力差，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，缺乏責(zé)任。知識(shí)面窄，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題不能很好回答，缺少師生溝通。對(duì)策：加強(qiáng)帶教老師自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，舉辦兩期帶教老師核心能力提高班，演講比賽和教學(xué)查房比賽，提高教學(xué)質(zhì)量。有條件科室選擇學(xué)歷層次高，具有中級(jí)職稱，大專學(xué)歷，五年專科護(hù)齡，素質(zhì)好，能勝任教學(xué)工作的護(hù)理人員擔(dān)任帶教崗位。明確職責(zé)，通過(guò)帶教促進(jìn)帶教老師的素質(zhì)，同時(shí)促進(jìn)了臨床護(hù)理工作水平的提高[2]。

2.2.2 帶教老師自身素質(zhì)影響實(shí)習(xí)生 個(gè)別老師在實(shí)習(xí)生面前不注重自己的言行，著裝不整，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，慎獨(dú)修養(yǎng)差。對(duì)策：學(xué)生每出一科都要填寫帶教反饋表。實(shí)習(xí)結(jié)束，評(píng)出最佳帶教老師及科室，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將老師的帶教情況記入個(gè)人技術(shù)檔案，作為選擇人才和晉升的參考條件之一。作為老師，應(yīng)注意個(gè)人形象，知道要為學(xué)生做什么，激發(fā)、誘導(dǎo)并增強(qiáng)學(xué)生內(nèi)在的這股力量，教會(huì)學(xué)生做人做事。

2.2.3 部分科室?guī)Ы汤蠋熅o缺 因?yàn)閷W(xué)生多，帶教老師相對(duì)少。對(duì)策：科學(xué)合理地安排學(xué)生數(shù)量到各科室，根據(jù)教學(xué)大綱目標(biāo)完成教學(xué)任務(wù)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多觀察、多思考，培養(yǎng)他們獨(dú)立解決護(hù)理問(wèn)題的能力。

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傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時(shí)帶教老師針對(duì)患者進(jìn)行講解，一般多無(wú)精心準(zhǔn)備，講解不系統(tǒng)；學(xué)生一味接受，不懂得融會(huì)貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。

1.理論聯(lián)系實(shí)際，注重培養(yǎng)臨床思維能力

學(xué)生經(jīng)過(guò)課堂學(xué)習(xí)，可能對(duì)神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)了解清晰，但面對(duì)具體病人時(shí)，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更無(wú)所適從。

因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個(gè)科學(xué)的臨床思維過(guò)程。

我主要采取以下方法：（1）注重教學(xué)查房。

在教學(xué)中，以患者主訴作為臨床思維的切入點(diǎn)，教會(huì)他們?nèi)绾畏治觯绾舞b別。不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應(yīng)針對(duì)具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結(jié)合專科檢查結(jié)果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見(jiàn)；（2）積極參與病例討論。鼓勵(lì)學(xué)生參與病例討論，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)解釋并解決臨床問(wèn)題，這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學(xué)模式，更新教學(xué)手段

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識(shí)和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)與其他課程相比，最大特點(diǎn)是直觀性與復(fù)雜性并存。

現(xiàn)代臨床實(shí)踐教學(xué)需要運(yùn)用多樣的教學(xué)形式和手段來(lái)豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。先復(fù)習(xí)該堂臨床見(jiàn)習(xí)課中要求的理論知識(shí)，帶著理論知識(shí)觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，做到有放矢。圍繞常見(jiàn)病的典型病例，從問(wèn)診開始，由教師指導(dǎo)書寫病例，組織討論，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提出教學(xué)意見(jiàn)［2］。

在實(shí)習(xí)教學(xué)中采用以提問(wèn)題為主的教學(xué)方法，提高學(xué)生分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，既調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又增強(qiáng)了對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，在感性認(rèn)識(shí)中加強(qiáng)了對(duì)該疾病相關(guān)知識(shí)的理解和記憶。

還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實(shí)踐教學(xué)手段，增強(qiáng)教學(xué)效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識(shí)及能力，使學(xué)生的知識(shí)橫向、縱向地聯(lián)系起來(lái)［4］。

3.突出臨床基本功訓(xùn)練

3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。

神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實(shí)習(xí)生需要嚴(yán)格訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項(xiàng)基本技能神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時(shí)甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正誤，使實(shí)習(xí)生完全掌握后再獨(dú)立操作，使學(xué)生樹立信心，防止因過(guò)于緊張而造成操作失誤。

3.2增強(qiáng)病歷書寫能力。

病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過(guò)程是以往所學(xué)疾病理論知識(shí)的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個(gè)患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。

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1.資料與方法

1.1一般資料

自2014年7月至2016年7月在我院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的本科生100名，所有實(shí)習(xí)周期為2周，年齡23-26歲，男性42人，女性58人，平均年齡（24±1.9歲）。參照隨機(jī)數(shù)據(jù)表將所有實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為觀察組（角色互動(dòng)組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）各50例。2組學(xué)生的年齡、專業(yè)類型及學(xué)歷水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)法：每位具有帶教資格的老師帶3-5名學(xué)生，講述課本理論知識(shí)，每日完成實(shí)習(xí)工作要求，包括書寫病歷、粘貼化驗(yàn)單等。實(shí)踐操作以老師現(xiàn)場(chǎng)講述為主。

1.2.2角色互動(dòng)組：

1.2.2.1帶教學(xué)生的分配。選擇具有帶教經(jīng)驗(yàn)豐富且責(zé)任心較強(qiáng)的老師，每位老師最多帶2名學(xué)生，從入科直到出科，帶教老師固定不變。

1.2.2.2制訂帶教計(jì)劃及目標(biāo)。按照教學(xué)大綱制訂的計(jì)劃，根據(jù)其所需掌握的知識(shí)點(diǎn)及操作，制訂教學(xué)計(jì)劃，分階段完成，并于出科時(shí)考核。

1.2.2.3角色互動(dòng)教學(xué)實(shí)施過(guò)程：

第一階段：熟悉腎內(nèi)科的環(huán)境、人員配置及工作流程。入科第一天，向?qū)W生詳細(xì)介紹科室的環(huán)境，及科室每個(gè)成員及其分工情況，講解科室各項(xiàng)規(guī)章制度，講述每日的工作流程，及實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作職責(zé)。

第二階段：與每個(gè)學(xué)生深入交談，平等溝通，了解學(xué)生的個(gè)性，以及其對(duì)本科的興趣點(diǎn)。師生間建立起信任。

第三階段：學(xué)生參與帶教老師一天的工作，從上班開始，每一個(gè)環(huán)節(jié)均帶學(xué)生參與，包括早交班、查房、會(huì)診、病歷討論等，使學(xué)生深入了解腎內(nèi)科醫(yī)生的工作。在此過(guò)程中鼓勵(lì)學(xué)生積極提問(wèn)，老師需詳細(xì)解答，有理論知識(shí)不足的地方要求課后補(bǔ)足，隨時(shí)考查。

第四階段：經(jīng)過(guò)熟悉過(guò)程及對(duì)本科有了詳細(xì)的了解后，要求學(xué)生作為主治醫(yī)師角色開始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的診斷及基本用藥、書寫病歷、處理病人病情變化、病歷討論、發(fā)表自己的觀點(diǎn)等。對(duì)于簡(jiǎn)單的操作，可作為主要助手參與。為確保醫(yī)療安全，整個(gè)過(guò)程均需帶教老師監(jiān)督。在此工作過(guò)程中，學(xué)生自己遇到問(wèn)題，及時(shí)查閱資料或詢問(wèn)帶教老師。如果能正常順利完成教學(xué)計(jì)劃，帶教老師就可與學(xué)生在其感興趣點(diǎn)上更深入地探討。

第五階段：考核階段。對(duì)于實(shí)習(xí)尾聲階段，可以采取隨時(shí)提問(wèn)的方式和試卷、操作的方式進(jìn)行考核。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

考試成績(jī)由兩部分組成，即理論成績(jī)（基礎(chǔ)及腎內(nèi)科專業(yè)）和操作技能考試成績(jī)。理論成績(jī)分為主觀題及客觀題。客觀題包括腎內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)及基本理論，主要考查其基本功是否扎實(shí)。主觀題是給一份具體的病歷，分析疾病的診斷及基本的治療方法及判斷預(yù)后。滿分為100分[4]。

1.4數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采取t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

角色互動(dòng)教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)組相比，其理論成績(jī)、操作成績(jī)與出科前相比均明顯提高，且均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05（表1，表2）。

與對(duì)照組比P<0.05;與入科前比#P<0.05。

3.討論

腎內(nèi)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，專業(yè)性很強(qiáng)，其支持內(nèi)容抽象，較難理解，這是腎內(nèi)科教學(xué)所面臨的一個(gè)較大難題[5]。

我們采用了角色互動(dòng)教學(xué)方法，在臨床實(shí)習(xí)帶教當(dāng)中，每個(gè)老師固定帶有1-2個(gè)學(xué)生，這樣避免了傳統(tǒng)的輪流帶教中，帶教老師經(jīng)常變動(dòng)的特點(diǎn)，有利于建立良好的師生關(guān)系。在這種良好的關(guān)系中，學(xué)生更容易與老師溝通，有利于提高學(xué)習(xí)熱情。在教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)目標(biāo)明確。基于實(shí)綱的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，針對(duì)腎內(nèi)科疾病的特點(diǎn)，確保學(xué)生能夠掌握這些疾病的臨床知識(shí)，并且能夠應(yīng)對(duì)腎內(nèi)科絕大多數(shù)基本疾病。另外，使學(xué)生成為主治醫(yī)生角色，引導(dǎo)學(xué)生作為實(shí)習(xí)主體，通過(guò)臨床工作，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作中遇到的難點(diǎn)，積極主動(dòng)彌補(bǔ)自身理論的不足。通過(guò)對(duì)病人的診治過(guò)程，對(duì)患者病例資料進(jìn)行分析，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。通過(guò)處理疾病的病情變化及并發(fā)癥，提高學(xué)生的臨床應(yīng)對(duì)能力。并且在此過(guò)程中，需要與病人及家屬溝通，通過(guò)這樣的交流訓(xùn)練，大大鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為以后的工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

這種教學(xué)方法，大大激發(fā)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，保障了學(xué)生的主體性，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生處理臨床實(shí)際問(wèn)題的實(shí)踐能力和自學(xué)能力均得到了大大的增強(qiáng)，并且學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)與能力的掌握非常深刻，能夠有效將這些知識(shí)能力應(yīng)用到臨床當(dāng)中。

通過(guò)參與實(shí)際工作，學(xué)生們學(xué)到了許多課本上所學(xué)不到的知識(shí)，體會(huì)到了醫(yī)患溝通的重要性，也體會(huì)到了團(tuán)隊(duì)合作的重要性，這對(duì)于他們職業(yè)素養(yǎng)的提高至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陳麗仙，盧傳堅(jiān)，黃秀云.構(gòu)建臨床課程教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究與實(shí)踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（4）：701-712.

篇6

內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課本理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐的重要過(guò)渡階段之一，在學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容上有很大的轉(zhuǎn)變。在臨床實(shí)踐中需要結(jié)合多種學(xué)科知識(shí)來(lái)深入了解臨床現(xiàn)象的本質(zhì)，這就要求學(xué)生首先要復(fù)習(xí)生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等多門基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)需要掌握一定的臨床操作技能，如病史采集、體格檢查等;然后和病人的臨床癥狀、體征結(jié)合起來(lái)，才能作出正確的診斷，是一個(gè)主動(dòng)思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程。部分學(xué)生不能很好實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，懶于思考，仍寄希望于教師的填鴨式教育，實(shí)習(xí)工作浮于表面，不去深入病房和病人多交流、多溝通;再加上部分實(shí)習(xí)學(xué)生基本功較差，不能及時(shí)獲得臨床信息，以至于不能作出正確的臨床診斷，使得不少學(xué)生在輪轉(zhuǎn)幾個(gè)科室后就消耗掉了開始實(shí)習(xí)時(shí)的熱情，消極對(duì)待臨床實(shí)習(xí)工作，極大影響了實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

2.應(yīng)對(duì)策略

2.1重視基本臨床技能

基本臨床技能包括采集病史和體格檢查。采集病史的過(guò)程，應(yīng)該是醫(yī)師充分運(yùn)用自己的專業(yè)理論知識(shí)，篩取各種可能有意義的病情資料，并進(jìn)行及時(shí)的分析思考，本質(zhì)上是一種探索的過(guò)程。即在了解病史過(guò)程中，醫(yī)師可以隨時(shí)產(chǎn)生某種診斷假說(shuō)，但隨著了解的進(jìn)展和深入，又隨時(shí)修正自己原有的想法，并不斷因此產(chǎn)生新的假說(shuō)，尋求新的證據(jù)和資料，在了解病史過(guò)程中要始終進(jìn)行鑒別診斷。通過(guò)采集病史產(chǎn)生的診斷假說(shuō)是否成立尚難以確定，因此需要通過(guò)查體尋找陽(yáng)性或陰性體征，驗(yàn)證或排查各種假說(shuō)，使診斷更加接近實(shí)際病情。

2007一2008年度在我院內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的五年制學(xué)生共52人，其中男生22人、女生30人。實(shí)習(xí)期間，每周組織1次病例討論。由帶教教師在自己管理的病例中選擇典型病例，在教師的指導(dǎo)下由學(xué)生自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并寫出綜合臨床報(bào)告。討論時(shí)，先由學(xué)生匯報(bào)病例，提出自己的診斷、鑒別診斷及相關(guān)治療方案。然后由學(xué)生之間互相提問(wèn)，由主角學(xué)生解答；回答不準(zhǔn)確或不知道時(shí)由帶教教師解答。教師可向?qū)W生提出問(wèn)題并給予指導(dǎo)。然后由病房負(fù)責(zé)人進(jìn)行重點(diǎn)講授，講解本次討論的重點(diǎn)、難點(diǎn)，同時(shí)簡(jiǎn)單介紹國(guó)內(nèi)外的有關(guān)新進(jìn)展，最后總結(jié)本次病例討論的優(yōu)缺點(diǎn)。實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

另外，在教學(xué)活動(dòng)中，嘗試采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)的教學(xué)方法（Problem-basedlearning，PBD針對(duì)各專業(yè)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，定期選擇部分典型病例設(shè)計(jì)了一系列臨床問(wèn)題;誘導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、探究和分析問(wèn)題，提高了其理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力、臨床推理能力，并且在小組討論過(guò)程中提高了學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力。

2.2運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)手段

運(yùn)用計(jì)算機(jī)模擬病人、多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，結(jié)合臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，可以豐富臨床技能實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)手段和內(nèi)容。主要在以下幾個(gè)方面作了改進(jìn)：

①在講解疾病時(shí)，配合典型的癥狀、體征的照片，幫助學(xué)生建立形象思維，“千言萬(wàn)語(yǔ)不及一張圖”，使枯燥的學(xué)習(xí)變得直觀、形象。利用音頻在同步授課中讓學(xué)生身臨其境地感受到干濕羅音、心臟雜音等;多媒體教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中能多角度地向?qū)W生傳遞教學(xué)信息，大大提高課堂效率與效果。②體格檢查采用“一對(duì)一”、模擬病人、臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)進(jìn)行訓(xùn)練。③臨床診療操作技術(shù)和急救技術(shù)采用模擬技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練。④癥狀學(xué)、臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)、心電圖學(xué)、影像診斷學(xué)采用討論患者化驗(yàn)結(jié)果、胸片結(jié)果、心電圖結(jié)果等進(jìn)行討論式教學(xué)。⑤通過(guò)晨間查房、晚間查房和教學(xué)查房、病例討論等形式進(jìn)行等病例分析、醫(yī)患溝通、問(wèn)診和臨床思維訓(xùn)練。

2.3重視帶教教師的示教作用

教師的一言一行都會(huì)對(duì)學(xué)生起到潛移默化的作用。古人云:“親其師，信其道”，帶教教師在實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中的作用舉足輕重。優(yōu)秀的臨床教師必然會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生積極的影響。我校積極推行本科生導(dǎo)師制度，目的就是選拔優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為臨床帶教教師。本科生導(dǎo)師在臨床帶教前接受學(xué)校有關(guān)臨床溝通與交流技能的培訓(xùn)，并定期接受學(xué)校的考核，保證帶教教師的高素質(zhì)。帶教教師既是醫(yī)療工作者，又是教育工作者。帶教教師要嚴(yán)格要求自我，恪守醫(yī)療道德，做到既教書又育人。帶教教師在與患者溝通時(shí)，要以理服人，交流溝通條理有序，言談舉止大方。要做到言傳身教，注意樹立良好的當(dāng)代醫(yī)生形象。要認(rèn)真了解不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)患者的心理需求，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的有效溝通，為醫(yī)學(xué)生樹立一種積極、主動(dòng)的醫(yī)患交流態(tài)度。醫(yī)學(xué)生要學(xué)會(huì)如何與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，如何同患者建立互相信任的良好關(guān)系，要了解患者的心理狀態(tài)，如何與患者接觸，這對(duì)于了解病情同樣也是缺不可少的，如何在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，培養(yǎng)自己的溝通能力非常重要。

3.問(wèn)卷調(diào)查

在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)所有學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷52份，回收問(wèn)卷52份。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

調(diào)查結(jié)果顯示，該實(shí)習(xí)組學(xué)生對(duì)該實(shí)習(xí)帶教方法滿意，在對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療原則的掌握程度、病史采集的能力、體格檢查的規(guī)范和熟練程度等方面得到提高，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的積極性、主動(dòng)性均達(dá)90%以上。但是仍然有7%的學(xué)生在選擇和運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的能力提高方面不甚滿意，這也是今后教改中值得注意的問(wèn)題。

篇7

Abstract： Objective To evaluate the clinical value of coralline hydroxyapatite for Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implantation. Methods 12 cases with maxillary posterior tooth loss were underwent Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implant placement，whose height of residual alveolar bone were 4.0-7.0mm（mean 5.08mm）.The coralline hydroxyapatite was inserted into the sinus floor during the procedure.Restoration of upper structure was constructed after 6 months.Follow-up period remained 12 months. Results Twelve implants were inserted in 12 cases，the mean elevated sinus membrane height was 7.36mm（5.4-11.2mm）.Three implants failed to osseointegrate and lost within 4 months，these failed cases were reimplanted successfully after 5 months.the main complications were postoperative headache and nasal bleeding，but the symptoms disappeared after antibiotic therapy.The grafting materials inside the floor of sinus was remodeled obviously after 6 months of operation and the Schneiderian membrane was well retained above the implant apex. Conclusion Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）in combination with coralline hydroxyapatite is a less invasive procedure than the lateral window elevation technique.the simultaneous placement of implants using the OSFE is a feasible treatment option for patients with inadequate vertical dimension in the posterior maxillary region.

Key words：osteotome sinus floor elevation；dental implantation；coralline hydroxyapatite

上頜竇內(nèi)提升技術(shù)是解決上頜竇竇底垂直骨量不足的一種極有臨床價(jià)值的方法， 臨床上常用的上頜竇底提升方式主要有沖頂式（osteotome technique）上頜竇底提升術(shù)又稱內(nèi)提升術(shù)（internal sinus lift）和側(cè)壁開窗式（lateral window technique）上頜竇底提升術(shù)[1]。上頜竇內(nèi)提升小于3mm一般不用任何骨移植物，種植體頂端也會(huì)有骨組織包繞，內(nèi)提升超過(guò)3mm往往需要植入自體骨或骨替代材料[2]，以維持成骨空間，促進(jìn)骨再生。我科從2009-2014年共有12例（12枚種植體）上頜竇底內(nèi)提升同期植骨病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月-2014年12月在我院口腔頜面外科就診的上頜后牙缺失患者12例（男6例，女6例），均無(wú)上頜竇炎及全身系統(tǒng)性疾病，年齡21～64歲。術(shù)前測(cè)量剩余牙槽嵴高度（RBH）4.0～7.3mm（平均5.08mm），其中RBH4.0～5.0mm（8枚），5.1～6.0mm（2枚），6.1～7.0mm（2枚）；牙位上頜第一磨牙11顆，上頜第二磨牙1顆；其中上頜磨牙單顆缺失10例，上頜第一第二磨牙連續(xù)缺失2例；竇底形態(tài)深凹型4例，淺凹型5例，平3例。

1.2 主要器材

德國(guó)費(fèi)亞丹公司的Ankylos種植系統(tǒng)，Summers骨鑿，骨擠壓器，可吸收珊瑚羥基磷灰石（天博R骨粉，直徑0.25～1.0mm，北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前拍攝數(shù)字曲面斷層片（如圖1）和/或上頜骨CBCT，測(cè)量上頜缺牙區(qū)剩余牙槽嵴高度，計(jì)算計(jì)劃植入種植體所需提升上頜竇底的高度。

1.3.2 常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，局部浸潤(rùn)麻醉生效后，行術(shù)區(qū)牙槽嵴頂切口，剝離粘骨膜瓣，顯露牙槽嵴頂，先用球鉆鉆穿骨皮質(zhì)，再用直徑2mm的先鋒鉆擴(kuò)孔，深度距上頜竇底 1mm 為止，逐級(jí)骨擠壓擴(kuò)大種植窩至將植入種植體的適合直徑，竇底下1mm骨皮質(zhì)用summer骨鑿輕輕向上敲擊至有落空感，捏鼻鼓氣檢查上頜竇黏膜是否穿孔，若無(wú)，在孔底與竇底粘骨膜之間緩慢填入可吸收珊瑚羥基磷灰石，注意骨粉充填器頭端不能超出上頜竇底，骨粉填入體積按提升高度3mm（0.36ml）、4mm（0.5ml）、5mm（0.7ml）、6mm（0.9ml）計(jì)算，植入適量骨粉至合適的提升高度后，再植入種植體至骨下1mm左右，檢查種植體初期穩(wěn)定性良好，傷口縫合關(guān)閉。

1.3.3 術(shù)后即拍數(shù)字曲面斷層片觀察種植體及竇底情況（如圖2），術(shù)后使用抗生素 6d，注意預(yù)防感冒，勿擤鼻涕，盡量避免打噴嚏，10d拆線，術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查X線片（如圖3）確認(rèn)種植體周有骨整合后，行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。修復(fù)后定期每6個(gè)月復(fù)診1次。

1.4 效果評(píng)定

種植體存留率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查種植體穩(wěn)定；②無(wú)疼痛或其他主觀不適；③無(wú)種植體周圍炎；④種植體周無(wú)透射區(qū)。

2 結(jié)果

12例患者共植入 Ankylos 種植體 12枚，均為直徑4.5mm×9.5mm種植體，平均提升上頜竇底高度為 7.36mm（5.4～11.2mm）；有3枚種植體在骨整合期失敗脫落，分別是術(shù)后2個(gè)月（2枚）和4個(gè)月（1枚），所有脫落種植體5個(gè)月后均重新補(bǔ)種成功；有1例術(shù)后鼻腔出血，2例局部傷口疼痛伴有上頜竇脹痛，經(jīng)消炎治療后癥狀消失。術(shù)后6個(gè)月行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，修復(fù)后追蹤觀察 12個(gè)月，種植體穩(wěn)固無(wú)脫落，咀嚼功能恢復(fù)滿意，種植體周牙齦組織健康。

3 討論

3.1 上頜竇底內(nèi)提升術(shù)與側(cè)壁開窗提升術(shù)比較

上頜竇提升技術(shù)通過(guò)提升上頜竇底黏膜并植骨來(lái)增加剩余牙槽骨高度，解決了上頜后牙缺牙后牙槽骨高度不足的難題，擴(kuò)大了種植義齒的適應(yīng)范圍[3]。目前常用的術(shù)式有上頜竇側(cè)壁開窗提升和經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底內(nèi)提升。一般認(rèn)為，剩余牙槽骨高度小于5mm是行上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)的適應(yīng)證，可提升上頜竇底黏膜10mm以上，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，患者反應(yīng)重，竇內(nèi)植骨的成骨時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；上頜竇底內(nèi)提升術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中不能直視竇底黏膜，提升時(shí)易發(fā)生竇黏膜穿孔[4]，提升高度超過(guò)5mm時(shí)，竇黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，目前上頜竇底內(nèi)提升是否植骨仍存在爭(zhēng)議[5-6]。

3.2 上頜竇底內(nèi)提升植骨的適應(yīng)證

若上頜竇底內(nèi)提升高度

若上頜竇底內(nèi)提升幅度>3mm，竇內(nèi)的種植體頂端僅部分會(huì)被新生骨包繞，當(dāng)上頜竇底提升高度>4mm 時(shí)，絕大部分種植體頂端無(wú)骨組織。Anavi等[7]利用血液浸潤(rùn)的膠原蛋白海綿作為上頜竇黏膜的支撐，6個(gè)月后并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的新骨生成，由此可見(jiàn)，在上頜竇底內(nèi)提升中植骨比不植骨更能有效地起到維持成骨空間的作用。上頜竇底骨移植的目的就是在種植體頂部提供一層皮質(zhì)層， 以確保上頜竇底的封閉及種植體植入以后獲得足夠的骨支持。此外，通過(guò)植入骨粉還可以協(xié)助進(jìn)行竇底粘骨膜的提升，骨粉可向竇底粘骨膜均勻傳導(dǎo)壓力，使竇底粘骨膜更容易分離，提升高度更高，骨粉在竇底粘骨膜帳篷下成骨量也會(huì)更多。

3.3 上頜竇內(nèi)提升植骨的成骨原理

上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體后，較之外提升，可加快種植體周圍的新骨形成和骨再生。上頜竇黏膜具有成骨潛能，上頜竇黏膜內(nèi)含有間充質(zhì)干細(xì)胞和具有成骨能力細(xì)胞，它們與骨髓來(lái)源的干細(xì)胞一同組成新骨形成的細(xì)胞來(lái)源。采用經(jīng)牙槽突開窗的上頜竇底抬升術(shù)，新骨生成所需的成骨細(xì)胞不僅來(lái)源于上頜竇黏膜，更主要的是來(lái)源于被鑿開了的上頜竇底牙槽骨的骨髓中，牙槽骨髓內(nèi)大量的成骨細(xì)胞和生長(zhǎng)因子有利于促進(jìn)新骨的生成；同時(shí)手術(shù)中所植入的骨移植材料較少，竇底提升后所留下的空間主要被血凝塊所充填，新骨生成質(zhì)量好。

在骨移植材料中，自體骨移植的效果最為理想，至今仍是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，自體骨與種植體骨結(jié)合率明顯高于其它任何骨移植材料。人工骨材料中可吸收羥基磷灰石和β-磷酸三鈣（β-TCP），均為臨床上頜竇提升術(shù)較為理想的骨移植材料[8-9]，這些顆粒狀材料均具有良好的骨結(jié)合性、降解性和骨傳導(dǎo)性，其多孔的結(jié)構(gòu)便于骨細(xì)胞的長(zhǎng)入，吸收后可為新生骨所替代。理想的骨替代材料是能和自體骨一起使用，植骨后骨結(jié)合與骨再生同時(shí)進(jìn)行，可與竇底原有皮質(zhì)骨和種植體發(fā)生骨結(jié)合，所形成的新骨有較好的質(zhì)與量。

一般認(rèn)為植骨后的種植修復(fù)完成的時(shí)間6～9個(gè)月，上頜竇內(nèi)提升植骨后6個(gè)月左右形成的新骨量已較充足，骨質(zhì)改建也較成熟，即可行二期種植術(shù)或者種植體暴露術(shù)。但當(dāng)骨質(zhì)較差時(shí)，種植修復(fù)時(shí)機(jī)相對(duì)延長(zhǎng)到術(shù)后9個(gè)月并漸進(jìn)性負(fù)重，有利于提高骨的質(zhì)量。因人工骨移植材料吸收較慢，為防止過(guò)多的骨移植材料影響以后生成新骨的質(zhì)量， 手術(shù)中無(wú)需植入過(guò)多的骨移植材料。

3.4 上頜竇底內(nèi)提升植骨的優(yōu)點(diǎn)

本組病例剩余牙槽骨高度為4～7mm（平均5.08mm），上頜竇底提升高度為 5.4～11.2mm（平均7.36mm），內(nèi)提升植骨后同期植入種植體，由于不用行上頜竇前壁開窗抬升竇黏膜，創(chuàng)傷更小，術(shù)后6個(gè)月種植體周圍均會(huì)有新生骨的形成，而且對(duì)于骨量的增加，內(nèi)提升術(shù)要比外提升術(shù)好。經(jīng)側(cè)面開窗的上頜竇外提升術(shù)，新骨生成所需的成骨細(xì)胞主要來(lái)源于被剝離了黏骨膜的上頜竇內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面及上頜竇底的黏骨膜。由于成骨細(xì)胞并非直接來(lái)自于骨髓且植入了大量的骨移植材料，因此經(jīng)側(cè)壁開窗的上頜竇提升術(shù)成骨的速度相對(duì)減慢。

3.5 上頜竇內(nèi)提升植骨術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題

術(shù)前應(yīng)拍攝曲面斷層X(jué)線片，有條件的患者應(yīng)作CBCT 掃描，準(zhǔn)確判定剩余骨量的高度、骨質(zhì)類型及上頜竇底形狀，有無(wú)分隔及骨嵴等。上頜竇底呈深凹型的單顆牙缺失，術(shù)中竇黏膜往往可以提升幅度更高，而竇底呈平或凸起形狀，術(shù)中竇黏膜提升幅度往往有限。

植骨前正確判斷上頜竇黏膜是否穿孔很重要[10]。沖壓竇底后，若發(fā)現(xiàn)上頜竇底粘骨膜破裂，鼓氣時(shí)有氣體從種植窩冒出，此時(shí)應(yīng)停止植骨以減少上頜竇黏膜感染幾率，并用可吸收生物膜和/或明膠海綿修補(bǔ)，選擇短粗種植體，避免深入竇內(nèi)過(guò)深，減少植入體末端暴露于上頜竇腔內(nèi)。

防止植骨材料的過(guò)度充填和過(guò)度提升很重要，由于竇底黏骨膜剝離范圍小，過(guò)度植骨提升易導(dǎo)致竇內(nèi)粘骨膜張力過(guò)大，影響血供，進(jìn)而誘發(fā)感染發(fā)生。

術(shù)前后應(yīng)盡量避免上呼吸道感染和咳嗽等情況，術(shù)后上頜竇黏膜的保護(hù)也很重要，術(shù)后1周建議不要用力擤鼻和打噴嚏，保持上頜竇通暢，減少對(duì)上頜竇黏膜的刺激。

本組2例失敗病例都與上呼吸道感染有關(guān)，1例因感冒推遲1周手術(shù)，術(shù)后又打羽毛球運(yùn)動(dòng)等，1例有過(guò)敏性鼻炎史。另1例失敗病例是術(shù)后4個(gè)月開始二期修復(fù)，種植體直接就擰出來(lái)，建議至少等到6個(gè)月種植體周圍產(chǎn)生骨整合，同時(shí)拍攝根尖片幫助確認(rèn)。

綜上所述，與開窗式上頜竇外提升相比，上頜竇底內(nèi)提升植骨手術(shù)創(chuàng)傷小，成骨快，可有效解決上頜后部牙槽骨高度嚴(yán)重不足的牙種植問(wèn)題。

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2.加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

目前來(lái)看些醫(yī)院還存在相關(guān)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛的存在，不僅阻礙了醫(yī)院正常開展診療工作，還嚴(yán)重影響了醫(yī)院的社會(huì)形象。因此,在實(shí)習(xí)生進(jìn)入血液內(nèi)科開始,就需要加強(qiáng)對(duì)他們的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓他們?cè)诰邆淞己脤I(yè)素養(yǎng)的同時(shí)，能夠有效與患者進(jìn)行溝通交流,學(xué)會(huì)進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換,將自己置于患者與家屬的位置,從而減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。在醫(yī)院的血液內(nèi)科之中，不可避免的就是與患者及家屬交流溝通。因此，醫(yī)院的血液內(nèi)科需要將培養(yǎng)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)患溝通能力提上日程。目前來(lái)講，醫(yī)院血液內(nèi)科的實(shí)習(xí)生中，存在較為明顯的一個(gè)問(wèn)題就是，實(shí)習(xí)生不具備較好的醫(yī)患溝通技巧，在面對(duì)患者時(shí)，缺乏相應(yīng)的自信。在血液內(nèi)科之中，有許多腫瘤病人,這些病人具有情緒不穩(wěn)定、精神緊張、心理壓力大等特點(diǎn),這就需要帶教醫(yī)師在開展血液內(nèi)科臨床教學(xué)的過(guò)程中，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生與患者進(jìn)行溝通，能夠去傾聽(tīng)患者的心聲,給患者力所能及的關(guān)懷與溫暖,從而有效緩解患者的緊張情緒。除此之外,帶教醫(yī)師還要引導(dǎo)實(shí)習(xí)生向患者及家屬做一些疾病解釋,讓他們意識(shí)到這種疾病并不是無(wú)法治愈的，從而使他們積極配合治療,營(yíng)造了良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力

血液內(nèi)科是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，帶教醫(yī)師不僅要給實(shí)習(xí)生傳授專業(yè)知識(shí),還需要重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力。在實(shí)習(xí)生剛來(lái)血液內(nèi)科時(shí),帶教醫(yī)師首先需要對(duì)實(shí)習(xí)生開展相應(yīng)的入科教育，同時(shí)合理安排好實(shí)習(xí)生值班,讓實(shí)習(xí)生掌握急救與無(wú)菌物品的擺放位置與正確使用方法。與此同時(shí),還要帶教醫(yī)師能夠制定詳細(xì)的講課計(jì)劃，教授實(shí)習(xí)生掌握一些基本的診療方法與具體的診療操作,像進(jìn)行骨穿與腰穿時(shí)的一些注意事項(xiàng)、具體步驟等。實(shí)習(xí)生要在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下按照病歷規(guī)范的基本要求來(lái)填寫各類醫(yī)療文件，同時(shí)跟隨帶教醫(yī)師做好對(duì)分管病床病人的診療工作，同時(shí)制定相應(yīng)的治療方案,并開出相關(guān)醫(yī)囑。另外，實(shí)習(xí)生還要在帶教醫(yī)師的引導(dǎo)下記錄各種治療操作,有效整理病人的出院病歷等全套工作。除此之外,實(shí)習(xí)生還要熟記各項(xiàng)臨床檢查的正常值與臨床意義，明確一些常用藥物的具體劑量，這是有效提高實(shí)習(xí)生臨床診療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.關(guān)懷與愛(ài)護(hù)實(shí)習(xí)生

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1.1一般資料

選取2017年7月—12月在我院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生60人，根據(jù)教學(xué)模式不同將其分為對(duì)照組、觀察組，各30例。對(duì)照組：男17人，女13人；年齡21歲~25歲，平均年齡（22.65±0.41）歲；文化程度：專科10人，本科20人。觀察組：男20人，女10人；年齡20歲~25歲，平均年齡（22.70±0.48）歲；文化程度：專科12人，本科18人。2組研究對(duì)象的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

1.2方法

2組均包括課題方案指導(dǎo)教師、授課教師、協(xié)調(diào)實(shí)習(xí)生教師各1名。每組分為6個(gè)小組，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)討論。對(duì)照組（PBL教學(xué)法）由課題方案指導(dǎo)教師提出臨床問(wèn)題，由實(shí)習(xí)生通過(guò)查閱資料和小組討論完成書面報(bào)告。觀察組（CBL教學(xué)法）由課題方案指導(dǎo)教師對(duì)案例進(jìn)行設(shè)計(jì)，帶教老師根據(jù)案例進(jìn)行授課，提出問(wèn)題，實(shí)施情景模擬，由小組進(jìn)行分析討論。2組在課堂上與授課教師進(jìn)行互動(dòng)，明確臨床案例的解決方法，由授課教師進(jìn)行總結(jié)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①在實(shí)習(xí)第1個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論的掌握和運(yùn)用情況進(jìn)行理論知識(shí)考核，對(duì)比2組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：60分及以上為合格，61~79分為尚可，80~90分為良，90分以上為優(yōu)。②在授課結(jié)束后，2組實(shí)習(xí)生填寫滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，85分以上為滿意，60~84分為一般，低于60分為不滿意，計(jì)算滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1理論知識(shí)考核成績(jī)

觀察組實(shí)習(xí)生第1個(gè)月的理論知識(shí)考核成績(jī)?yōu)椋?2.65±8.36）分，第6個(gè)月為（90.31±6.85）分；對(duì)照組實(shí)習(xí)生第1個(gè)月的理論知識(shí)考核成績(jī)?yōu)椋?7.62±9.35）分，第6個(gè)月為（86.65±9.27）分。觀察組實(shí)習(xí)生第1個(gè)月的成績(jī)比對(duì)照組低，第6個(gè)月的成績(jī)比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6143，P=0.001；t=6.000，P=0.001）。

2.2滿意度

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醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)成為一名臨床醫(yī)生的必經(jīng)而且是關(guān)鍵的一個(gè)階段。其中，呼吸內(nèi)科學(xué)是臨床內(nèi)科醫(yī)學(xué)中必不可少的一門，呼吸內(nèi)科的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)是每一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的必經(jīng)階段。作為一名醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的呼吸內(nèi)科醫(yī)生，在臨床實(shí)際工作中有幸參與了醫(yī)學(xué)生的呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，以下淺談“呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的幾點(diǎn)體會(huì)”。

一、強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的的教育

首先，在目前，大多數(shù)臨床帶教老師認(rèn)為自己帶實(shí)習(xí)生的任務(wù)就是教導(dǎo)以及引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)，而忽略了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育。其實(shí)，一個(gè)好的醫(yī)生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與她/他的醫(yī)療技術(shù)水平高低是相輔相成的，并且是互相促進(jìn)、互相提高的良性循環(huán)。只有在臨床實(shí)習(xí)中建立“一切為病人服務(wù)”的目標(biāo)，才會(huì)全心全意地想盡一切辦法盡快為病人檢查以確定診斷和治療方案，盡量減少病人的痛苦。如果接受了錯(cuò)誤的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育“一切向錢看，凡事首先保護(hù)自己，大檢查，大處方”的話，就不能向患者提供優(yōu)質(zhì)的、高效的、合理收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，在自我提高中亦會(huì)走錯(cuò)方向，甚至走下坡路。

其次，考研以及就業(yè)找工導(dǎo)致了部分醫(yī)學(xué)生的組織紀(jì)律渙散，遲到早退，甚至?xí)缯n，違反校章院紀(jì)等。有的醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間把精力都花在考研的復(fù)習(xí)上以及找工就業(yè)上，而把醫(yī)學(xué)臨床的實(shí)習(xí)過(guò)程給忽視了，甚至把這種作風(fēng)帶入以后的臨床實(shí)際工作中，而造成極壞的影響。

最后，部分帶教老師責(zé)任心不夠，而使部分學(xué)生的思想道德教育出現(xiàn)了偏差。帶教老師是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的一面鏡子，必須隨時(shí)注意言傳身教，身體力行。如果老師給醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)錯(cuò)誤的榜樣：遲到早退、收受紅包、不負(fù)責(zé)任等，都會(huì)給學(xué)生帶來(lái)極壞的影響，甚至?xí)Я酸t(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)生涯。好的負(fù)責(zé)任的帶教老師不僅僅是教會(huì)醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療實(shí)踐，更重要的是要先培養(yǎng)他們的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和不斷在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行思想品德教育[1]。

所以，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，是臨床呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)中不可或缺的一環(huán)

二、熟悉患者病情，理論結(jié)合實(shí)際，學(xué)以致用，教學(xué)相長(zhǎng)

首先，要求實(shí)習(xí)生熟悉整個(gè)呼吸病區(qū)的重病人、典型病人以及疑難病人。很多醫(yī)學(xué)生這時(shí)候就會(huì)只熟悉所管的這幾個(gè)病人，而對(duì)其他的病人毫無(wú)所知。要進(jìn)行有主觀能動(dòng)性的學(xué)習(xí)，主動(dòng)地了解病區(qū)的危重病人、典型病人以及疑難病人，了解常見(jiàn)病的診療常規(guī)、危重病人的處理、搶救原則，疑難病人的診治過(guò)程。病人就是我們的“活標(biāo)本”，每一個(gè)病人都可以教會(huì)我們不同的臨床知識(shí)。呼吸內(nèi)科的實(shí)習(xí)時(shí)間一般是2周，要像想海綿一樣的多吸收病人的各種信息，把握時(shí)間以達(dá)到最大的效益，并理論聯(lián)系實(shí)際，為以后進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)積累經(jīng)驗(yàn)。

其次，實(shí)習(xí)生需要實(shí)行值班制度，并且隨時(shí)觀察病人變化。在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，實(shí)習(xí)生跟值班制度由來(lái)已久，而且是臨床醫(yī)學(xué)系實(shí)習(xí)生涯的重要組成部分，是積累臨床經(jīng)驗(yàn)的重要手段，為以后畢業(yè)后在各自的醫(yī)療工作單位獨(dú)立值班提供寶貴的經(jīng)歷。尤其是我們呼吸內(nèi)科，急癥、重癥的發(fā)生率高，發(fā)病時(shí)間短、病情危重者多見(jiàn)。這時(shí)候跟值夜班的實(shí)習(xí)生就發(fā)揮了重要的作用。

最后，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，，但是，有時(shí)候現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題的提出、換位思考、另類的切入點(diǎn)等都有存在的必要，甚至能有驚喜的結(jié)果[2]，這些不一定與醫(yī)學(xué)相關(guān)，但是卻能幫助解決問(wèn)題。例如，曾經(jīng)有位女性肺癌病人，確診后卻拒絕手術(shù)治療，其子女多次與其溝通亦無(wú)法令其同意治療，其原因也無(wú)法得知。后來(lái)，有位實(shí)習(xí)生提出是否與信仰有關(guān)？經(jīng)誘導(dǎo)溝通后，果然如此，后來(lái)已成功做了手術(shù)。所以，作為一名醫(yī)師，在解決病理生理上的疾患的同時(shí)亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解決問(wèn)題。

因此，從單純的書本知識(shí)到進(jìn)入復(fù)雜的臨床實(shí)踐中，必須從病人入手，學(xué)以致用，才能達(dá)到理論知識(shí)的融會(huì)貫通和提高臨床能力。

三、貫徹三級(jí)查房制度，從不同層面理解和實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐

首先，住院醫(yī)師查房可以詳細(xì)地了解病情及其變化、患者目前的診治方案及進(jìn)展。住院醫(yī)師查房可以了解患者最新的病情變化以及根據(jù)目前的檢查報(bào)告總結(jié)目前患者的最新診療現(xiàn)狀。作為一個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，隨時(shí)了解所管病人的主訴、體格檢查的變化和最新綜合的檢查報(bào)告，以及與患者良好的溝通是掌握其病情變化的最好指標(biāo)。例如，對(duì)于急性發(fā)作的支氣管哮喘患者，剛接診時(shí)肺部明顯哮鳴音，經(jīng)治療后患者癥狀及體征可以有明顯改善，若是一個(gè)主動(dòng)認(rèn)真的實(shí)習(xí)生必定能首先發(fā)現(xiàn)其改變。

其次，主治醫(yī)師查房可以制定進(jìn)一步的診治計(jì)劃，并進(jìn)一步學(xué)習(xí)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)以及規(guī)范化的診治過(guò)程，深化知識(shí)層面。在主治醫(yī)師查房時(shí)，實(shí)習(xí)生可以通過(guò)病史、病情匯報(bào)、以及診療經(jīng)過(guò)的總結(jié)，進(jìn)一步加深對(duì)該患者的了解以及提高自身總結(jié)概括能力和提出進(jìn)一步的可能的診療方向。主治醫(yī)師通過(guò)對(duì)該患者的實(shí)際情況的了解以及相關(guān)資料的總結(jié)，提出相應(yīng)的診療計(jì)劃。并可針對(duì)該病例對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行提問(wèn)或者深入闡述該病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理生理、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、分級(jí)分期、治療、預(yù)后，以深化實(shí)習(xí)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

最后，主任/教授查房可以了解重癥患者、疑難病例等的診治過(guò)程。主任查房制度：通過(guò)對(duì)病區(qū)內(nèi)典型病例的查房，可以在更深層面介紹該病的相關(guān)知識(shí)以及國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，可以開闊實(shí)習(xí)生的視野，提高其科研意識(shí)；通過(guò)對(duì)疑難病例的查房，提出進(jìn)一步的診治方案，解決主治醫(yī)師查房所未能解決的問(wèn)題；通過(guò)對(duì)重癥患者的查房了解其病情的變化，診療計(jì)劃的調(diào)整以及需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。查房期間，亦可通過(guò)提問(wèn)的形式教學(xué)相長(zhǎng)，甚至提出不同的意見(jiàn)表達(dá)各自的想法以達(dá)到共同進(jìn)步。

因此，三級(jí)查房制度，不僅是實(shí)踐臨床醫(yī)療活動(dòng)的制度，亦是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)臨床思維及技能的重要活動(dòng)之一。

四、定期組織醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生參加理論學(xué)習(xí)及病例討論

首先，科室可以根據(jù)實(shí)習(xí)生的輪轉(zhuǎn)情況，定期組織剛剛輪轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科的實(shí)習(xí)生進(jìn)行小課學(xué)習(xí)呼吸科的簡(jiǎn)單相關(guān)知識(shí)，安排高年資的住院醫(yī)師或者主治醫(yī)師進(jìn)行講授。每位新的實(shí)習(xí)生在剛?cè)牒粑茣r(shí)可能會(huì)覺(jué)得不熟悉、無(wú)所適從。如能在此時(shí)安排一位老師開個(gè)小課，介紹一些簡(jiǎn)單的呼吸科相關(guān)知識(shí)如檢查、常用藥物使用（例如霧化器的使用等），實(shí)習(xí)生就能更快地熟悉呼吸科的常見(jiàn)病例。現(xiàn)在我科制定了一本“呼吸科常用藥物使用、常見(jiàn)檢查方法、常見(jiàn)病的診治指南”手冊(cè)，以幫助實(shí)習(xí)生更快更好地熟悉呼吸科常見(jiàn)疾病的診療常規(guī)。

其次，內(nèi)科會(huì)定期進(jìn)行每周一次的理論知識(shí)學(xué)習(xí)或者是病例大討論（針對(duì)疑難病例、少見(jiàn)病例、典型病例或者重癥患者診療計(jì)劃的研究討論）。每周都會(huì)舉行一次理論知識(shí)或者病例大討論，這個(gè)是針對(duì)所有的內(nèi)科醫(yī)師舉行的。內(nèi)科是整體性較強(qiáng)，涉及面較廣的一門學(xué)科，需要各科的整合及聯(lián)系，呼吸內(nèi)科作為是內(nèi)科中重要的一科，不能獨(dú)立于內(nèi)科之外，每周的大內(nèi)科知識(shí)的更新、學(xué)習(xí)和整合更有助于深化學(xué)習(xí)呼吸科的知識(shí)。而對(duì)于病例大討論，尤其是疑難病例或者重癥病例的學(xué)習(xí)，更體會(huì)到呼吸內(nèi)科的重要性（幾乎每一個(gè)疑難病例或者重癥病例的診療計(jì)劃都必須有呼吸內(nèi)科的參與討論和研究）。

最后，科室會(huì)每個(gè)季度組織一次名師名醫(yī)帶教，由教學(xué)水平極高和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教授/主任進(jìn)行授課，結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行分析。這是專門針對(duì)實(shí)習(xí)生而舉行的帶教學(xué)習(xí)。一般是邀請(qǐng)一位德高望重的名師名醫(yī)，結(jié)合典型病例或者疑難病例，進(jìn)行系統(tǒng)講解，以講課、閱片、病例討論等多種形式進(jìn)行授課，使實(shí)習(xí)生能夠理論聯(lián)系實(shí)際，使實(shí)習(xí)生能夠掌握呼吸科多見(jiàn)病、常見(jiàn)病的診治要點(diǎn)以及如何分析、處理呼吸內(nèi)科的疑難病例。

由此可見(jiàn)，定期舉行理論知識(shí)的再學(xué)習(xí)和病例討論，可以重新梳理理論知識(shí)以及加深對(duì)處理疑難病例的認(rèn)識(shí)，以達(dá)到培養(yǎng)臨床思維和積累臨床經(jīng)驗(yàn)的目的。

五、培養(yǎng)實(shí)習(xí)生操作動(dòng)手能力以及協(xié)助能力

首先，呼吸內(nèi)科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支氣管鏡檢查、血?dú)夥治鰴z查等，但是協(xié)助操作的機(jī)會(huì)仍然是很多的。例如常見(jiàn)的胸腔穿刺術(shù)檢查，需要助手在旁協(xié)助。在協(xié)助過(guò)程中，帶教老師的每一個(gè)操作都要認(rèn)真仔細(xì)的觀察，并了解其臨床意義，以積累經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)槊恳粋€(gè)操作都是在病人的身體上進(jìn)行，一個(gè)操作的微小錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致病人的損失甚至造成巨大的創(chuàng)傷，差之毫厘，失之千里。因此，作為助手，可以近距離的觀察學(xué)習(xí)操作是以后成功進(jìn)行獨(dú)立操作的前提，畢竟書本上教的操作步驟遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上實(shí)際觀摩學(xué)習(xí)來(lái)得有效和直接。

其次，上級(jí)帶教老師在動(dòng)手操作的時(shí)候，都應(yīng)該讓實(shí)習(xí)生參與協(xié)助，并且認(rèn)真透徹地講解操作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。帶教老師應(yīng)該在操作之前先讓學(xué)生對(duì)照書本上的操作步驟學(xué)習(xí)一遍；在此之后向?qū)W生講解一遍大致的操作步驟及其中需要注意的重點(diǎn)事項(xiàng)；在操作時(shí)亦應(yīng)讓實(shí)習(xí)生能仔細(xì)地觀察到實(shí)際的操作手法及步驟，并適當(dāng)進(jìn)行要點(diǎn)講解。這樣可以加深對(duì)操作流程的熟悉，使其以后獨(dú)立操作可達(dá)到操作成功。

所以，實(shí)際臨床動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)雖然不多，但是經(jīng)過(guò)努力把握并且事前做好充分的準(zhǔn)備、學(xué)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩，仍然是有極大獲益的。

總的來(lái)說(shuō)，呼吸內(nèi)科的實(shí)習(xí)是在培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基礎(chǔ)上，理論聯(lián)系實(shí)際，深化理論知識(shí)、病例討論，以及培養(yǎng)其動(dòng)手操作能力，教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用所學(xué)知識(shí)去分析、解決呼吸科常見(jiàn)問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力、臨床思維能力，為其以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

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WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying

Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China

[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.

[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects

?R床路徑是由醫(yī)院一組專業(yè)人員針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式及程序，屬臨床治療管理綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南作為促進(jìn)治療和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，加快患者康復(fù)進(jìn)程的作用[1，2]。近年來(lái)，臨床路徑已被引入臨床教學(xué)工作中，以臨床路徑為基礎(chǔ)對(duì)臨床學(xué)生組織教學(xué)的方法稱之為臨床路徑式教學(xué)方式[3]。大量數(shù)據(jù)表明[4]，臨床路徑式教學(xué)方法規(guī)范醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知，并將錯(cuò)誤的臨床思維方式進(jìn)行糾正，在醫(yī)學(xué)生以后的工作中更好地發(fā)揮作用具有非常重要的意義。本研究分析臨床路徑模式在呼吸內(nèi)科護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年2月在我院呼吸內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的90名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，所有實(shí)習(xí)生的帶教老師均由呼吸內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員擔(dān)任。將所有實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為兩組。觀察組45人，年齡18～24歲，平均（20.15±2.03）歲；中專12人，大專29人，本科4人。對(duì)照組45人，年齡18～24歲，平均（20.37±2.14）歲；中專14人，大專26人，本科5人。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有護(hù)理實(shí)習(xí)生年齡均≥18歲，均可完全理解帶教老師及患者的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無(wú)法遵循此次實(shí)習(xí)規(guī)章制度的護(hù)理實(shí)習(xí)生。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)帶教模式，以帶教老師為中心，待實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后，由帶教老師進(jìn)行人員介紹及分配，主要教學(xué)內(nèi)容根據(jù)實(shí)?大綱制定，包括基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、多發(fā)病及常見(jiàn)病護(hù)理等，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。觀察組給予臨床路徑帶教模式，待實(shí)習(xí)生全部入科后，由帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行首次護(hù)理理論基礎(chǔ)及護(hù)理操作能力評(píng)估，發(fā)放臨床實(shí)習(xí)路徑表，詳細(xì)說(shuō)明表格使用方法，明確每位實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)目標(biāo)，與對(duì)照組一致，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。具體實(shí)習(xí)內(nèi)容如下：①第一周：帶教老師向?qū)嵙?xí)生講解病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院的規(guī)章制度、護(hù)理流程、工作職責(zé)及物品消毒方法等；帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生熟悉呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作時(shí)間；帶教老師需告知安全護(hù)理及遵循制度等重要性，規(guī)范氧氣吸入及霧化吸入操作規(guī)范，并于周三下午進(jìn)行40 min 的專科理論講授。②第二周：帶教老師向?qū)嵙?xí)生講解呼吸內(nèi)科常見(jiàn)癥狀的臨床表現(xiàn)及護(hù)理注意事項(xiàng)，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等；指導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握痰液標(biāo)本的采集方法及檢測(cè)的臨床意義，指導(dǎo)如何正確的輔助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔閉式引流瓶的更換及更換時(shí)的注意事項(xiàng)；由帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生熟悉胸腔閉式引流術(shù)或胸腔穿刺的護(hù)理方式，纖維支氣管鏡檢查及術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。與第一周一致，周三下午進(jìn)行40 min 的專科理論講授。③第三周：帶教老師向?qū)嵙?xí)生講解呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥主要臨床表現(xiàn)，如呼吸衰竭、重癥哮喘及大咯血等，同時(shí)告知實(shí)習(xí)生如何正確配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施急救與護(hù)理；指導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握血?dú)夥治龅呐R床意義，告知血?dú)夥治稣Ｖ捣秶挥蓭Ы汤蠋熯M(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管路消毒及呼吸功能鍛煉等方面的示范，并組織教學(xué)查房。與第二周一致，周三下午進(jìn)行40 min的專科理論講授。④第四周：帶教老師組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)護(hù)理文件的書寫，注意護(hù)理文件書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行綜合能力測(cè)定；組織所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行專科理論及操作技能考試，給出此次實(shí)習(xí)專業(yè)鑒定；最后向所有實(shí)習(xí)生發(fā)放帶教老師評(píng)價(jià)表及滿意度調(diào)查表，由實(shí)習(xí)生做出評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)，包括基本操作、分析能力、評(píng)估能力、解決能力、理論知識(shí)，每項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明實(shí)習(xí)生成績(jī)?cè)胶茫粗讲睢?duì)比兩組實(shí)習(xí)生工作滿意度評(píng)分，由帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生做出評(píng)分，分為思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作態(tài)度（15分）、勞動(dòng)紀(jì)律（15分）、進(jìn)取精神（15分）、差錯(cuò)事故（20分）共6個(gè)方面，除了差錯(cuò)事故評(píng)分外，其余分?jǐn)?shù)越高，表明對(duì)實(shí)習(xí)生工作越滿意，反之，越不滿意。對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床帶教質(zhì)量評(píng)分，采用自制的教學(xué)質(zhì)量評(píng)分表，分為帶教老師態(tài)度、帶教老師教學(xué)管理、帶教老師知識(shí)水平及技能水平，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明帶教老師教學(xué)質(zhì)量越好，反之越差。對(duì)比患者對(duì)實(shí)習(xí)生滿意度評(píng)價(jià)，采用自制滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1兩組考核成績(jī)比較

觀察組每項(xiàng)考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組實(shí)習(xí)工作滿意度評(píng)分比較

觀察組工作能力、工作態(tài)度、進(jìn)取精神評(píng)分均高于對(duì)照組，差錯(cuò)事故評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

2.3 兩組帶教質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組對(duì)帶教質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度為95.56%，顯著高于對(duì)照組的護(hù)理滿意度77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

篇12

一、資料與方法

1．一般臨床資料選取2014年2月～2017年4月我院腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)的40位年輕醫(yī)生，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20位；對(duì)照組中女性8位，男性12位；年齡為22～25歲，平均年齡（23．4±1．1）歲；實(shí)驗(yàn)組中女性6位，男性14位；年齡為23～25歲，平均年齡（24．4±0．8）歲；兩組實(shí)習(xí)生的一般資料對(duì)比差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。2．方法對(duì)照組實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)帶教方法；實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生采用多媒體技術(shù)教學(xué)、PBL法教學(xué)以及臨床路徑教學(xué)法等多種教學(xué)法聯(lián)合教學(xué)。對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后綜合成績(jī)。3．評(píng)定指標(biāo)在兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，其中包括理論知識(shí)、技能操作以及病例分析三項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；60～79分為合格，60分以下為差。良好率＝（優(yōu)＋良）／總例數(shù)×100％。4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS19．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n，％）加以描述，行X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）加以描述，行t檢驗(yàn)，若P＜0．05時(shí)則對(duì)比數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)綜合成績(jī)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的綜合考試成績(jī)良好率明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組20例實(shí)習(xí)生綜合成績(jī)：優(yōu)5例，良10例，及格4例，差1例；對(duì)照組20例實(shí)習(xí)生綜合成績(jī)：優(yōu)1例，良7例，及格9例，差3例。對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2．討論雖然我國(guó)醫(yī)療水平不斷提升，但是腫瘤死亡率依舊極高，嚴(yán)重危害著人類的健康。根據(jù)相關(guān)死亡原因研究調(diào)查可知，腫瘤位居死亡發(fā)生原因排行的第二位。多媒體教學(xué)法是指帶教老師在帶教過(guò)程中應(yīng)用多媒體課件，將所涉及的重點(diǎn)和難點(diǎn)顯示出來(lái)，同時(shí)將與抽象理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為形象化的圖形進(jìn)行講解，同時(shí)與臨床實(shí)際案例相結(jié)合，可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣顯著提高，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生所學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行主動(dòng)思考和探求，使學(xué)習(xí)效果顯著提升。PBL法教學(xué)是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，帶教老師在課堂教學(xué)之前根據(jù)所要學(xué)習(xí)知識(shí)內(nèi)容選擇一個(gè)典型的臨床案例，并根據(jù)病例中針對(duì)性地設(shè)計(jì)3～5個(gè)大問(wèn)題，并在其中設(shè)計(jì)2～3個(gè)小問(wèn)題，所設(shè)置問(wèn)題要由淺入深地加以論述和探討，將所設(shè)計(jì)的問(wèn)題選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行小組探討，帶教老師在旁要適當(dāng)進(jìn)行引導(dǎo)，并對(duì)學(xué)生所給出的答案進(jìn)行歸納總結(jié)，并將所涉及的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。臨床路徑教學(xué)法是依據(jù)臨床路徑對(duì)帶教方式進(jìn)行設(shè)置，帶教老師將臨床路徑發(fā)放給學(xué)生后對(duì)各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)，在帶教過(guò)程中帶教老師也要對(duì)實(shí)習(xí)生所提出的問(wèn)題，給予詳細(xì)的解答和指導(dǎo)，并在帶教老師的帶領(lǐng)下，使實(shí)習(xí)生對(duì)臨床資料和病理進(jìn)行探討研究，同時(shí)對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)歸納。傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式重視對(duì)知識(shí)的傳授，忽略了學(xué)生的能力和素質(zhì)培養(yǎng)，實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中大多是被動(dòng)學(xué)習(xí)，積極性和自主學(xué)習(xí)能力較弱。而多媒體教學(xué)模式的應(yīng)用使實(shí)習(xí)生更加直觀地了解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的熱情和求知欲。PBL教學(xué)法則可以使復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)通過(guò)問(wèn)題設(shè)置的方式，加深實(shí)習(xí)生的記憶力，使學(xué)生可以主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力以及獨(dú)立工作能力。臨床路徑教學(xué)法則是通過(guò)規(guī)范性的帶教流程，使帶教內(nèi)容的系統(tǒng)性和完整性大幅度提高，使學(xué)生在操作學(xué)習(xí)的效率顯著提升，有利于實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)和未來(lái)臨床工作中可以端正自身態(tài)度，從而自身綜合能力和職業(yè)素質(zhì)大幅度提升。綜上所述，采用多種教學(xué)方法聯(lián)合教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組綜合成績(jī)良好率為75％明顯高于對(duì)照組40％，對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。根據(jù)研究結(jié)果表明，多種教學(xué)方法可使實(shí)習(xí)生的綜合成績(jī)大幅度提升，提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和自主性，使教學(xué)質(zhì)量大幅度提高，因此，多種教學(xué)方法聯(lián)合帶教可作為臨床帶教的有效教學(xué)方法，值得應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］王玉敏，王洪武，綦會(huì)霞等．CBL聯(lián)合PBL模式在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（6）：141－142．

［2］覃秀玉，唐忠敏，巫曉帆等．臨床教學(xué)路徑教學(xué)法對(duì)腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)生的應(yīng)用研究［J］．實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（3）：183－184．

篇13

一、資料和方法

（一）臨床資料選取我院在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的2015級(jí)實(shí)習(xí)生共60名，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30名實(shí)習(xí)生，隨機(jī)選取。實(shí)驗(yàn)組采取PBL教學(xué)法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法。所選實(shí)習(xí)生均采用相同教學(xué)大綱進(jìn)行授課，并保持每節(jié)授課內(nèi)容一致，由兩名帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的講師進(jìn)行授課。實(shí)習(xí)生班級(jí)、年級(jí)、入科考試成績(jī)等一般資料均保持一致，不存在明顯統(tǒng)計(jì)差異情況，見(jiàn)表1。

（二）教學(xué)方法1.對(duì)照組實(shí)習(xí)生對(duì)照組實(shí)習(xí)生采取傳統(tǒng)授課模式進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容講授，按照神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)大綱要求進(jìn)行相應(yīng)理論知識(shí)教學(xué)。代課教師首先將大綱要求的理論知識(shí)進(jìn)行講解后，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生在模擬病房及模擬病人處進(jìn)行相應(yīng)的詢問(wèn)病史、檢查身體等神經(jīng)內(nèi)科基本查房操作，演示完畢后再將對(duì)照組實(shí)習(xí)生帶回教室。選取幾名學(xué)生對(duì)當(dāng)堂授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，讓實(shí)習(xí)生根據(jù)患者病史以及身體檢查結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)患者是否需要新的檢查來(lái)進(jìn)行確診。根據(jù)學(xué)生提出的檢查方法，代課教師將相應(yīng)的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行公布，并讓實(shí)習(xí)生提出相關(guān)疾病的診斷、診斷依據(jù)以及治療措施。總結(jié)完畢后，由代課教師將本次授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸納，并布置相關(guān)課后作業(yè)讓實(shí)習(xí)生完成以對(duì)此次授課內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)[3]。2.實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生第一，講師通過(guò)選取本院真實(shí)案例，選擇較為貼合本次授課內(nèi)容，具有代表性的病例，在授課前七天左右將患者的一般情況以及患者病情資料告知實(shí)習(xí)生，使其對(duì)于患者病情以及資料有充分了解，方便在授課中開展文體探究。第二，授課問(wèn)題的設(shè)計(jì)：授課老師根據(jù)實(shí)習(xí)生目前掌握的臨床知識(shí)以及此次授課內(nèi)容中的患者所患疾病的特征提出針對(duì)性的問(wèn)題，并告知實(shí)習(xí)生查詢相關(guān)資料文獻(xiàn)的途徑。譬如腦梗死患者中可提出：此類疾病存在的主要誘因有哪些？該疾病發(fā)生的病例基礎(chǔ)主要包括哪些？該類疾病的臨床典型表現(xiàn)有哪些？該疾病主要病變?cè)诨颊邫C(jī)體哪些部位？如何合理解釋此類疾病病變部位所產(chǎn)生的癥狀？與臨床腦出血疾病相比有哪些區(qū)別？此類疾病采取哪些藥物以及治療原則有哪些等問(wèn)題。同時(shí)在授課前要求實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集方式以及查體的相關(guān)操作，并在授課過(guò)程中隨機(jī)選取幾名實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作[4]。第三，設(shè)立學(xué)習(xí)小組并按時(shí)完成任務(wù)：授課老師在授課前七天將相關(guān)問(wèn)題布置給實(shí)習(xí)生，讓其在七天時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)問(wèn)題，并自行組建討論組，將所設(shè)立的問(wèn)題進(jìn)行小組內(nèi)討論，由小組成員選出一名小組長(zhǎng)來(lái)監(jiān)督成員各項(xiàng)臨床技能操作的熟練程度。實(shí)習(xí)生根據(jù)授課老師所提出的問(wèn)題，利用課本、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道來(lái)收集信息并將收集到的信息進(jìn)行整合總結(jié)，要求其在授課前將所提出的病例作出初步診斷并可以清晰回答診斷原因。第四，落實(shí)病床上教學(xué)：授課老師在講解完大綱要求的理論知識(shí)后，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行模擬病房與模擬病人的實(shí)際操作練習(xí)。在實(shí)際操作教學(xué)前由各個(gè)小組長(zhǎng)將小組成員名單報(bào)告給授課教師，并在實(shí)際操作授課中按照小組為一個(gè)單位進(jìn)行技能操作示范，以實(shí)習(xí)生為實(shí)際操作的主要操作對(duì)象。授課教師觀察各個(gè)小組實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作情況，并對(duì)操作過(guò)程中出現(xiàn)的各類問(wèn)題及時(shí)糾正。對(duì)于操作較為熟練且符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的小組提出表?yè)P(yáng)，并要求此小組幫助其他小組不斷完善正確的臨床操作。第五，課堂總結(jié)病例并討論：在實(shí)際操作完畢后，授課教師讓實(shí)習(xí)生首先對(duì)于此次授課內(nèi)容以及實(shí)際操作等知識(shí)進(jìn)行討論與總結(jié)，聽(tīng)取各個(gè)小組長(zhǎng)的授課內(nèi)容總結(jié)匯報(bào)。由各個(gè)小組長(zhǎng)進(jìn)行主持任務(wù)，每個(gè)小組均發(fā)表自己對(duì)于此次授課內(nèi)容的學(xué)習(xí)心得，通過(guò)小組成員的分享來(lái)共同探討此次授課的內(nèi)容。授課教師根據(jù)小組成員總結(jié)的情況及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充與鼓勵(lì)，適當(dāng)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行引導(dǎo)，幫助其擴(kuò)展學(xué)習(xí)思維，并不斷對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，鍛煉實(shí)習(xí)生在病例分析中舉一反三的學(xué)習(xí)能力。第六，最后教師進(jìn)行授課內(nèi)容總結(jié)：授課老師根據(jù)各個(gè)小組的總結(jié)匯報(bào)情況系統(tǒng)性的歸納此次授課內(nèi)容主要討論的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)各個(gè)小組成員總結(jié)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將本次授課內(nèi)容所提出的問(wèn)題與解剖學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行相應(yīng)聯(lián)系，讓實(shí)習(xí)生對(duì)授課內(nèi)容更加清晰[5]。

（三）判定指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后的考核成績(jī)進(jìn)行比較。考核成績(jī)的評(píng)比主要包括：實(shí)習(xí)生對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科授課的理論知識(shí)掌握情況與實(shí)際技能操作的評(píng)分。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行匿名教學(xué)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，按照不滿意、滿意、較滿意、非常滿意進(jìn)行判定。

（四）研究方法數(shù)據(jù)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取正太分布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，實(shí)驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均采取均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行標(biāo)識(shí)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)數(shù)據(jù)對(duì)比通過(guò)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)完畢考核成績(jī)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，理論知識(shí)考核成績(jī)相似不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組的技能操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

（二）實(shí)習(xí)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果通過(guò)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生采取不記名問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生自己搜集相關(guān)資料的能力以及對(duì)于目前采取的教學(xué)模式的滿意程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組其他問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容也都不同程度上高于對(duì)照組的滿意程度，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

三、討論

通過(guò)對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生采取PBL模式進(jìn)行授課后，多數(shù)實(shí)習(xí)生認(rèn)為相比于傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)模式而言，此類新型教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中具有顯著的優(yōu)越性。傳統(tǒng)授課中主要以授課老師為核心，教學(xué)任務(wù)授課完成后即為課程結(jié)束。但采取PBL教學(xué)模式，以學(xué)生為教學(xué)主體，在課前對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的布置后，由其自主完成，老師在教學(xué)過(guò)程中起到輔助與及時(shí)糾正錯(cuò)誤的角色，能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與實(shí)際操作密切結(jié)合，較為全面地分析處理問(wèn)題，通過(guò)實(shí)習(xí)生對(duì)問(wèn)題的學(xué)習(xí)與討論，從而引發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生采取PBL教學(xué)模式進(jìn)行授課，提高其自主搜集資料及分析能力，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生舉一反三的學(xué)習(xí)能力，使其具備較高的創(chuàng)造能力與較強(qiáng)的分析能力，具有較高的臨床教學(xué)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張效云，董明綱，劉潔.淺談PBL教學(xué)模式[J].張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，19（3）：80-82.

[2]倪桂蓮，王欣鵑.PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（1）：72-74.